foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

53

Хотя одной из основных функций таких собраний был сбор информации, Маршалл отмечал, что эмоциональный эффект дебрифинга был «духовно очищающим», «морально укрепляющим» и что люди обычно получали от этого процесса удовлетворение. Созданный Маршаллом дебрифинг представляет собой структурированный метод интервенции, для которого характерно уважение к переживаниям, страданиям и выражению эмоциональных реакций человека, пережившего травматический опыт. Он считал, что техники дебрифинга достаточно просты и могут выполняться командирами без специального тренинга. Таким образом, исследования Маршалла дали возможность военным создавать нарративы, или вербальные репрезентации, травматического опыта.

Групповая психотерапия

Другой парадигмой в модели критического инцидента является групповая психотерапия. Линди с соавт. (Lindy et al., 1983) описали феномен травматической мембраны, которую создают вокруг переживших травму людей. Травматическая мембрана представляет собой атмосферу молчаливого понимания, которая окружает пострадавших людей. Данные принципы являются основными в групповой интервенции. В групповой терапии используется терапевтическое воздействие группы, а также поддержка и взаимодействие между членами группы с целью облегчения состояния и коррекции поведенческих реакций у пострадавших. Основной целью групповой терапии является повышение адаптивного потенциала всей группы в целом, а не отдельных индивидов.

Кризисная интервенция

В социальной психиатрии особое внимание уделяется роли жизненных событий в развитии психических заболеваний. Одно из направлений кризисной интервенции было описано Капланом и Линдеманном. Кризисную интервенцию применяют, когда есть четко выраженные реакции дистресса в ответ на неожиданное негативное событие. Предполагается, что пациент пережил событие, которое было настолько неожиданным, что в тот момент он просто не имел возможности совладать со своими эмоциями. Сущность интервенции состоит в том, что пациенту оказывается поддержка со стороны психиатров и психотерапевтов в совладании с эмоциональными реакциями. Данная модель основывается на предположении, что, когда событие произошло и завершилось, симптомы должны постепенно снизиться. Терапевт помогает пациенту структурировать травматический опыт и развить навыки проблемно-фокусированного совладания.

54

Терапия горевания

Концепция кризисной интервенции используется также для работы с горем. Линдеманн (Lindemann,1944) работал с людьми, пережившими пожар в ночном клубе «Кокосовая роща», после чего он описал стадии горя и психотерапевтические стратегии работы с ним. Постепенно терапия горевания отделилась от кризисной интервенции и стала самостоятельным направлением в связи с тем, что, во-первых, большой акцент на работе с горем был сделан в работе Рафаэль (Raphael, 1977) с вдовами, имеющими высокий риск дезадаптации после потери мужа. Данное направление терапии включало образовательный компонент, имеющий целью нормализацию чувств и поведения, связанных с горем. Во-вторых, выражение чувств, вызванных утратой, часто облегчалось с помощью ритуалов посещения могил и вступления в наследство, доставшееся от умершего человека. Проработка отношений с умершим позволяла развить новое чувство личной идентичности и интегрировать новую Я-концепцию. В результате использования этого подхода для оказания помощи людям, потерявшим близких при крушении поезда в Гранвилле, Рафаэль пришла к выводу о важности проведения срочной интервенции в ситуациях катастроф.

Когнитивно-бихевиоральная терапия

Несмотря на то, что бихевиоральная терапия утвердилась в клинической практике только во второй половине XX в., ее основные принципы применялись гораздо раньше. В дебрифинге особенно часто используются два аспекта. Первый — это идея десенситизации как метода снижения симптоматики избегания непосредственно после психотравмирующего события. Второй аспект сопряжен с изучением когнитивных схем, связанных с травматическими воспоминаниями. Когнитивно-бихевиоральное направление в терапии ПТСР также рассматривается как превентивная мера. Данная область клинической практики недостаточно теоретически разработана. Однако идея создания руководства по бихевиоральной терапии ПТСР существует. Руководство по дебрифингу должно стать частью этой работы.

