foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

шествующие травмы не влияли на результат). Изначальный уровень дистресса воздействовал на состояние испытуемых в гораздо большей степени, чем наличие или отсутствие ПД. Однако использование ANOVA с изначальным уровнем IES в качестве ковариации показало, что уровень IES в ПД-группе оказался значимо выше (р < 0.05) по прошествии 13 месяцев. Кроме того, протяженность дебрифинга также связана с отрицательными результатами (коэффициент корреляции Пирсона г = 0.44, р = 0.001). 52% испытуемых, прошедших дебрифинг, оценили его как «определенно полезный». Данное исследование также имеет свои недостатки: в частности, испытуемые группы, прошедшей дебрифинг, были более травмированы и имели более тяжелые ожоги, чем испытуемые контрольной группы.

В другом исследовании (Chemtob et al., 1997) изучался групповой ПД, длительностью в 1 сессию плюс одна сессия для предоставления информации. Сессии проводились для переживших ураган спустя 6 и 9 месяцев. Дебрифинг и информационная сессия, которые длились в общем 5 часов, продемонстрировали значительное снижение симптомов по IES, которое не могло быть объяснено просто временной дистанцией. Это рандомизированное контролируемое исследование также имеет недостатки. Совмещение ПД и информационной сессии осложняет оценку эффективности дебрифинга. Кроме того, время проведения дебрифинга в этом исследовании не дает возможности сравнивать его с дебрифингом, проводимым не позднее, чем через месяц после травматического события.

Другие данные: клинические исследования открытого типа и описание случаев

Сравнительные исследования изучают группы индивидов, переживших травматическое событие, а затем сравнивают группы проходивших и не проходивших ПД испытуемых. При отсутствии случайного набора в группу дебрифинга и в контрольную группу результаты выглядят гораздо более слабыми: причины, заставляющие посещать дебрифинг, могут быть выражением определенной тенденции, влияющей на результаты. Дальнейшие исследования показали, что большинство индивидов, переживших травматические события, не заболевают ПТСР и, как правило, избавляются от первоначально возникших симптомов в течение нескольких месяцев

(Blanchard et al., 1996; Riggs, Rothbaum, Foa, 1995). Отсюда следует, что большинство людей,

прошедших дебрифинг, также не будут страдать ПТСР, что может привести к ложным выводам об эффективности дебрифинга, которые нельзя делать пРи отсутствии контролируемых исследований.

Макфарлэйн (McFarlane, 1988) обследовал группу из 50 человек, которые были случайно отобраны из 315 пожарников, за 8 месяцев до исследования

64

боровшихся со стихийным бедствием и имевших высокий риск развития ПТСР. Признаки ПТСР диагностировались по трем шкалам: высокая подверженность риску (коэффициент риска > 5), значительно выраженные психологические симптомы по Основной шкале здоровья (General Health Questionnaire — GHQ) (Goldberg, Hiller, 1979) (> 4), навязчивые мысли и образы (IES > 26). Данная подгруппа сравнивалась с группой из 96 пожарников, с которыми не проводилось интервью, но они обследовались с помощью шкал подверженности риску IES и GHQ. через 4 месяца после бедствия. Таким образом, данная подгруппа была случайно отобрана по различным комбинациям подверженности навязчивым образам и симптомам. Это исследование не может быть описано как рандомизированное клиническое исследование (РКИ).

Макфарлэйн пришел к выводу, что те испытуемые, кто прошел ПД сразу после инцидента, реже испытывали симптомы острого посттравматического стресса, чем те, кто не проходил дебрифинг. Однако эффективность дебрифинга была подвергнута сомнению в связи с тем, что индивиды, имеющие отсроченные посттравматические реакции, чаще посещали дебрифинг, чем те, у кого не наблюдалось симптоматики за весь период, прошедший после травмы. Макфарлэйн комментирует это как наличие эффекта дебрифинга на ранних стадиях переживания травмы и его снижение на поздних этапах.

