72. Остронефритический синдром: понятие, причины развития.

Остронефритический синдром характеризуется совокупностью следующих симптомов.

•Бурное появление или нарастание отёков с типичной бледной одутловатостью лица.

•Олигурия.

•Протеинурия (от умеренной до значительной).

•Почечная гематурия (моча вида «мясных помоев»).

•Возникновение или нарастание артериальной гипертензии, в первую очередь с увеличением диастолического АД, нередко со­четающегося с нарушением функций почек. Артериальная гипертензия вместе со значительным повышением ОЦК выступа­ет причиной острой левожелудочковой недостаточности («ритм галопа», отёк легких).

В ряде случаев клиническая картина остронефритического син­дрома дополняется другими характерными его осложнениями:

•почечная эклампсия;

•мышечные судороги;

•диспептические проявления (икога, тошнота, рвота);

•ОПН.

Этиология

Возникновение остронефритического синдрома наиболее ха­ рактерно для острого постстрептококкового нефрита (особенно у детей и юношей), когда перечисленные признаки появляются внезапно (при отсутствии анамнестических данных о них), спус­тя короткое время (от нескольких часов до 7—12дней) после воз­действия известного этиологического или провоцирующего факто­ра (стрептококковая ангина, переохлаждение и пр.). Этот синдром может развиться в начале хронического гломерулонефрита или на определённом этапе его течения, а также при различных вариан­тах быстропрогрессирующего гломерулонефрита, поражении по­чек при СКВ, узелковом периартериите, геморрагическом васкулите, остром тубуло-интерстициальном нефрите. Появление этого синдрома всегда свидетельствует о высокой активности болезни.

20. Плеврит: классификация, этиология, клинические проявления.  21. Дополнительные современные методы диагностики заболеваний легких (исследование мокроты, бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж, функция внешнего дыхания, компьютерная томография, радионуклидные методы).  22. Особенности обследования больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).  23. Аускультация сердца: точки выслушивания, соотношение тонов в них, акцент II тона на основании сердца.  24. Тоны сердца, компоненты образования их в норме и причины изменения при патологии.

20. Плеврит: классификация, этиология, клинические проявления.

Плеврит представляет собой воспаление плевры, сопровождающееся напряжением функции и структуры плевральных листков и изменяющее деятельность системы внешнего дыхания.

Развитие плеврита может быть связано с инфекционным агентом (стафилококком, пневмококком, туберкулезным возбудителем, вирусами, грибами); неинфекционным воздействием – осложнение основного заболевания (ревматизма, системной красной волчанки, панкреатита).

2. Классификация По характеру выпота: - сухой (фибринозный); - экссудативный плеврит (с серозным, серозно-фибринозным, фибринозным, гнойным, геморрагическим, хилезным, холестериновым выпотом). По объему поражения: - левосторонний; - правосторонний; - двусторонний. По течению: - острые; - подострые; - хронические. Воспалительные плевриты можно условно разделить на: - гнойно-воспалительные - инфекционные (бактериальные, грибковые и др.); - паразитарные (амебиаз, эхинококкоз, парагонимоз и др.); - ферментогенные (панкреатогенный). Аллергические или аутоиммунные: - экзогенный аллергический альвеолит; - лекарственная аллергия. При ревматических заболеваниях: - системная красная волчанка; - ревматоидный артрит; - ревматизм и др. В анамнезе ранее перенесенные инфекционные заболевания, пневмония, воспаление придаточных пазух носа; частые переохлаждения организма; наличие в семье или у ближайших родственников туберкулеза или других заболеваний органов дыхания.

Клинические признаки плеврита проявляются болезненным влажным кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты; больной предъявляет жалобы на боль в грудной клетке (одной половине), которая усиливается при дыхании.

Появляется синдром дыхательной недостаточности: одышка, бледность кожных покровов, цианоз периоральный, усиливающийся при физической нагрузке; акроцианоз. Характеризуется синдромом интоксикации: быстрой утомляемостью, плохим аппетитом, вялостью, адинамией.

При объективном осмотре выявляется асимметрия признаков: вынужденное положение на пораженном боку с фиксацией больной половины грудной клетки.

Сторона с очагом воспаления выглядит меньше, отстает в акте дыхания, плечо опущено.

При скоплении в плевральной полости экссудата при перкуссии отмечается укорочение перкуторного звука с верхней границей, которая идет от позвоночника вверх кнаружи и внутреннему краю лопатки (линия Дамуазо).

Эта линия и позвоночник ограничивают область ясного легочного звука (треугольник Гарлянда). На здоровой стороне грудной клетки имеется треугольный участок укорочения перкуторного звука (треугольник Грокко—Раухфуса).

Аускультативно при экссудативном плеврите выслушивается резкое ослабление дыхания или отсутствует возможность его выслушать, при сухом плеврите – шум трения плевры.

