foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

42

начала проверялась на диагностическую точность (см., напр.: Blanchard et al., 1982; Malloy et al., 1983; Pitman et al, 1987).

Данные четко показывают возможность психофизиологических индексов определять и классифицировать случаи ПТСР на основе аудио-, аудиовизуальных и образных сигналов. Измерялись частота пульса, кровяное давление, кожно-гальваническая реакция и электромиография (ЭМГ). Изучался широкий спектр случаев пациентов, переживших травмы, включая жертв автокатастроф, ветеранов военных действий и женщин, переживших сексуальное нападение и теракты. Возможно, крупнейшее исследование такого рода было проведено Кином с коллегами (Keane et al., 1998). Они изучали реакции 1000 ветеранов на аудиовизуальные и образные сигналы военной тематики. Результаты подтвердили элементы растущего психофизиологического возбуждения и реактивности участников, более чем 2/3 которых был правильно поставлен диагноз ПТСР или зарегистрировано его отсутствие.

Очевидно, что психофизиологическая оценка является весьма дорогостоящей и требует очень больших затрат времени и сил пациента. Но в особо важных случаях такой вид оценки может быть полезен для применении в клинических условиях (см.: Prins et al., 1995). Широкое применение этого метода не приветствуется из-за дороговизны требуемой экспертизы и успешности других, доступных, экономичных методов оценки, таких, как диагностические интервью и психологические тесты.

РЕКОМЕНДАЦИИ NIMH - КОНФЕРЕНЦИИ НАЦИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА ПТСР ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР

В ноябре 1995 г. 45 клиницистов и исследователей со всего мира встретились в Бостоне, штат Массачусетс, на сессии в связи с ежегодной встречей Международного Общества по Изучению Травматического Стресса для обсуждения и дискуссии, посвященных различным подходам при оценке ПТСР (Keane et al., 1996). В то время как задачей комитета было руководство проведением клинического исследования в этой области, их рекомендации имели отношение к разработке стандартов оценки ПТСР множеством различных способов и для различных целей. Участники конференции достигли согласия по нескольким параметрам оценки, описанным ниже:

1) Клинические структурированные диагностические интервью обеспечивают достоверную клиническую информацию. Клиницисты должны оценивать качество интервью, руководствуясь психометрическими характеристиками надежности, валидности и клинической значимости.

43

2)Предпочтительны структурированные диагностические интервью, обеспечивающие и дихотомическое, и континуальное оценивание симптомов ПТСР.

3)Симптомы должны оцениваться по следующим параметрам: частота, интенсивность и продолжительность конкретного эпизода. Важно также определять уровень дистресса, основываясь на описании пациентом проявлений собственных симптомов.

4)Оценки нарушения и дезадаптации, вторичные по отношению к наличию симптомов, предоставляют важную информацию о тяжести состояния пациента.

5)Измерения, оценивающие оба компонента травматического события (А1 и А2), являются первичными и даже важнейшими.

6)Предпочтение следует отдавать методам, проверенным на характеристики надежности, валидности и применимости к различным тендерным, расовым и этническим группам, особенно в случаях, когда этот метод применяется для обследования мужчин и женщин, принадлежащих к различным культурам и расам.

7)Методы оценки ПТСР, основанные на самоотчете пациентов, должны отвечать «Стандартам образовательных и психологических тестов» (1986), установленным Американской психологической ассоциацией.

8)При проверке наличия травматических событий в биографии человека, комитет «рекомендует задать ряд тщательно сформулированных вопросов, охватывающих минимальный круг возможных травматических ситуаций». Затем «должны быть заданы всесторонние вопросы об обстоятельствах события, в которых человек испытал угрозу для жизни, нанесенном вреде, физических повреждениях; частоте таких событий, их длительности и возрасте пациента в момент травмирования». События, идентифицированные как основные для рассмотрения, — это воздействие боевых стрессоров, сексуальное насилие во взрослом возрасте и в детстве, ограбления, несчастные случаи, технологические или природные катастрофы и бедствия, внезапная смерть близких людей, угрожающие жизни заболевания, присутствие при насилии, совершенном над другими людьми или переживание насильственных действий по отношению к себе.

9)Комитет также считает, что должны тщательно изучаться коморбид-ные расстройства, так как успех лечения может варьировать в зависимости °т наличия дополнительных психологических состояний. Комитет рекомендует полную оценку оси I с применением структурированных диагностических интервью, таких, как SCID или подобных ему по возможностям или эффективности.

