foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

32

непосредственно с самим человеком, а не с другим (в случае опосредованной травматизации). Это исследование также обнаружило расовые различия в развитии ПТСР, которые выражались в том, что население, не принадлежащее к белой расе, в два раза более подвержено развитию ПТСР, чем белое население, но эти данные требуют более детального изучения соответствующих механизмов.

ОЦЕНКА ПТСР

Итак, ПТСР имеет высокую распространенность. Все чаще и чаще специалисты отмечают, что в их клинической практике значительная часть пациентов переживала травмирующие события, по поводу которых они и обращаются за помощью. Кроме того, картина болезни большого количества пациентов осложнена ПТСР. Следовательно, клиницисты весьма заинтересованы в правильном диагностировании и оценке ПТСР. Очевидно, что оценка ПТСР проводится для различных целей, и специальной целью такого оценивания может быть определение необходимого терапевтического подхода. Целью врачей часто становится диагностическая работа, в том числе дифференциальная диагностика и планирование лечения. Они также могут привлекаться к судебно-медицинской экспертизе, при которой точность диагноза особенно важна. Исследователей может интересовать частота случаемости событий, факторы риска и осложнения, связанные с ПТСР (как в эпидемиологических исследованиях). Кроме того, исследователи могут предъявлять высокие требования к точности диагностики при изучении биологических и психологических параметров расстройства, как при исследовании отдельных случаев. Каждая клиническая и исследовательская ситуация требует различных решений, зависящих от цели профессиональной оценки. По этой причине мы представляем общий обзор методов, по которому клиницисты могут оценить качество доступного им инструментария.

Психометрическая теория и принципы

Качество психологической оценки проверяется двумя характеристиками: надежностью и валидностью. Надежность — это постоянство воспроизведения тестовых баллов. Валидность — ясность или точность выводов, интерпретаций или решений, сделанных на основе оценок тестов или методик. Разработчики тестов время от времени проверяют их постоянство (тест-ре-тестовая надежность), согласованность оценок, полученных разными экспертами, или согласованность множества пунктов, составляющих данный тест (внутренняя согласованность). Надежность проверяется повторными измере-

66

ниями и определяется простым коэффициентом корреляции, значение которого может варьироваться от 0 до 1. Надежность дихотомических измерений, таких, как диагностические интервью (определяющие наличие или отсутствие заболевания), часто проверяется каппакоэффициентом (Cohen, 1960), который также должен быть в пределах от 0 до 1 и интерпретируется как процент соглашения.

Измерения валидности включают содержательную валидность, которая представляет объем, в котором тест выявляет полноту симптомов состояния. Чем лучше определен объем целевых симптомов, тем лучше содержательная валидность. Если исследование заболевания прогнозирует нечто интересное или важное, например, реакции на интервенции, то говорится, что оно имеет хорошую критериальную валидность. Наконец, если измерение коррелирует с другими измерениями того же заболевания, то отмечается, что у него хорошая конструктная валидность.

Диагностические методики в области психического здоровья часто оцениваются на основе их диагностической значимости, типа критериальной валидности, относящейся к возможности теста прогнозировать диагностический статус (Kraemer, 1992). Существует три шага в определении диагностической значимости данной методики. Во-первых, выбирается «золотой стандарт». В психологических исследованиях это обычно диагноз, основанный на клиническом интервью, но он также может быть получен на основании нескольких источников информации. Во-вторых, и золотые стандарты, и вновь разработанные тесты применяются к экспериментальной группе участников. Затем разброс полученных баллов проверяется для определения его диагностической значимости, нормы, или, другими словами, его способность прогнозировать диагноз, определенный золотым стандартом. Оптимальные оценки нормы для теста — это те, которые могут прогнозировать набольшее количество случаев с диагнозом или без диагноза для первоначальной выборки.