Вдругом исследовании (Deahl et al, 1994) рассматривалась эффективность группового дебрифинга у солдат, которые копали могилы во время войны в Персидском заливе. В исследовании приняли участие 74 солдата. По определенным причинам только 55 солдат прошли ПД по Дирегрову, остальные составили контрольную группу. Методики, обычно используемые в таких исследованиях, в данной работе не применялись. Двадцать человек (50%) посчитали ПД полезным, однако данные по IES и GHQ.-28 показали отсутствие значимых различий между ПДгруппой и контрольной спустя 9 месяцев. Хитон и Хале (Hiton, Halse, 1989) подобным образом изучали эффективность ПД у 58 непрофессиональных пожарных, извлекавших мертвые тела во время пожара в большом отеле в Норвегии. Исследователи не обнаружили разницы в психологических симптомах через 2 недели между пожарниками, прошедшими процедуру дебрифинга, и теми, кто просто общался с коллегами по поводу травматического события.

Вдругом исследовании (Stallard, Law, 1993) рассматривался групповой дебрифинг, который имел место через 6 месяцев после травмы. Участниками ПД были 7 подростков и 1 взрослый, которые пережили аварию микроавтобуса. По сравнению с подростками, принявшими участие в другом исследовании, через три месяца ПД-группа показала значимое снижение симптомов по субшкале вторжения IES, а также по симптоматике тревожности и депрессии по Шкале депрессии Бирлесона (Birleson, 1981)

и по Шкале манифестации тревоги у детей (Reynolds, Richmond, 1978). Однако показатели по шкале избегания IES в этой группе слегка возросли. Описанное иследование не было РКИ, а также не удовлетворяло требованию о проведении дебрифинга не позднее, чем через месяц после события. Джекинс (Jenkins, 1996) в своем исследовании показал снижение депрессии и тревоги через месяц у 15 работников службы спасения после крупного инцидента с применением оружия по сравнению с 15 работниками той же службы, не проходившими дебрифинг. В другом исследовании (Kenardy et al., 1996) наблюдалась группа из 195 человек, принимавших участие в ликвидации последствий землетрясения в Австралии. 62 человека проходили дебрифинг, оставшиеся 133 — нет. Испытуемые заполняли GHQ-12 и IES четыре раза в течение последующих двух лет. Значимых улучшений состояния испытуемых обеих групп обнаружено не было.

Исследования, рассматриваемые в конце нашего обзора, не содержат контрольных групп, и, следовательно, считаются методологически слабыми. В одном из них (Sloan, 1988) описаны результаты ПД, который проходили 30 человек, переживших аварию самолета, не приведшую к смерти пассажиров. Все участники страдали симптомами, интенсивность которых быстро снижалась в течение первых 8 недель и затем продолжала снижаться медленно. Робинсон и Митчелл (Robinson, Mitchell, 1993) оценивали эффективность ПД для 172 спасателей в Австралии. Через две недели после ПД 60% участников заполнили предложенные опросники. В целом участники оценили ПД как «относительно полезный» и большинство испытуемых считало, что ПД помог им снизить симптоматику, связанную со стрессом. Очень небольшое количество испытуемых критично отнеслось к ПД, при этом некоторые участники сочли ПД «слишком политичным».

В другом исследовании (Flanery et al., 1991) описан дебрифинг работников психиатрической клиники, которые подверглись нападению со стороны пациентов. ПД проводился сразу после инцидента и продолжался при последующем контакте через 3 и 10 дней. За период 90 дней было зафиксировано 67 случаев нападения пациентов на персонал, дебрифинг осуществлялся с 62 пострадавшими. Пять пострадавших отказались принимать участие в ПД. 69% участников отметили «восстановление чувства контроля» через 10 дней и только 7 человек нуждались в дальнейшей поддержке, которая была оказана в форме групповой терапии. Эти же исследователи констатировали, что в связи с введением программы CISM насилие и нападения со стороны пациентов во время лечения снизились до 63% за 2 года, а также снизились медицинские и правовые расходы (Everly, Mitchel, 1999).

Эверли и Митчелл (Everly, Mitchell, 1999) приводят несистематический °бзор исследований. Их выводы относительно эффективности дебрифинга Носят позитивный характер, однако недостатки

исследований, на которые они

3 - 7065

66

опираются, очевидны. Среди цитируемых авторами работ с позитивными результатами — канадское исследование, показавшее эффективность программы CISM для медицинских сестер. 24% отметили улучшение показателей текучки кадров и 99% — снижение количества дней, проведенных на больничном. Дирегров (Dyregrov, 1998) описал подобные результаты в ходе программы CISM в Норвегии, высказав предположение, что эффективность ПД прежде всего связана с опытом ведущего.