10)Наконец, комитетом рекомендовано: «При оценке стрессоров должна °сторожно использоваться терминология, связанная с поведением; необходимо

44

избегать таких специальных слов, как злоупотребление, насилие и др., которые по своему внутреннему содержанию неточны и могут по-разному восприниматься в разных культурах».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тема оценки травматических событий и ПТСР вызывает растущий интерес и озабоченность специалистов (Wilson, Keane, 1997). С тех пор как ПТСР было включено в диагностическую номенклатуру Американской Психиатрической Ассоциации, произошел значительный прогресс в понимании психологических последствий травматического опыта. Развивались концептуальные модели оценивания ПТСР (Keane et al, 1987; Sutker et al., 1991), были разработаны психологические тесты (Foa et al., 1997; Norris, Riad, 1997), валидизированы диагностические интервью (Davidson et al., 1989; Foa et al., 1993; Weasers et al., 1992), были созданы дополнительные шкалы к существующим тестам для оценки ПТСР (например, MMPI-2; Keane et al., 1984; Опросник психопатологической симптоматики (Symptom Checklist-90-Revised, SCL-90-R: Saunders et al., 1990). Мы можем справедливо заключить, что способы оценки ПТСР соответствуют уровню оценки других заболеваний по DSM. Было разработано множество инструментов, необходимых клиницистам. Информация об этих инструментах выходит за рамки настоящей работы.

Очевидно, что оценка ПТСР в клинических условиях фокусируется не только на наличии, отсутствии или тяжести ПТСР. Всесторонняя стратегия оценивания направлена на сбор информации о семейной истории индивида, жизненном контексте, симптомах, убеждениях, сильных и слабых сторонах, системе поддержки и способностях к совладанию с заболеванием. Это поможет в разработке для пациента эффективного лечебного плана. Главной целью этого обзора была проверка качества различных инструментов, используемых в диагностике ПТСР. Читателю также должно быть понятно, что для всесторонней диагностики пациента необходимо учитывать уровень его социального и профессионального функционирования. Наконец, удовлетворяющая, достаточная оценка в первую очередь зависит от профессиональных навыков клинициста и навыков межличностного взаимодействия, поскольку многие темы, относящиеся к травме, пациенту очень трудно обсуждать с другими людьми.

Представленный обзор не охватывает всех инструментов, доступных для оценки ПТСР. Их гораздо больше. Целью обзора было обеспечить эвристическую структуру, которой клиницисты могли бы пользоваться при выборе метода для лечебных или исследовательских целей. С помощью тщательной проверки психометрических характеристик инструмента клиницист может принять взвешенное решение об использовании подходящего инструмента

45

в данном случае. Инструменты, которые были полностью проверены в исследованиях психометрической значимости получаемых с их помощью результатов (например, сензитивность, специфичность, коэффициент эффективности и т.д.), во многом помогают клиницистам при вынесении окончательного диагноза. Следовательно, разработка инструментов, проверенных на многочисленных популяциях травмированных людей разных полов, разных расовых, культуральных и возрастных групп, очень желательна. Их применимость к различным группам и популяциям является конечной целью исследований.

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.

American Psychological Association. (1986). Standards for educational and psychological testing. Washington, DC: Author.

Blake D. D., Weathers F. W., Nagy L. M., Kaloupek D. G., Klauminzer G., Chamey D. S., Keane T. M.

(1990). A clinical rating scale for assessing current and lifetime PTSD: The CAPS-1. Behavior Therapist, 18, 187-188.

Blanchard E. В., Gerardi R.J., Kolb L. C, Barlow D. H. (1986). The utility of the Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS) in the diagnosis of the post-traumatic stress disorder in Vietnam veterans. Behavior Research and Therapy, 24, 577-580.

Blanchard E. В., HicklingE.J., Taylor A. E., Forneris С A., Loos W.JaccardJ. (1995). Effects of varying scoring rules of the Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) for the diagnosis of post-traumatic stress disorder in motor vehicle accident victims. Behaviour Research and Therapy, 33, 471-475.

Blanchard E. В., Jones-Alexander J., Buckley T. C, Forneris C. A. (1996). Psychometric properties of the PTSD checklist (PCL). Behaviour Research and Therapy, 34, 669-673.

Blanchard E. В., Kolb L. C, Pallmeyer T. P., Gerardi R.J. (1982). A psychophysiological study of post traumatic stress disorder in Vietnam veterans. Psychiatric Quarterly, 54, 220-229.