Все методики измерения психических расстройств несовершенны (Gerardi et al, 1989). Существует два основных измерения ошибки, содержащейся в тесте, одно — ошибочно позитивное, а другое

— ошибочно негативное. Ошибочно позитивное измерение возникает в случае, когда оценки пациента выше нормы, но в действительности он не является больным. Ошибочно негативное измерение возникает в случае, когда пациент набирает оценки ниже заданной нормы, а в действительности он болен. Диагностическая значимость часто описывается в терминах сензитивности и специфичности теста. Именно эти измерения принимают во внимание ошибки, сделанные в прогнозе. Сензитивность — это измерение истинности позитивных оценок, или вероятность того, что люди, имеющие данное расстройство, получат оценки выше, чем заданные оценки нормы. Специфичность — это истинные

2 - 7065

34

негативные оценки теста, или вероятность того, что люди, не имеющие данного расстройства, получат баллы ниже заданной критической оценки. Сензи-тивность является низкой, если тест дает слишком много ошибочно негативных измерений, в то время как специфичность является низкой, если тест дает слишком много ошибочно позитивных измерений.

Выбор тестов из диагностического инструментария должен включать проверку клиницистом соответствия получаемых данных их психометрическим свойствам с помощью этого инструментария. Проверка показателей ошибочно позитивных и ошибочно негативных измерений, сензитивности и специфичности, также покажет клиницисту, как работает тест. Выводы клинического оценивания будут более точными, если будут учитываться эти ограничения.

Структурированные диагностические интервью

В клинических исследованиях существует стандартная практика применения структурированного диагностического интервью для того, чтобы убедиться, что детально учтены все симптомы ПТСР. Диагностические интервью сочетают преимущества точных рекомендаций по выяснению того или иного диагноза и метода интервью, обладающего конкретными психометрическими свойствами (т. е. надежностью и валидностью). Использование структурированного диагностического интервью менее распространено, исключение составляет судебно-медицинская экспертиза, при которой применение данного метода очень рекомендуется (Кеапе, 1995). Однако применение диагностических интервью в клинической практике может повысить точность диагноза и улучшить планирование лечения (Lits, Weathers, 1994). Использование диагностических интервью, покрывающих широкий спектр наиболее часто встречающихся диагнозов, помогает клиницисту, обеспечивая не только оценку целевого диагноза, но и наличия сопутствующих заболеваний (Кеапе, Wolfe, 1990; Weiss, Marmar,1997). Далее представлены некоторые из доступных диагностических интервью и их психометрические характеристики.

Структурированное клиническое интервью для DSM

Структурированное клиническое интервью для DSM (Structured Clinical Interview for DSM, SCID)

— наиболее часто используемое интервью для определения I и II Осей психических расстройств. Оно состоит из отдельных модулей для наиболее распространенных диагностических категорий. Хотя проведение полного SCID — процесс трудоемкий, он может обеспечить получение информации по широкому кругу клинических состояний. В большинстве случаев клинической практики SCID применяется для оценки

35

только тех состояний, которые наиболее часто встречаются. Это экономично в смысле времени и, кроме того, обеспечивает проверку ключевых параметров состояния. При клинической работе с травмами рекомендуется применение модулей тревожного расстройства, аффективного расстройства, модуль злоупотребления химическими веществами, а также психотических расстройств. Это обеспечивает всестороннюю проверку сопутствующих ПТСР состояний, а также систематическую проверку наличия признаков шизофрении, которые требуют лечения другого рода.

Модуль ПТСР в SCID является клинически чувствительным и надежным. Кин с коллегами (Keane et al, 1998) проверил надежность параллельных форм SCID, попросив второго интервьюера слушать аудиозаписи первого интервью. Они обнаружили каппа = 0,68 и согласованность среди поставленных диагнозов текущего ПТСР, ПТСР в прошлом и отсутствия ПТСР в 78 % случаев. Аналогично в выборке пациентов, с которыми было проведено повторное интервью через неделю другим врачом, был обнаружен каппа =0,66 и диагностическая согласованность 78 %.