Принцип лечения:

1) устранение болевого синдрома;

2) влияние на причину, вызвавшую плеврит (антибиотики, противовоспалительная терапия);

3) лечебные плевральные пункции;

4) симптоматическая терапия;

5) физиотерапия, ЛФК.

21. Дополнительные современные методы диагностики заболеваний легких (исследование мокроты, бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж, функция внешнего дыхания, компьютерная томография, радионуклидные методы). 

Исследование мокроты. Макроскопическое изучение мокроты было рассмотрено ранее. При микроскопическом исследовании мокроты (окрашенные мазки) можно обнаружить преобладание нейтрофилов, что ассоциируется с бактериальной инфекцией (пневмония, бронхоэктатическая болезнь и др.), которая у части больных подтверждается в дальнейшем обнаружением роста микробов при посеве мокроты, или эозинофилов, что считается характерным для бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний легких. При бронхиальной астме в мокроте можно выявить спирали Куршмана (слизьсодержащие слепки спастически суженных бронхов) и кристаллы Шарко-Лейдена (как предполагают, остатки эозинофилов). Наличие эритроцитов в мазке свидетельствует о примеси крови как признаке бронхиального или легочного кровотечения. Могут быть обнаружены альвеолярные макрофаги, что свидетельствует о том, что материал получен из глубоких отделов дыхательных путей. Если в них содержатся дериваты гемоглобина (сидерофаги, клетки сердечных пороков), можно думать о наличии застоя крови в малом круге кровообращения (декомпенсированный митральный порок сердца, другие причины сердечной недостаточности). При общей микроскопии мокроты могут выявляться эластические волокна - признак разрушения легочной ткани (абсцесс и гангрена легких, туберкулез), а также друзы грибов. Важнейшим методом изучения мокроты является идентификация бактерий в мазках, окрашенных по Граму, что дает ценную информацию о причине воспалительного процесса, прежде всего пневмонии, и позволяет более целенаправленно начать этиологическое лечение.

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) - полезный и эффективный метод получения диагностической информации при патологии легких. Клеточный состав бронхоальвеолярных смывов (БАС) позволяет проводить дифференциальную диагностику болезней легких, оценить эффективность проводимого лечения. Значение БАЛ в современной диагностике высоко при злокачественных опухолях, альвеолярном протеинозе, респираторных инфекциях, воздействии различных пылей и минералов, интерстициальных заболеваниях легких (1). Чтобы исследование было информативно, необходимо правильно получить БАС и подготовить его для анализа. В настоящей работе сравниваются мазки, приготовленные традиционным методом и с помощьюцитоцентрифуги, при исследовании патологии легких.

Бронхоскопия – метод осмотра трахей и бронхов, оценки их слизистых оболочек с помощью оптического прибора: бронхоскопа. Изображение сразу же передается на экран. Бронхоскопию назначают при кашле, затруднении дыхания, кровянистых или гнойных выделениях в мокроте. Противопоказания: гипертония, аритмия, ишемическая болезнь сердца. Процедуру рекомендуется проводить утром натощак. Процедура болезненна, поэтому врач может предложить обезболивание.

• Компьютерная томография легких (КТ) – высокоинформативный метод лучевой диагностики. С помощью компьютерного томографа производится ряд послойных снимков, позволяющих видеть состояние внутригрудных лимфоузлов, изменения в легочной и плевральной полостях, распространение опухолевого процесса, если таковой имеется. КТ назначают при обнаружении туберкулеза, пневмонии, рака. Во время процедуры пациент неподвижно лежит на специальной кушетке, раздевшись до пояса и сняв украшения. Кушетка помещается в томограф, чаще цилиндрический, но существуют и открытые модели данного аппарата. Снимки отображаются и сохраняются в компьютере. Их можно перенести и на цифровые носители. Процедура проведения компьютерной диагностики легких безвредна и безболезненна, специальной подготовки не требует, не показана беременным. Полное описание снимков и заключение обычно бывают готовы через несколько часов.

Радионуклеидные методы

Позволяет оценить такие важные параметры, как легочная вентиляция, состояние внешнего дыхания, бронхиальную проходимость, анатомо-физиологические нарушения в малом круге кровообращения. Перфузионная сцинтиграфия (скеннирование) легких имеет и другое название - пульмоносцинтиграфия. Проводится с целью исследования капиллярного кровообращения легких путем внутривенного введения макро- и микроагрегатов альбумина человеческой сыворотки с величиной частиц более 10 ма, меченых ¹³¹I, ¹¹³In или ^99мТс с активностью 7,4-9,2 МБк, и последующей регистрацией изображения легких с помощью сцинтилляционной -камеры или сканнера. Исследование проводят полипозиционно: в передне-задней и задне-передней проекциях. В качестве «зон интереса» при обработке информации выбирают верхний, средний и нижний отделы каждого легкого. В норме интенсивность включения РФП на сцинтиграммах (сканнограммах) равномерно увеличивается в направлении от верхушек легких к их основаниям, а разница в накоплении радионуклида между отделами легких не превышает 5-7%.