BremnerJ. D., Randall P. K., Scott T. M., Bronen R. A., SeibylJ. P., Southwick S. M., Delaney R. C, McCarthy G., Charney D. S., Innis R. B. (1995). MRI-based measurement of hippocampal volume in patients with combat-related posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 152, 973-981. Breslau N., Davis G. C, Andreski P., Peterson E. (1991). Traumatic events and post-traumatic stress disorder in an urban population of young adults. Archives of General Psychiatry, 4, 9, 216-222.

BreslauN.,KesslerR. C, ChilcoatH.D., SchultzL. R.,Davis G. C.,AndreskiP. (1998).Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: The 1996 Detroit area survey of trauma. Archives of General Psychiatry, 55, 626-632.

LohenJ. (I960). A coefficient of agreement for nominal scales. Educational and Psychological Measurement, 20, 37-46.

46

Davidson J., Smith R., Kudler H. (1989). Validity and reliability of the DSM-III criteria for posttraumatic stress disorder: Experience with a structured interview. Journal of Nervous and Mental Disease, 177, 336341.

De Girolamo G., McFarlane A. C. (1996). The epidemiology of PTSD: A comprehensive review of the international literature. In A. Marsella, M. Friedman, E. Gerrity, R. Scurfield (Eds.), Ethnocultural aspects of posttraumatic stress disorder (pp. 33-85). Washington, DC: American Psychological Association.

DiNardo P. A., Barlow D. H. (1988). Anxiety Disorders Interview Scale-Revised. Albany, NY: Center for Phobia and Anxiety Disorders.

DiNardo P. A., Moras K, Barlow D. H, Rapee R. M., Brown T. (1993). Reliability of DSM-III-R anxiety disorder categories: Using the Anxiety Disorders Interview Scale-Revised (ADIS-R). Archives of General Psychiatry, 50,251-256.

Foa E. В., Cashman L.,Jaycox L., Perry K. (1997). The validation of a self-report measure of posttraumatic stress disorder: The Posttraumatic Diagnostic Scale. Psychological Assessment, 9, 445-451. Foa E. В., Riggs D. S., Dancu С V., Rothbaum B. 0. (1993). Reliability and validity of a brief instrument for assessing post-traumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 6, 459-473.

Gerardi R., Keane T. M., Penk W. E. (1989). Sensitivity and specificity in developing diagnostic tests of combat-related post-traumatic stress disorder (PTSD). Journal of Clinical Psychology, 45, 6-18.

Graham J. R. (1990). MMPI-2: Assessing personality and psychopathology. New York: Oxford University Press.

Green B. L., LindyJ. D., Grace M. C, Leonard A. C. (1992). Chronic posttraumatic stress disorder and diagnostic comorbidity in a disaster sample. Journal of Nervous and Mental Disease, 180, 760-766. HammerbergM. (1992). Penn Inventory for Posttraumatic Stress Disorder: Psychometric properties. Psychological Assessment, 4, 67-76.

Horowitz M.J., WilnerN., Alvarez W. (1979). Impact of Event Scale: A measure of subjective distress. Psychosomatic Medicine, 209-218.

Keane Т. М. (1995). Guidelines for the forensic psychological assessment of PTSD claimants. In R. I. Simon (Ed.), Post-traumatic stress disorder in litigation (pp. 99-116). Washington, DC: American Psychiatric Press.

Keane T. M., CaddellJ. M., Taylor K. L. (1988). Mississippi Scale for Combat-Related PTSD: Three studies in reliability and validity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 85-90.

Keane T. M., Kolb L. C, Kaloupek D. G., Orr S. P., Blanchard E. В., Thomas R. G., Hsieh E. W., LavoriP. W. (1998). Utility of psychophysiological measurement in the diagnosis of posttraumatic stress disorder: Results from a Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 914-923.

Keane T. M., Malloy P. E., FairbankJ. A. (1984). Empirical development of an MMPI subscale for the assessment of combat-related posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 888-891.

47

Кеапе Т. М., Solomon S., MaserJ. (1996, November). MMH-National Center for PTSD assessment standardization conference. Paper presented at the 12th annual meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies, San Francisco, CA.

Keane Т. М., Wolfe J. (1990). Comorbidity in post-traumatic stress disorder: An analysis of community and clinical studies. Journal of Applied Social Psychology, 20,1776-1788.

Keane T. M., Wolfe J., Taylor K.L. (1987). Posttraumatic stress disorder: Evidence for diagnostic validity and methods of psychological assessment. Journal of Clinical Psychology, 43, 32-43.

KesslerR. C, SonnegaA., BrometE., Hughes M., Nelson С. В, (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52,1048-1060.

Kilpatrick D., Edmonds С N., Seymour A. K. (1992). Rape in America: A report to the nation. Arlington, VA: National Victims Center.