Ограничение SCID состоит в том, что оно предоставляет только дихотомический рейтинг симптома (его наличие или отсутствие), что ставит клинициста в ситуацию жесткого выбора. Большинство клиницистов согласны с тем, что психологические симптомы выражаются в пространственной, а не дихотомической форме, так что SCID ограничен алгоритмом подсчета наличия-отсутствия симптома. В результате этого ограничения в данной области могут возникать некоторые искажения.

Перечень вопросов для интервью по диагностике тревожных расстройств (пересмотренный)

Перечень вопросов для интервью по диагностике тревожных расстройств (Anxiety Disorders Interview Schedule — Revised, ADIS-R) разработан ДиНардо и Барлоу (DiNardo, Barlow, 1998) и

представляет собой структурированное Диагностическое интервью, направленное в первую очередь на выявление тревожных и аффективных расстройств. В ADIS-R используется процедура шкалирования Ликерта, и поэтому результаты можно анализировать множеством способов, поскольку определяется степень наличия или отсутствия симптома. Оценка психометрических свойств модулей ADIS-R-ПТСР двумя исследованиями дает смешанные результаты. В первом исследовании небольшая группа ветеранов военных действий была оценена двумя независимыми интервьюерами. Бланчард с соавт. (Blanchard et al., 1986) обнаружили отличную сензитивность (1,0) и специфичность (0,91). Результаты исследования о°Щей популяции были менее впечатляющими, показатели эффективности были менее стабильными (DiNardo et al., 1993).

2*

36

ПТСР-интервью

ПТСР-интервыо Ватсона с соавт. (Watson et al., 1991) предоставляет возможность получить и дихотомические, и континуальные оценки. Авторы сообщают о высокой тест-ретестовой надежности (0,95) и внутренней согласованности (а=0,92), а также о высокой сензитивности (0,89), специфичности (0,94) и каппа (0,82) по сравнению с Программой диагностического интервью

(Robins et al, 1981).

ПТСР-интервью имеет высокие психометрические характеристики, но отличается по формату проведения от большинства других структурированных диагностических клинических интервью. При его проведении пациенты читают шкалу вместе с интервьюером и пациентов просят дать клиницисту ответы по шкале Ликерта по каждому из симптомов. Этот формат имеет много общего с опросниками для самозаполнения, но отличается от других диагностических шкал тем, что не позволяет клиницисту самому производить оценку, опираясь на свои опыт и знания.

Структурированное интервью для ПТСР

Структурированное интервью для ПТСР (Structured Interview for PTSD, SI-PTSD) было разработано Дэвидсоном, Смитом и Кудлером (Davidson, Smith, Kudler, 1989). Как и ПТСРинтервью, SI-PTSD позволяет получить и дихотомичные, и континуальные измерения симптомов ПТСР. Это интервью является полезным инструментом для диагностирования ПТСР и определения тяжести симптомов. Симптомы ранжируются врачом по шкале Ликерта из пяти пунктов, и клиницист отмечает тяжесть каждого симптома. Интервью включает начальные пробные вопросы и дополнительные последующие вопросы для обеспечения более глубокого понимания симптомов пациента. В исследовании ветеранов военных действий авторы обнаружили сензитив-ность 0,96 и специфичность 0,8, что считается качественными показателями.

Клиническая шкала для диагностики ПТСР

Клиническая шкала для диагностики ПТСР (Clinician-Administered PTSD Scale, PTSD),

разработанная Национальным Центром ПТСР в Бостоне, CAPS была создана для использования подготовленными, опытными клиницистами (Blake et al., 1990). CAPS состоит из 30 пунктов и оценивает все 17 симптомов ПТСР, а также набор дополнительных характеристик, часто наблюдаемых при этом расстройстве. В CAPS также содержится оценка социальной и профессиональной жизнедеятельности и оценка валидности ответов пациента. Как ПТСРинтервью и SI-PTSD, CAPS предоставляет возможность получить

37

и дихотомичные, и континуальные результаты. Уникальной особенностью CAPS является то, что она содержит отдельные оценки частоты и интенсивности каждого симптома и обладает уже сформулированными вариантами вопросов о поведении человека и шкалами оценки. Интервьюерам рекомендуют задавать собственные вопросы и использовать собственные клинические заключения для установления более точной оценки.