Психологическое обучение

Во многих смыслах дебрифинг представляет собой форму психологического обучения. Это важный компонент многих направлений когнитивно-бихе-виоральной терапии. Вопрос заключается в том, каков вклад неспецифических факторов в терапевтический эффект при лечении посттравматических расстройств. Возникают некоторые сомнения насчет того, что предоставление

55

травмированным индивидам своего рода «карты» для понимания их психологических состояний помогает снизить дистресс и эффективно управлять саморегуляцией.

Катарсис

Выражение эмоций, связанных с травматическим событием, является важным компонентом дебрифинга. Понятие катарсиса в терапии восходит к работе Брейера и Фрейда (Breuer, Freud, 1893) «О психологических механизмах истерии: предварительные рассуждения» (Breuer, Freud, 1893).

Эклектическая модель

Краткий анализ теоретических основ дебрифинга показывает, что он возник из нескольких источников. Дебрифинг имеет четкие теоретические и практические параллели с ранними теориями травматического невроза 90-х годов XIX в., однако изначальные теоретические постулаты были модифицированы кризисными теориями и моделями групповой психотерапии. Большое влияние на становление дебрифинга оказали модели терапевтического вмешательства, созданные на основании опыта практической помощи во время Второй мировой войны. Внимание к изучению экстремальных ситуаций и особенно посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) было привлечено специалистами в области социальной психиатрии. Один из основных вопросов, связанных с этой проблематикой, состоит в том, являются ли симптомы, возникшие в результате переживания травматического события, просто стрессовыми реакциями, или же они свидетельствуют о наличии психиатрического расстройства. Психоаналитическое направление отстаивает точку зрения о существовании социальных и интрапсихических факторов, которые выступают в качестве детерминант психологических симптомов. Исходя из этой идеи, можно утверждать, что помощь в управлении совладанием с травматическим событием может минимизировать или предотвратить посттравматические (в том числе отсроченные) реакции.

Теоретические сложности, возникающие при анализе описанных положений, состоят в том, что люди, заболевающие ПТСР, отличаются от других тем, что их биологические реакции на стресс выражены гораздо острее (Yehuda, McFarlane, Shalev, 1998). Если индивиды с нормальными физиологическими реакциями на стресс не страдают ПТСР, то встает закономерный вопрос, не изменит ли срочная терапевтическая интервенция их реакции так, что риск заболевания ПТСР повысится. Основываясь на главном принципе «Не навреди», необходимо доказать, что срочные психологические интервенции не снижают адаптивных психологических реакций.

56

Таким образом, теории дебрифинга выглядят достаточно обоснованно. Отсюда вытекает основная задача — разработка оптимального метода проведения дебрифинга.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА ДЕБРИФИНГА

Дебрифинг стресса критического инцидента (ДСКИ) был впервые описан Митчеллом (Mitchell, 1983) как метод групповой психологической помощи для амбулаторной работы с индивидами, испытывающими травматическое воздействие во время исполнения служебных обязанностей. Дебрифинг был отнесен к формам кризисной помощи; при этом отмечалось его отличие от психотерапии и, следовательно, подчеркивалась разница в философских основаниях дебрифинга и психотерапии (дебрифинг не нацелен на лечение психопатологических симптомов). ДСКИ и другие модели дебрифинга представляют собой слабоструктурированные процедуры, направленные на снижение первоначального дистресса и превенцию отсроченных психологических нарушений, в частности ПТСР. Дебрифинг заключается в оказании поддержки индивиду в эмоциональном отреагировании путем нормализации эмоциональных реакций, а также в подготовке к переживанию травматических событий в будущем. Кроме того, в цели дебрифинга входит выявление людей, нуждающихся в помощи, оказание этой помощи на раннем посттравматическом этапе. Считается, что любой человек, переживший травматическое событие, может проходить процедуру дебрифинга независимо от наличия или отсутствия у него психопатологических симптомов. При этом очевидно, что состояние многих участников дебрифинга отвечает либо критериям острого стрессового расстройства, либо ПТСР, а также может включать симптомы тревожности и депрессии. Дебрифинг проводился с индивидами, пережившими различные травматические события, а также с работниками служб спасения и специалистами, оказывающими психологическую помощь. Основное внимание уделяется имеющимся в момент проведения процедуры психологическим реакциям индивида на травмирующее воздействие, при этом прошлый опыт индивида, который, безусловно, оказывает влияние на эти реакции, не является фокусом воздействия. При проведении процедуры избегается употребление психиатрических «ярлыков», и акцент делается на нормализации состояния. Участникам объясняется, что они совершенно нормальные люди, которые попали в ненормальные ситуации. Митчелл и Эверли (Mitchell, Everly, 1995) считают, что дебрифинг должен пониматься как часть обширного, системного, многокомпонентного подхода к управлению травматическим стрессом (управление стрессом критического инцидента — УСКИ). По их мнению, дебрифинг