King L. A., King D. W., Leskin G., Foy D. W. (1995). The Los Angeles Symptom Checklist: A self-report measure of posttraumatic stress disorder. Assessment, 2, 1-17.

KoretzkyM. В., Peck A. H. (1990). Validation and cross-validation of the PTSD subscale of the MMPI with civilian trauma victims. Journal of Clinical Psychology, 46, 296-300.

Kraemer H. С (1992). Evaluating medical tests: Objective and quantitative guidelines. Newbury Park, CA: Sage.

LitzB. Т., Weathers F. (1992). The diagnosis and assessment of post-traumatic stress disorder in adults. In M. B. Williams, J. F. Sommer (Eds.), The handbook of post-traumatic therapy (pp. 20-37). Westport, CT: Greenwood Press.

Lyons J. A., Keane Т. М. (1992). Keane PTSD Scale: MMPI and MMPI-2 update. Journal of Traumatic Stress, 5, 111-117.

Malloy P. E., FairbankJ. A., Keane Т. М. (1983). Validation of a multimethod assessment of posttraumatic stress disorders in Vietnam veterans. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57(4), 488-494.

McFall M. E., Smith D. E., Mackay P. W., Tarver D.J. (1990a). Reliability and validity of Mississippi Scale for Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder. Psychological Assessment, 2, 114-121.

McFall M. E., Smith D. E., RoszellD. K., Tarver D.J., Malas K. L. (1990b). Convergent validity of measures of PTSD in Vietnam combat veterans. American Journal of Psychiatry, 147,645-648.

Mueser К. Т., Salyers M., Rosenberg S. D., Ford J., Fox L., Auciello E. (1999). Reliability of trauma and PTSD assessments in persons with severe mental illness. Manuscript submitted for publication.

Norris F. (1992). Epidemiology of trauma: Frequency and impact of different potentially traumatic events on different demographic groups. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 409-418.

Norris F. H., RiadJ. K. (1997). Standardized self-report measures of civilian trauma and posttraumatic stress disorder. In J. P. Wilson, Т. М. Keane (Eds.), Assessing psychological trauma and PTSD (pp. 7- 42). New York: Guilford Press.

Pitman R. K., On S. P., Forgue D. E., dejong J., ClaibornJ. (1987). Psychophysiological assessment of posttraumatic stress disorder imagery in Vietnam combat veterans. Archives of General Psychiatry, 44, 970-975.

48

PrinsA., Kaloupek D. G., Keane Т. М. (1995). Psychophysiological evidence for autonomic arousal and startle in traumatized adult populations. In M.J. Friedman, D. S. Charney, A. Y. Deutch (Eds.), Neurobiological and clinical consequences of stress: From normal adaptation to post-traumatic stress disorder. Philadelphia: Lippincott-Raven.

Resnick H. S., Kilpatrick D. G., Dansky B. S., Saunders B. E., Best C. L. (1993). Prevalence of civilian trauma and posttraumatic stress disorder in a representative national sample of women. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 984-991.

Robins L. N., HelzerJ. E., CroughanJ. L., RatcUffK. S. (1981). National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule: Its history, characteristics and validity. Archives of General Psychiatry, 38, 381-389.

Saunders B. E., Arata C. M., Kilpatrick D. G. (1990). Development of a crime-related post-traumatic stress disorder scale for women within the Symptom Checklist-90 — Revised. Journal of Traumatic Stress, 3,439-448.

Sutker P. В., Uddo M., Allain A. N. (1991). Clinical and research assessment of post-traumatic stress disorder: A conceptual overview. Psychological Assessment, 3,520-530.

Vrana S., Lauterbach D. (1994). Prevalence of traumatic events and post-traumatic psychological symptoms in a nonclinical sample of college students. Journal of Traumatic Stress, 7, 289-302.

Watson C.Juba M. P., Manifold V., Kucala Т., Anderson P. E. (1991). The PTSD Interview: Rationale, description, reliability, and concurrent validity of a DSM-III-based technique. Journal of Clinical Psychology, 47, 179-188.

Watson C. G., Kucala Т., Manifold V. (1986). A cross-validation of the Keane and Penk MMPI scales as measures of post-traumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychology, 42, 727-732.

WeathersF. W., BlakeD. D., Krinsley K. E., Haddad W., HuskaJ. A., Keane Т. М. (1992, November). The Clinician-Administered PTSD Scale: Reliability and construct validity. Paper presented at 26th annual convention of the Association for Advancement Behavior Therapy, Boston, MA.