Если интервью проводится полностью (т. е. включает все вопросы, касающиеся дополнительных особенностей, нарушения различных сфер жизнедеятельности, оценки валидности), то для заполнения CAPS нужно примерно 1 час. Если оцениваются только диагностические симптомы, времени нужно вдвое меньше.

Психометрические данные, предоставляемые CAPS, демонстрируют необычайно высокие возможности идентификации случаев с диагнозом ПТСР и без него. Вэзерсом с соавт. (Weathers et al., 1992) было обнаружено, что обследование тремя клиницистами 60 мужчин-ветеранов показало тест-ретестовую корреляцию 0,90-0,98. Содержательная валидность также была очень высока; а = 0,94 по трем основным кластерам симптомов. Корреляции с остальными установленными измерениями ПТСР показывали очевидность конструктной валидности CAPS. Корреляция CAPS с Мисси-сипской шкалой была 0,91, со шкалой ПТСР Кина MMPI-2 = 0,77, и 0,89 со шкалой симптомов SCID-ПТСР. Корреляции с измерениями антисоциального личностного расстройства были низкими, как и предполагалось в исследовании, план которого учитывал разные параметры и методы лечения.

При использовании CAPS для повторного измерения было обнаружено 84% сензитивности, 95% специфичности, 89% эффективности и каппа =0,78 по сравнению с SCID. При применении CAPS в качестве диагностического метода был обнаружен каппа=0,72 по сравнению с диагнозом по SCID. Эти данные доказывают, что CAPS является качественным измерительным методом для ПТСР с отличными психометрическими характеристиками. Совпадение значений параметров CAPS у переживших автокатастрофы мужчин и женщин (Blanchard et al., 1999) и у пациентов обоих полов с серьезными психическими заболеваниями показали возможность применения CAPS для различных популяций, рас и полов. Недавние публикации подробно объяснили девять различных алгоритмов подсчета данных, полученных с помощью CAPS, их влияние на коэффициенты точности, надежности и валидности (Weathers et al., 1999).

Интервью по диагностике ПТСР

Разработанное Фоа с соавт. (Foa et al, 1993) PSS-I (PTSD Symptom Scale Interview) обладает многими достоинствами, которые позволяют успешно Применять его в клинической и исследовательской практике. PSS-I состоит

из 17 вопросов, направленных на диагностику симптомов ПТСР по DSM, и использует шкалу Ликерта для оценки каждого из симптомов. Данные могут быть подсчитаны и как континуальное измерение симптомов ПТСР, и как дихотомическое. Для проведения интервью требуется примерно 20 минут. Проведя интервью по этому методу с 118 женщинами, пережившими сексуальное насилие, Фоа с коллегами (Foa et al., 1993) обнаружили высокую надежность параллельных форм, диагностическую сензитивность — 0,88 и специфичность — 0,96. Тестретестовая надежность, проверенная через месяц, также была высокой.

Преимуществами PSS-I являются его относительная краткость, многообещающие психометрические свойства и использование шкалы Ликерта, которое обеспечивает и непрерывную, и дихотомическую процедуру подсчета. Кроме того, оно разработано и валидизировано на людях, переживших сексуальное насилие, что представляет большой клинический интерес и значимость.

Самоотчеты или тестовые методики

Несколько методик самоотчета были разработаны в качестве экономичного по времени и эффективного метода для получения информации по симптоматике ПТСР. Эти методики получили широкое применение и признание благодаря простоте использования и подсчета, они хорошо дополняют структурированные диагностические инструменты. Они также незаменимы при скрининге симптомов ПТСР и наиболее часто используются при повторной диагностике ПТСР, но специальные оценки допустимых значений нормы могут быть использованы и для постановки диагноза ПТСР.