57

должен использоваться как отдельная единожды осуществляемая процедура психологической помощи. Такое же мнение имеют и другие практики, которые используют дебрифинг как самостоятельный подход к оказанию помощи после переживания травматического события.

ДСКИ Митчелла (Mitchell, 1983) представляет собой процедуру, состоящую из 7 этапов. На вводном этапе участникам разъясняются цели и задачи дебрифинга, его суть, а также даются вводные установки. На этапе описания событий участникам предлагается рассказать о произошедшем с ними; если при этом возникают эмоции, то их выражение поощряется, однако детальный анализ эмоциональных состояний на этой фазе не производится. На следующем этапе анализа рассматриваются мысли участников во время инцидента. На этапе анализа реакций основной фокус сосредоточивается на эмоциях, испытываемых в связи с пережитым событием. Задачей этапа симптомов является помощь участникам в перемещении с чисто эмоционального реагирования на когнитивное осмысление события, обсуждаются связанные с травмой симптомы. Этап обучения вытекает из предыдущего этапа. На этой фазе руководитель дебрифинга рассказывает о типичных посттравматических симптомах и стратегиях совладания со стрессом. На контрольном этапе обсуждаются достигнутые результаты, задаются вопросы, и процедура дебрифинга заканчивается.

После описания Митчеллом ДСКИ другие авторы создали свои формы дебрифинга (Rose, 1997). Дирегров (Dyregrov, 1989) в своем описании процедуры дебрифинга представил собственную интерпретацию техник Митчелла, особенности которой заключались в обсуждении во время дебрифинга сенсорной информации, полученной во время события. Дирегров также предлагает уделять больше внимания индивидуальным реакциям и процессу нормализации реакций. Семь стадий дебрифинга, по Дирегрову, приведены ниже.

1.Введение. Ведущий рассказывает, что целью встречи является обсуждение реакций участников на травмирующее событие, а также знакомство с методами профилактики возникновения отсроченных реакций на травму. Ведущий сообщает об обязательности соблюдения правила конфиденциальности и доводит до сведения участников следующие правила дебрифинга:

(а) участники не обязаны говорить о чем-либо, кроме как о том, почему они оказались здесь, и о своей причастности к травматическому событию; (б) участники должны соблюдать правило конфиденциальности и не выносить за пределы группы

того, что в ней происходит; (в) фокусом дискуссии являются переживания и психологические реакции участников.

2.Предсказуемость и факты. На этом этапе обсуждается травматическое событие во всех возможных деталях без специального внимания

58

к мыслям, чувствам, переживаниям и эмоциональным реакциям. Участников просят также сообщить, ожидали ли они это событие. (Это помогает сфокусировать участников на событии и приводит их к пониманию причин их психологических реакций. Данный аспект очень важен для определенных ситуаций, например, дети, неожиданно попавшие в зону боевых действий, могут преувеличивать интенсивность травматической ситуации.)