Weathers F. W., Litz В. Т., Herman D. S., HuskaJ. A., Keane Т. М. (1993, October). The PTSD Checklist (PCL): Reliability, validity, and diagnostic utility. Paper presented at the 9th Annual Meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies, San Antonio, TX.

Weathers F. W., Ruscio A., Keane Т. М. (1999). Psychometrics properties of nine scoring rules for the Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS). Psychological Assessment, 11, 124-133.

Weiss D. S., Marmar C. R. (1997). The Impact of Event Scale—Revised. In J. P. Wilson, Т. М. Keane (Eds.), Assessing psychological trauma and PTSD (pp. 399-428). New York: Guilford Press.

WilsonJ. P., Keane Т. М. (Eds.). (1997). Assessing psychological trauma and PTSD. New York: Guilford Press.

Yehuda R. (1997). Sensitization of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in PTSD. In R. Yehuda, A. McFarlane (Eds.), Psychobiology of posttraumatic stress disorder (pp. 57-75). New York: Annals of the New York Academy of Sciences.

I

Подходы к лечению ПТСР: обзор литературы

3

Психологический дебрифинг

Джонатан И. Виссон, Александер С. Макфарлэйн, Сюзанна Рос

Желание спасти и защитить тех, кто находится в опасности, — одно из наиболее сильных устремлений человека. Большинство работников сферы здравоохранения действительно хотят помогать людям. В отличие от многих других областей психиатрической практики, работа с людьми, пережившими травматический опыт, дает очевидные возможности для предотвращения возникновения многих психических расстройств. Прежде всего при работе с травмой необходимо устранить или минимизировать хронические посттравматические реакции.

Данная глава посвящена психологическому дебрифингу (ПД), представляющему собой процедуру оказания психологической помощи, которая проводится сразу после переживания травматического события с целью предотвращения его негативных последствий. Разработанный в последние десятилетия метод дебрифинга стресса критического инцидента, впервые опубликованный Митчеллом (Mitchell, 1983), а также другие виды дебрифинга, подробно описаны в литературе и часто применяются как методы первичной помощи индивидам, пережившим психическую травму. Отчеты об эффективности раннего дебрифинга полны красочных сюжетов. С другой стороны, публикуются предостережения против того, чтобы доверять этим отчетам как надежным свидетельствам эффективности данного метода (Bisson, Deahl, 1994; Raphael et al., 1995). Тем не менее в данной главе мы решили остановиться именно на дебрифинге, а не на других формах ранней интервенции. В обзоре приведены теоретические положения, лежащие в основе дебрифинга, а также его различные модели, описанные в доступной

52

литературе. Особое внимание посвящено исследованиям, которые методологически грамотно организованы и включают рандомизированные контрольные группы.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ/КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ РАМКИ

Проведение срочных превентивных интервенций возможно только в случае, если участники разделяют убеждение в необходимости коллективной ответственности и в важности той роли, которую выполняет группа в процессе оказания помощи отдельным индивидам, пережившим травму. Следовательно, эффективность и теоретическое обоснование дебрифинга зависит от культуры, в которой он проводится, т.е. от существующей в данном обществе системы норм и ценностей. Эта система включает ряд убеждений о ценности и важности отдельного индивида в большой социальной группе. Дебрифинг был разработан, скорее, благодаря стремлению людей помогать страдающим, чем с целью создания устойчивой теоретической основы и подтверждения ее с помощью практики. Таким образом, срочные превентивные интервенции могут рассматриваться и как общественные движения, и как методы клинического воздействия. Теоретические корни дебрифинга имеют разные источники.

Модель близости, срочности и надежды (БСН)

Оказание помощи при остром военном стрессе сформировалось как направление во время Первой мировой войны и затем было заново сформулировано во время Второй мировой войны. БСНмодель основана на трех принципах: близости, срочности и надежды, описанных Кардинером и Шпигелем (Kardi-ner, Spigel, 1947). БСН-модель использовалась и в более поздних военных конфликтах (например, с израильскими солдатами во время Ливанской войны (Solomon, Benbenishty, 1988), где солдатам оказывалась помощь в непосредственной близости от поля боя (близость), работа проводилась настолько срочно, насколько это было возможно (срочность), и с установкой, что солдаты вернутся в строй (надежда).

Нарративная традиция

Во время Второй мировой войны генерал Маршалл, тогда главный историк американской армии, использовал и впоследствии описал процедуру дебрифинга (Marshall, 1944). Он считал, что необходимо проводить с солдатами сессии дебрифинга прямо на поле боя сразу после него, если это возможно, и установил, что необходимо 7 часов для дебрифинга одного боевого дня.