Шкала оценки влияния травматического события (переработанная, IE5-R)

IES (Impact of Event Scale) была первоначально разработана Горовицем с соавт. (Horowits et al., 1979), а затем переработана Вэйссом и Мармаром (Weiss, Marmar, 1997), которые добавили субшкалу гипервозбуждения в соответствии с критерием D для ПТСР. Первоначальный вариант опросника, содержавший только субшкалы вторжения и избегания/оцепенения, нуждался в обновлении для более полного соответствия диагностической картине. Ввиду того, что авторы приводят некоторые предварительные данные, необходимо получить больше информации о надежности и валидности обновленной версии. Как наиболее часто используемая для измерений ПТСР первоначальная IES обладала хорошими психометрическими свойствами. Подобные исследования психометрических свойств обновленной шкалы должны обеспечить ее дальнейшее применение в клинической и исследовательской практике.

Миссиейпская шкала ПТСР для участников боевых действий

]у[иссисипская шкала для участников боевых действий (Mississippi Scale for Combat-Related PTSD) (Keane et al., 1988) состоит из 35 пунктов и разработана для измерения ПТСР. Эти пункты были выбраны из 200 пунктов первоначального набора, разработанного экспертами в соответствии с критериями расстройства по DSM-III. Миссисипская шкала имеет отличные психометрические характеристики: а = 0,94, тест-ретестовая надежность 0,97 после недельного интервала. Применение порогового значения в 107 баллов показало, что Миссисипская шкала обладает высокой сензитивностью (0,93) и специфичностью (0,89).

Эти результаты были воспроизведены в независимой лаборатории Мак-фоллом с соавт. (McFall et al., 1990a), которые обнаружили, что Миссисипская шкала имеет высокую корреляцию с модулем SCID-ПТСР. Эти данные свидетельствуют о том, что Миссисипская шкала, широко используемая в клинической и исследовательской практике, является ценным инструментом самоотчета.

Шкала ПТСР Кина MMPI-2

Первоначально выведенная из Миннесотского многофакторного личностного опросника (MMPI) Форма R, Шкала Кина (Keane PTSD Scale of the MMPI-2) для ПТСР (РК) сейчас содержит 46

пунктов, эмпирически выведенных из MMPI-2 (Keane et al., 1984; Lyons, Keane, 1990). В

первоначальном комментарии к шкале оговаривалось, что РК правильно диагностировала 82% из 200 испытуемых, принимавших участие в исследовании. Последующие исследования подтвердили эти данные на участниках боевых действий (Watson et al., 1986). В показателях надежности Грэхэм (Graham, 1990) обнаружил, что РК имеет высокую внутреннюю согласованность (0,85-0,87) и тестретестовую надежность (0,86-0,89). Хотя только несколько исследований было проведено не на участниках боевых действий, полученные данные многообещающи (Koretzky, Peck, 1990). В этой области необходимы дополнительные исследования, особенно в юридической психологии, в которой MMPI-2 часто используется благодаря высоким показателям валидности.

Пенсильванский опросник посттравматического стресса

Пенсильванский опросник (Penn Inventory for Posttraumatic Stress) был Разработан Хэммербергом (Hammerberg, 1992) и содержит 26 пунктов. ^го психометрические характеристики проверялись на людях, переживших Множественные травмы, и его специфичность сравнима со специфичностью

40

Миссисиппской шкалы, а сензитивность немного ниже. Он в первую очередь применялся на выборках пациентов-мужчин, жертв несчастных случаев, ветеранов и психиатрических пациентов.

Шкала посттравматической диагностики

Опросник (Posttraumatic Diagnostic Scale, PTDS), разработанный Фоа с соавт. (Foa et al., 1997),

основан на определении симптомов ПТСР по DSM-IV и содержит 17 вопросов. PTDS предваряют 12 вопросов, направленных на прояснение типа травматических событий, пережитых индивидом. Затем пациентов спрашивают, какое из пережитых событий за последний месяц их больше беспокоило. Далее пациенты дают оценки своим реакциям на событие в то время, когда оно произошло, чтобы определить, соответствует ли событие критерию А1 или А2.