3.Мысли и впечатления. Когда реальные факты описаны, начинается работа над мыслями и впечатлениями с помощью вопросов типа: «О чем вы подумали, когда поняли, что ранены?» или «Что вы тогда стали делать?» С помощью этой информации: (а) конструируется целостный образ ситуации; (б) реакции индивида рассматриваются в перспективе; (в) происходит интеграция травматического опыта. Выявляются сенсорные впечатления всех пяти модальностей с помощью вопросов о том, что человек видел, слышал, осязал, какие были запахи в тот момент, ощущал ли он какой-либо привкус во рту. Целью такого расспроса является воссоздание реальной картины события.

4.Эмоциональные реакции. Это, как правило, самая длительная стадия дебрифинга. Вопросы, обсуждаемые на предыдущей стадии, касающиеся чувств и впечатлений, приводят к ответам об эмоциональных реакциях. Ведущий старается помочь участникам выразить эмоции с помощью вопросов, содержание которых отражает наиболее часто встречающиеся в момент травмы эмоции: страх, ужас, беспомощность, фрустрацию, самоупреки, агрессию, вину, тревогу и депрессию. Обсуждаются также эмоциональные реакции, возникшие после события.

5.Нормализация. После того как эмоциональные реакции выражены, ведущий старается помочь участникам в принятии их. Основной упор делается на то, что переживаемые эмоциональные реакции нормальны для таких ситуаций. Когда в дебрифинге участвует более одного человека, проявляемые одним участником эмоции будут разделены другими участниками. Это также помогает нормализации. Ведущий подчеркивает, что участники вовсе не должны переживать все эмоции, которые обычно возникают после травмы, однако эмоциональное реагирование на травматическую ситуацию является нормой. Ведущий также описывает наиболее часто встречающиеся посттравматические симптомы, с которыми участники могут столкнуться в будущем: навязчивые мысли и образы, состояние дистресса при актуализации в памяти событий прошлого, чувство отгороженности от других, потеря интереса к тому, что раньше доставляло удовольствие, тревога и депрессия, нарушения сна с ночными кошмарами, раздражительность, стыд, вина, агрессия, сверхбдительность, повышенные реакции испуга.

6.Планирование будущего/совладание. На этой стадии ведущий фокусирует группу на способах совладания с симптомами и мобилизации меха-

низмов внутренней и внешней поддержки (семьи и друзей). Акцент делается на важности открытого обсуждения переживаний участников с членами семьи и друзьями, а также подчеркивается возможность получения от них дополнительной поддержки, если таковая понадобится.

7. Завершение. На этой стадии обсуждаются другие темы. Раздаются брошюры и листовки, описывающие обычные реакции на травму и способы совладания с ней. Рассказывается о возможности получения психологической помощи в будущем и об учреждениях, которые ее предоставляют. Участникам советуют обратиться за помощью, если: (а) психологические симптомы не снижаются по истечении 4-6 недель; (б) психологические симптомы со временем усиливаются; (в) возникают явления социальной (в том числе профессиональной и семейной) дезадаптации; (г) происходят выраженные изменения личности.

Рафаэль (Raphael, 1986) описала процедуру психологического дебри-финга, которая менее структурирована, чем модель Митчела и Дирегрова, хотя имеет с ней много общего, включая тот факт, что модель Рафаэль в большей степени рассчитана на групповую работу с клиентами, которые повторно переживают одни и те же травмы. Автор предлагает специальные темы для обсуждения, которые могут использоваться во время дебрифинга: опыт столкновения со смертью, вина выжившего, потеря места жительства; позитивные и негативные чувства, жертвы и их проблемы, а также специфика стрессора и личного опыта. Другая модель — Модель дебрифинга множественного стресса, созданная для работы с персоналом американского Красного креста (Armstrong et al., 1991), — включает элементы других моделей дебрифинга, однако в первую очередь предназначена для профилактической работы с подвергающимися стрессу людьми, которая осуществляется до травматического воздействия. Дебрифинг состоит из четырех стадий. На первой стадии рассматриваются чувства и реакции, которые могут появиться в связи с событием. Затем обсуждаются копинг-стратегии, включая способы совладания, которые использовал индивид при взаимодействии с другими стрессовыми ситуациями. На заключительной стадии рассматриваются конкретные модели поведения после травматического события, необходимость обсуждать со значимыми другими свои опыт и чувства.