Александер (Alexander, 1993) описал 35 полицейских, которые участвовали в ликвидации последствий взрыва на платформе Альфа Пайпер, занимаясь поиском и идентификацией останков человеческих тел. Большинство испытуемых не страдали посттравматическими симптомами в последующий период, из чего Александер заключил, что проведенные административные меры по предотвращению развития посттравматических стрессовых реакций оказались действенными. Полицейские проходили ежедневный дебрифинг в течение всего периода работы, который был оценен как значимый для полученных результатов. В другом исследовании (Searl, Bisson, 1992) описаны 8 солдат, получивших травмы во время войны в Персидском заливе, которые проходили ПД в течение 5 дней после травмы. Шесть человек соответствовали критериям ПТСР по DSM-3 через 5 недель. Пяти ветеранам для улучшения состояния потребовалось длительное лечение.

Другие разовые психологические интервенции

Психологические вмешательства, описанные ниже, не относятся к ПД, однако имеют много общих с ним черт. Они тоже сфокусированы на том, что случилось с индивидом во время травматического события, а также на обсуждении эмоциональных реакций, имевших место впоследствии. Таким образом, в наш обзор включены рандомизированные контролируемые исследования таких интервенций.

Бордов и Пирритт (Bordow, Pirritt, 1979) описали исследование 70 мужчин, которые были амбулаторными пациентами центра по работе с травмой в Австралии в течение, как минимум, недели в связи с автомобильной аварией. Первые 30 пациентов, рассматриваемые как контрольная группа, не получали психологической помощи и были приглашены на интервью спустя 3-4 месяца после травмы. Оставшиеся 40 пациентов прошли интервью сразу после инцидента и через 3 месяца. Одна часть этих пациентов больше не получала помощи, а другая образовала группу помощи, с которой проводил сеансы (общей длительностью от 2 до 10 часов) социальный работник. Обследование, которое осуществлялось сразу после травмы, называлось «Структурированное интервью оценки переживания травмы и госпитализации, а также эмоциональных реакций на это» (Bordow, Porritt, 1979, p. 252)'

67

Спустя 3-4 месяца исследователи обнаружили, что пациенты, посещавшие rDVnny, чувствовали себя лучше, чем те, кто прошел только первичное интервью. Последние, в свою очередь, показали лучшее самочувствие, чем те, кто не был сразу обследован. Авторы считают, что полученные результаты подтверждают пользу ранней психологической интервенции для снижения посттравматической симптоматики, а также то, что некоторые индивиды нуждаются в нескольких сеансах психологической помощи. Первичное обследование нельзя приравнять к ПД, однако они имеют много общего. При этом у данного исследования имеется ряд недостатков. Непонятно, почему только 10 человек проходили одноразовую интервенцию, почему методики обследования были сконструированы самими исследователями, осуществлявшими интервенцию, почему в исследуемой группе не было женщин, а также почему статистический анализ межгрупповых различий производился по всем трем группам без учета особенностей групп. В исследовании не приводится достаточной информации для оценки эффекта.

Другое исследование (Bunn, Clarke, 1979) проводилось на группе родственников серьезно больных или раненых пациентов, находившихся на лечении в отделении срочной помощи одного из госпиталей в Австралии. Испытуемые были случайным образом объединены в группу, получавшую помощь, и в контрольную группу. Интервенция представляла собой 30-минутную полуструктурированную консультативную сессию, участникам которой предлагалось выразить их чувства и мысли относительно ситуации. Авторы описывают интервенцию как «...поддерживающую, эмпатичную... Участникам предлагалось выразить их чувства и мысли относительно ситуации. Также им предоставлялась информация о ранении или болезни и прогнозе лечения» (р. 192). Тех, кто получал психологическую помощь, интервьюировали сразу после нее, а участников контрольной группы — через 20 минут после набора в группу. Результаты интервью показали снижение тревоги в группе, прошедшей консультирование, по сравнению с контрольной по шкалам тревожности. К сожалению, данное исследование имеет серьезные недостатки. Пяти минут, прошедших после консультирования, явно недостаточно, да и методики измерения не были идеальными. Таким образом, невозможно определить, был ли у этой интервенции длительный эффект, а также приведенных данных недостаточно, чтобы определить эффект в численном выражении.