Затем пациенты отмечают по 4-значной шкале частоту проявления каждого из 17 симптомов ПТСР за последние 30 дней. В последнем разделе шкалы пациента просят самому оценить ухудшения в девяти областях жизнедеятельности. Эта шкала была валидизирована на нескольких выборках, включавших ветеранов войн, жертв несчастных случаев, переживших нападения и травмы другого рода.

Психометрический анализ показал высочайший уровень показателей. Показатель внутренней согласованности а = 0,92 в целом; тест-ретестовая надежность с двухили трехнедельным интервалом была также высокой (каппа=0,74). Для тяжести симптомов тест-ретестовая корреляция была 0,83. По сравнению с диагностикой ПТСР по SCID — согласованность каппа = 0,65 была равна 82%; сензитивность теста была равна 0,89, а специфичность — 0,75. Очевидно, что эта шкала самоотчета показала хорошие результаты, сравнимые с оценками, полученными с помощью SCID. Этот полезный метод самоотчета служит для скрининга и диагностики симптомов ПТСР.

Опросник симптомов ПТСР

PCL (PTSD Checklist) был также разработан исследователями Национального центра ПТСР в Бостоне; он существует в двух версиях: одна для гражданских лиц, другая для военных. Шкала содержит 17 пунктов, содержащих диагностические критерии по DSM, оцениваемые по 5- балльной шкале Ликерта. Вэзерс с соавт. (Weathers et al., 1993) проверяли психометрические характеристики этой шкалы и обнаружили высокую внутреннюю согласованность (а=0,97), отличную тест-ретестовую надежность, проверенную через 2-3 дня (0,96), и высокую корреляцию с другими измерениями ПТСР: 0,93 с Миссисиппской шкалой, 0,77 со шкалой РК и 0,90 с IES-R. Бланчард с соавт.

41

(Blanchard et al., 1996) использовали PCL для исследования людей, переживших автокатастрофы, и обнаружили корреляцию с CAPS 0,93, ее общая диагностическая эффективность по сравнению с CAPS была 0,90. Характеристики PCL при применении к другим популяциям на данный момент не опубликованы.

floc-анджелесский опросник симптомов

LASC (Los Angeles Symptom Checklist) состоит из 43 пунктов, оцениваемых по шкале Ликерта. Этот опросник широко применялся в исследованиях различных популяций (мужчины и женщины, взрослые и подростки, пережившие различные виды травм). Кинг с соавт. (King et al., 1995) проверяли психометрические характеристики LASC и обнаружили, что он обладает высокой внутренней согласованностью (а = {0,88; 0,95}); тест-ретестовая надежность через двухнедельный интервал составляет 0,90-0,94. К ее достоинствам относится многообразие способов подсчета (континуальный или дихотомичный) и включение ряда сопутствующих характеристик, признаков дистресса и функциональных проблем. Используя только индекс ПТСР из 17 пунктов, Кинг с коллегами (King et al., 1995) обнаружили сензитивность 0,74, специфичность 0,77 и общую корреляцию по сравнению со SCID 76%.

Использование этих опросников во многих областях клинической и исследовательской практики хорошо согласуется с существующими данными. Очевидно, что они могут успешно применяться для измерения симптомов ПТСР в тех случаях, когда применение структурированного диагностического интервью неосуществимо или непрактично. Многие измерения взаимозаменяемы, так как полученные данные стабильны за исключением некоторых вариаций в используемых методах и подходах. Выбирая конкретный инструмент, врачу рекомендуется проверять имеющиеся данные для этого инструмента по данной выборке. В таком случае клиницист максимизирует точность и эффективность применяемого теста.

Психофизиологические измерения

За последние 10 лет сильно возросло количество исследований биологических основ ПТСР. Данные свидетельствуют о том, что ПТСР изменяет широкий спектр физиологических функций (Yehuda, 1997) и может оказывать влияние на структурные компоненты мозга (Bremner et al., 1995). "а данный момент эти факты не были подвергнуты строгой психометрической проверке для определения масштаба, в котором эти отклонения могут влиять на наличие или отсутствие ПТСР. Первое возражение на этот вывод Исходит из области психофизиологической реактивности, которая с самого