В последние годы модели ПД были модифицированы для использования в работе с группами первично травмированных индивидов сразу после травмы (Hobbs et al, 1996; Lee et al, 1996). Индивидуальные модели дебрифинга, описанные в литературе, включают интервенции из 7 этапов, подобных описанным в модели Митчела. Ввиду отсутствия групповых факторов поддержки индивидуальный дебрифинг фокусируется на опыте и реакциях отДельного индивида. Некоторые авторы полагают, что в связи с важностью

60

группового фактора для дебрифинга в случае индивидуальной работы техника должна быть специально адаптирована (Dyregrov, 1998). В индивидуальном ПД оказывающий помощь нормализует индивидуальные реакции путем предоставления информации, источником которой являются скорее знание о подобных травмах бывших пациентов и опубликованные в литературе данные, чем наблюдения за групповой работой. Большинство описанных процедур индивидуального дебрифинга проводилось в случаях первичной травмы и наличия физических повреждений. При работе с индивидами, получившими значительные физические повреждения, следует фокусировать внимание на беспокойстве, вызванном ранением, а также возможных переживаниях, связанных с недееспособностью/физическими недостатками (Bissonetal., 1997).

Кроме упомянутой выше кризисной интервенции, термин «психологический дебрифинг» также использовался для описания других техник. Например, Хэймен и Скатуро (Haymen, Scaturo, 1992) описали «психологический дебрифинг», состоящий из 8 сеансов, предназначенный для участников войны в Персидском заливе. Другие авторы (Busuttil et al., 1995) описали дебрифинг как часть групповой терапии хронического ПТСР. Такое разнообразное использование этого термина привело к появлению сомнительных выводов, рассмотрение которых не входит в задачи данной главы. Здесь мы используем термин «дебрифинг» для обозначения коротких профилактических техник, которые проводятся непосредственно после травмы.

МЕТОДЫ СБОРА ДАННЫХ

Данный обзор написан по результатам систематического поиска рандомизированных контролируемых исследований по применению коротких психологических интервенций, имевших место сразу после травмы (Rose, Bisson, 1998; Wessely et al., 1998), а также других исследований эффективности ПД и видов ранней интервенции. Было проанализировано девять электронных баз

(MEDLINE, EMBASE, PsycLIT, PILOTS, Biosis, Pascal, Осе. Safety and Health, CDSR, а также Регистр группы исследований депрессии, тревожности и неврозов). Был просмотрен также журнал травматического стресса с целью идентификации рандомизированных контролируемых исследований психологического дебрифинга. Кроме того, был проведен опрос исследователей эффективности дебрифинга для поиска опубликованных данных. Все обнаруженные материалы были тщательно проанализированы.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Психологический дебрифинг

Данные рандомизированных контролируемых клинических исследований

Хоббс с соавт. (Hobbs et al, 1996) описали рандомизированное контролируемое исследование индивидуального ПД для переживших автокатастрофы. В данном исследовании приняли участие 106 случайно отобранных испытуемых, которые прошли часовой дебрифинг через 24-48 часов после инцидента. В дебрифинг входили: предоставление информации о переживании травмы, поощрение выражения эмоциональных реакций, а также помощь в когнитивной переработке травматического опыта. Пациенты, пережившие автомобильную аварию, получали информацию об обычных эмоциональных реакциях, им рекомендовали делиться своими переживаниями с окружающими, а также как можно раньше постепенно начинать вновь ездить на автомобиле. Кроме того, раздавалась брошюра, содержащая эти советы. Данных о каких-либо методиках, позволяющих оценить последовательность интервенций, не приводится. Исследование, проведенное через 4 месяца после инцидента, свидетельствует об отсутствии значимых различий между группой, прошедшей ПД, и контрольной группой по методикам: Шкале оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale — IES) (Horrowitz, Wilner, Alvarez, 1979) (эффект