Еще одно исследование (Stevens, Adshead, см.: Hobbs, Adshead, 1996) проводилось на пациентах, которые находились в отделении скорой помощи в связи с тяжелыми физическими травмами. Участниками были 44 мужчины * 19 женщин; 21 человек выпал из исследования на последующих этапах, течение 24 часов группа,

получающая помощь, проходила стандарти- 0ванное интервью, в котором пациенты рассказывали о своих переживаниях эмоциях. Хотя

интервью и не представляло собой ПД, оно содержало ряд

68

его компонентов, описанных выше. Участники обследовались спустя 1 неделю, 1 месяц и 3 месяца после оказания помощи. Значимых различий между пациентами, получавшими помощь, и теми, кто ее не получал, обнаружено не было по методикам: IES, Опроснику депрессивности Бека (Beck Depression Inventory — BDI) (Beck, Ward, Mendelson, Mack, Erbaugh, 1961), Опроснику самооценки состояния Спилбергера (Spielberger Self-Evaluation Questio-nary — SEQ) (Spielberger, 1983), а также по симптомам ПТСР. Исключение составили испытуемые из группы консультирования с изначально высокими значениями по SEQ и BDI, которые показали улучшение состояния по этим методикам. Две трети испытуемых высказали положительное отношение к консультированию, а одна треть не дала позитивной оценки. Члены этой группы выразили мнение, что консультирование проводилось слишком рано, в то время, когда они в нем не нуждались. Основным недостатком данного исследования является то, что индивиды, которые демонстрировали значительные эмоциональные реакции во время консультаций, не принимали участия в обследовании на более поздних этапах. Это может быть причиной того, что интервенция не продемонстрировала своей эффективности. К сожалению, для оценки эффекта данной интервенции не хватает данных.

ВЫВОДЫ

Ранние модели ПД широко пропагандировались для использования в работе с пострадавшими в результате травматических событий. Исследования, проанализированные в настоящем обзоре, проведены на хорошем уровне, однако в целом качество контролируемых рандомизированных исследований заставляет желать лучшего. Методологические недостатки проанализированных исследований состоят, как правило, в небольшом размере выборок, отсутствии контрольных групп и рандомизации, различиях в тяжести травмы у испытуемых, игнорировании значимых переменных, низком уровне реакций, недостаточной обоснованности критериев отбора испытуемых, отсутствии унификации в самой интервенции, а также в несовпадении во времени проведения различных этапов исследования. В итоге можно утверждать, что проанализированные исследования приводят мало доказательств эффективности раннего ПД в предотвращении психопатологических реакций, связанных с травмой, однако в них отмечается, что в целом ПД хорошо принимается участниками. Вполне возможно, что ПД полезен для выявления групп риска, повышения образовательного уровня, предоставления информации, а также для содействия поддержанию боевого духа. Были обнаружены некоторые негативные результаты индивидуального ПД, однако коллективный ПД в целом не оказывает влияния на отсроченное психологическое состояние.

Описанные в РКИ разовые интервенции, осуществляемые не в форме ПД /gunn, Clarke, 1979; Bodrow, Porritt, 1979), методологически очень слабо организованы. Возможно, интенсивное включение индивида в повторное переживание травмы во время дебрифинга влечет за собой ретравматиза-цию без предоставления достаточного времени на обучение совладанию, что негативно сказывается на состоянии потерпевшего. Данный результат совпадает с выводами Вогана и Тарриера (Vaughan, Tarrier, 1992), а также Питмэна (Pitman, 1991) о возникновении неблагоприятных реакций после проведения вскрывающей терапии. Авторы полагают, что очень важно проводить специальный отбор на ПД, если его проведение обязательно.

Вероятно, что неконтролируемые переменные оказывают более значительное влияние на состояние человека после травмы, чем наличие или отсутствие ПД. Так, было показано (Bisson et al., 1997; Lee et al., 1996), что изначальный уровень дистресса был гораздо более важным предиктором отсроченного состояния испытуемых, чем наличие или отсутствие ПД. Последние РКИ, изучающие индивидуальный ПД для жертв преступлений (Rose et al., 1999), заново высветили отсутствие превентивного эффекта ПД за исключением субъективной удовлетворенности его участников. В одном из исследований (Brewin et al., 1998) было снова отмечено, что устойчивый высокий уровень симптомов (диагностированный через 3 недели после преступления) был наиболее значимым предиктором расстройства. Результаты исследования также свидетельствуют о том, что развитие ПТСР (спустя 6 месяцев после травмы) относительно хорошо прогнозировалось с помощью двух методов. Первый заключался в диагностировании острого стрессового расстройства (ОСР). Другой метод состоял в определении наличия (в среднем на протяжении 3 недель после травмы) трех или более симптомов повторного переживания травмы либо трех или более симптомов физиологического возбуждения. Эмоции стыда и гнева, переживаемые индивидом в посттравматический период, также обладают прогностической ценностью. В этом исследовании был разработан краткий опросник реакций на травму. Харвей и Бриант (Harvey, Bryant, 1998) создали подобный инструмент для Диагностики ОСР и такжепровели рандомизированное контролируемое исследование когнитивно-бихевиоральной терапии в сопоставлении с неди-Рективным консультированием для индивидов, страдающих OCR Результаты показали, что когнитивно-бихевиоральная терапия предотвращает развитие ПТСР, тогда как недирективное консультирование — нет. Полученные Результаты свидетельствуют о том, что для индивидов с высоким риском Развития посттравматической психопатологии наиболее показаны формы комплексного воздействия.

70

РЕКОМЕНДАЦИИ Показания

Основываясь на текущем состоянии исследований в данной области, невозможно настаивать на том, что разовый индивидуальный и групповой ПД являются профилактикой ПТСР (ACHR, уровень В). Однако можно говорить о позитивных аспектах ПД, особенно когда он включен в комплексные реабилитационные программы (ACHR, уровень С). Исследования показали, что данная форма психологической помощи хорошо воспринимается большинством участников (ACHR, уровень А), и несмотря на то, что ПД не служит превентивной мерой для развития симптомов, он может быть полезен для выявления групп риска, предоставления информации и поддержки. Возможно, что призывы к «гибкости» терапевтических подходов в оказании срочной помощи индивидам, пережившим травмы (Turner et al., 1989), имеют серьезные основания. Вероятность того, что групповой ПД в сочетании с образовательными сессиями через несколько месяцев после травматического события может быть эффективным, продемонстрирована только в одном исследовании. Однако эти данные, безусловно, нуждаются в повторном подтверждении.

Противопоказания

Некоторые исследования индивидуального ПД показали вероятность того, что интенсивные повторные переживания травмы во время ПД могут приводить к ретравматизации при отсутствии достаточного количества времени на помощь в совладании, что, в свою очередь, выливается в усиление симптоматики (ACHR, уровень В). Таким образом, если ПД или другие подобные интервенции обязательно должны осуществляться, их должны проводить опытные, хорошо обученные специалисты; эти мероприятия не должны быть обязательными, потенциальных участников следует предварительно клинически обследовать. При проведении ПД должен сопровождаться четкой и объективной оценочной процедурой, чтобы обеспечить работу необходимыми объективными данными.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отсутствие серьезных исследований в данной области, безусловно, разочаровывает. Такие исследования необходимы для того, чтобы определить, следует ли осуществлять какое-либо срочное вмешательство в отношении индивидов,

71

переживших травму, и если следует, то каким должно быть это вмешательство. Судя по результатам данного обзора, очень важно, чтобы использовались только те диагностические методы, которые показаны для такой паботы. Это может быть сделано только с помощью серьезного исследования, в котором именно эта область будет приоритетной. В действительности исследований очень мало, и их данные весьма скудные. Существуют основания для более системного изучения индивидуального ПД как отдельной интервенции в сравнении с групповым ПД, как части комплексных программ по работе с травматическим стрессом, который считается эффективным многими авторами (Dyregrov, 1998). Существует также много потенциально важных факторов, которые не были должным образом систематически изучены в проанализированных исследованиях, например, временной интервал между травмой и ПД, характер травмы, опыт ведущего, качество и особенности ПД. Фокусировка исключительно на последующих симптомах ПТСР как характеристике эффективности ПД представляется нам слишком упрощенной. Таким образом, делать выводы об исключении ПД из методов помощи индивидам, пережившим травмы, пока преждевременно.