= -0.21); индексу остроты симптомов в Кратком опроснике симптомов (Brief Symptom Inventory — BSI) (Derogatis, Melisaratos, 1983) (эффект = -0.37); рейтингу по интервью навязчивых мыслей и тревоги, связанной с поездками (эффект = -0.12); клиническому диагнозу ПТСР или фобического расстройства. Группа, прошедшая дебрифинг, имела худшие результаты (р < 0.05) по двум шкалам BSI и продемонстрировала незначимую тенденцию к ухудшению результатов по параметрам общего дистресса и депрессии. Авторы делают вывод о том, что ПД не помогает, а наоборот, возможно, ухудшает ситуацию. Данное исследование имеет несколько положительных методологических характеристик, включающих использование валидизированных методик и большей выборки по сравнению с другими исследованиями, однако оно также имеет ряд недостатков. К сожалению, повторная оценка осуществлялась теми же исследователями, которые первоначально проводили дебрифинг, что могло вызвать смещение результатов. Кроме того, в группе, прошедшей дебрифинг, были более высокие показатели по физическим ранениям, чем в контрольной гРуппе, что также могло повлиять на результат.

62

В другом исследовании (Lee et al., 1996) в качестве испытуемых были женщины старше 18 лет, у которых был выкидыш на сроке беременности от 6 до 19 недель. Двадцать одна женщина проходила часовой индивидуальный дебрифинг, основанный на методах Митчела и Дирегрова, примерно через две недели после прерывания беременности. 19 женщин не проходили дебрифинг. Проведенное через 4 месяца исследование не обнаружило значимых различий между двумя группами по методикам IES (эффект = 0.43 по субшкале вторжения и 0.18 по субшкале избегания)

и Клинической шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS) (Zigmond & Snaith, 1983) (эффект = 0.11 для субшкалы тревожности и 0.28 для субшкалы депрессии). Проведенный спустя 4 месяца факторный анализ (ANOVA) показал значимый эффект времени, прошедшего после события, и отсутствие эффекта дебрифинга. Множественная регрессия показала, что параметры дистресса спустя неделю после события являются предикторами дистресса, переживаемого пациентами спустя 4 месяца. Значительное большинство ПД-группы (71%) указали на то, что после дебрифинга они получили возможность говорить о своих чувствах, в то время как в группе, не прошедшей ПД, таковых оказалось только 29%. Женщин, проходивших ПД, попросили оценить помощь, которую он оказал, по 100-балльной шкале: от «Совсем не помогло» до «Очень помогло». Средний показатель по этой шкале получился равным 74. В целом женщины были удовлетворены помощью, полученной в больнице. Отсроченное обследование также выявило, что значительно чаще пытались получить дополнительную информацию о выкидыше пациентки из контрольной группы (78%) по сравнению с ПД-группой (29%). Это исследование также представляется грамотно построенным, за исключением того, что исследуемые группы были довольно немногочисленными и в отсроченном обследовании не использовался метод интервью.

Еще одно исследование (Bisson et al., 1997) проводилось на группе из 130 пациентов, переживших ожоговые травмы. Испытуемые случайным образом были разделены на две группы, одна из которых проходила индивидуальный ПД (модифицированный вариант метода Дирегрова) через 2- 19 дней после травмы, а другая — нет. Обследование, проведенное через три месяца, показало на уровне тенденции худшие результаты в группе, прошедшей ПД (эффект по IES = -0.22). Через 13 месяцев группа, прошедшая ПД, продемонстрировала более тяжелое состояние (р<0.05) по субшкалам тревожности (эффект = -0.42) и депрессии (эффект - -0.43) шкалы HADS, no IES (эффект = -0.55), по уровню ПТСР по Шкале клинической оценки ПТСР (CAPS) (Blake, Weathers, Nagy, 1990). Тяжесть ожоговой травмы в группе, прошедшей ПД, была немного выше, чем в контрольной группе. Кроме того, в группе, прошедшей ПД, 14 испытуемых (25%) (это вдвое больше, чем в контрольной), отметили наличие значимых предшествующих травм (хотя пред-

)