В связи с тем, что доказательств в поддержку разового дебрифинга как меры профилактики ПТСР обнаружено не было, есть основания для предоставления срочной психологической помощи и формирования терапевтического альянса на как можно более ранних этапах. Раннее терапевтическое взаимодействие может позволить определить основную проблему, связанную с сопротивлением психотерапии у переживших травму индивидов. Возможно, дебрифинг неприемлем как отдельно взятая интервенция для всех видов травм, однако в отношении тех, кому показана такая форма помощи, не было осуществлено контролируемых рандомизированных исследований (например, ДСКИ был рекомендован для групп работников служб спасения, а не для жертв травматических событий). Существует острая необходимость в контролируемых рандомизированных исследованиях, особенно это касается групповых интервенций (например, эффективности группового ПД как части комплексной программы по работе со стрессом для работников службы спасения), а также дебрифинга с участием детей, многоразовых интервенций, а также методов кризисной интервенции, которые не включают техник повторного переживания травмы. Нам также кажется важным фокусировать работу на тех индивидах, которые находятся в группах риска развития психических расстройств (например, страдающих ОСР, так как они имеют большой Риск развития ПТСР). Среди клиницистов существует единое мнение о том, Что чем раньше начинает оказываться помощь, тем лучше долгосрочный пРогноз. Кроме того, принципы лечения при прогнозируемом ПТСР и диагностированном ПТСР совершенно одинаковы. Каковы бы ни были результаты УДУЩих исследований, предостережение Макфарлэйна (McFarlane, 1989)

72

о том, что сверхэнтузиазм в отношении применения первичных профилактических методов может задержать постановку диагноза и начало эффективной терапии, ни в коем случае не должно стать реальностью.

ЛИТЕРАТУРА

Alexander А. (1993). Stress among police body handlers: A long-term follow-up. British Journal of Psychiatry, 163, 806-808.

ArmstrongK., O'Callahan W., Marmar C. R. (1991). Debriefing Red Cross disaster personnel: The multiple stressor debriefing model. Journal of Traumatic Stress, 4, 581-593.

Beck A., Ward C, Mendelson M., Mock J., ErbaughJ. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571.

Birleson P. (1981). The validity of depressive disorder in childhood and the development of a self-rated scale: A research report. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 22,73-78.

BissonJ., DeahlM. (1994). Psychological debriefing and prevention of post-traumatic stress: More research is needed. British Journal of Psychiatry, 165, 717-720.

BissonJ.Jenkins P., Alexander J., Bannister С (1997). A randomised controlled trial of psychological debriefing for victims of acute burn trauma. British Journal of Psychiatry, 171,78-81.

Blake D. D., Weathers F. W., Nagy A. G. Y. (1990). A clinician rating scale for assessing current and lifetime PTSD: The CAPS-1. Behavior Therapist, 18, 187-188.

Blanchard E. В., Hickling E.J., Barton K. A., Taylor A. E., Loos W. R., Jones-Alexander J. (1996). Oneyear prospective outcome of motor vehicle accident victims. Behaviour Research and Therapy, 34, 775786.

Bordow S., Porritt D. (1979). An experimental evaluation of crisis intervention. Social Science and Medicine, 13a, 251-256.

BreuerJ., Freud S. (1893). On the psychical mechanism of hysterical phenomena: Preliminary communication. In S. Freud, J. Breuer, Studies on hysteria (pp. 53-69). London: Penguin.

Brewin С R., Andrews В., Rose S., Kirk M. (1998). Acute stress disorder and posttraumatic stress disorder in victims of violent crime. American Journal of Psychiatry, 156,360-366.

Випп Т., Clarke A. (1979). Crisis intervention: An experimental study of the effects of a brief period of counselling on the anxiety of relatives of seriously injured or ill hospital patients. British Journal of Medical Psychology, 52,191-195.

Busuttil W., Turnbull G., NealL., Rollins J., West A., Bland N., Herepath R. (1995). Incorporating psychological debriefing techniques within a brief group psychotherapy programme for the treatment of posttraumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry, 167, 495-502.

Chemtob C, Tomas S., Law W., CremniterD. (1997). Postdisaster psychosocial interventions: A field study of the impact of debriefing on psychological distress. American Journal of Psychiatry, 154,415-417.

Deahl M., Gillham A., Thomas J., Searle M., Srinivasan M. (1994). Psychological sequelae following the Gulf War: Factors associated with subsequent morbidity and the effectiveness of psychological debriefing. British Journal of Psychiatry, 165, 60-65.