Другое название аэрозольной сцинтиграфии легких - бронхосцинтиграфия. Предназначена для определения локализации, характера и распространенности вентиляционных нарушений легких и бронхиальной обструкции. Используются те же РФП, но с введением ингаляционным способом в виде аэрозоля. На аэрозольных сцинтиграммах легких в норме наблюдается равномерное распределение препарата по легочным полям, интенсивность накопления аэрозоля максимальна в центральных и нижних отделах обоих легких. При патологии бронхолегочной системы обнаруживаются участки различной степени гипер- или гипофиксации аэрозоля локального или диффузного характера или неоднородность изображения легочного рисунка вплоть до полного отсутствия фиксации препарата в области патологического процесса.

Радиопульмонография позволяет изучить вентиляционную функцию и капиллярное кровообращение в легких при различной патологии (диффузные и очаговые хронические воспалительные и опухолевые процессы в легких с развитием фиброза, ателектаза и пневмосклероза). Параметры базируются на определении количества ¹³³Хе, поступающего в легкие из спирографа (исследование регионарной вентиляции легких), и путем расчета уровня радиоактивности над легкими при его в/в введении(исследование капиллярного кровотока в легких) активностью 111-148 МБк. Результаты исследований регистрируются в виде кривых и сцинтиграмм раздельно для каждого легкого и его участков. Оценка полученных данных может быть разделена на количественную и качественную (визуальную). При качественной оценке обращают внимание на равномерность распределения активности в легких, локализацию и размеры дефектов («холодных зон») накопления ¹³³Хе. Количественная оценка полученной информации значительно облегчается при выполнении ее на ЭВМ. Определяются следующие показатели функции внешнего дыхания и перфузионной способности для каждого легкого и для каждой его зоны:

• время смешивания альвеолярного воздуха (в норме - до 3 мин);

• время полувыведения ¹³³Хе (в норме - до 35 сек);

• ЖЛ (правое легкое - 53,9±2,6 %, левое - 46,1±2,8%);

• объем вентилируемого пространства (правое легкое - 51,8±0,8%, левое - 48,2± 0,7%);

• относительный остаточный объем легких (правое легкое - 35,6±1,3%, левое - 37,7±1,6%);

• вентиляционно-перфузионное отношение (в норме от 0,8 до 1,0)

Нормальная величина последнего показателя свидетельствует об отсутствии легочной недостаточности. Если вентиляция сохранена, а кровоток изменен, то этот параметр будет превышать 1,0 и, наоборот, при сохранении кровотока, но снижении вентиляции он будет меньше 0,8, а при отсутствии вентиляции равен 0. При центральном раке, сопровождающимся нарушением проходимости бронхов, сосудов и развитием ателектаза, показатели радиопневмограмм характеризуются полным отсутствием вентиляции и регионарного кровотока в зоне поражения (кривые уплощены, деформированы и не поднимаются выше изолинии).

Исследование функции внешнего дыхания — это комплекс диагностических процедур и проб, которые применяются для диагностики заболеваний легких и бронхов.

Газообмен между внешним воздухом и кровью происходит в легочной ткани. Этот процесс называют внешним дыханием. При заболеваниях легких и бронхов внешнее дыхание может быть нарушено или затруднено. Для диагностики этих нарушений применяют следующие методы исследования функции внешнего дыхания:

• спирометрию

• спирографию

• бодиплетизмографию

• пикфлоуметрию

• исследование газового состава выдыхаемого воздуха.

Отличие этих методов в использующейся аппаратуре и порядке проведения исследований. Спирометрия, спирография, бодиплетизмография и пикфлоуметрия позволяют оценить жизненный объем легких, минутный объем легких, форсированный жизненный объем легких, пиковую или максимальную скорость выдоха, остаточный объем легких, общий объем легких. Газовый состав исследуется с помощью газоанализатора — прибора, определяющего количественный и качественный состав выдыхаемого воздуха.

В дополнение к перечисленным выше методам применяют функциональные пробы: исследуют параметры внешнего дыхания при использовании бронхорасширяющих препаратов, провокационных проб (ингаляция веществ, вызывающих спазм бронхов), стресс-тестов с физической нагрузкой.

Метод применяется для диагностики следующих заболеваний:

• эмфиземы легких

• бронхиальной астмы

• хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

• фиброза легких

• бронхоэктатической болезни

• профессиональных патологий (асбестоза, силикоза).

Процедура также позволяет выяснить характер и причины одышки (заболевание легких или сердца).

Подготовка к исследованию функции внешнего дыхания: исследование функции внешнего дыхания проводится на голодный желудок, перед проведением процедуры нельзя курить 4–6 часов. Перед процедурой необходим покой в течение 30–40 минут. За 24 часа до исследования прекращают прием бронхорасширяющих препаратов (сальбутамола, фенотерола, беротека, эуфиллина, атровента, теофиллина), так как во время процедуры врач может провести сравнение функции внешнего дыхания до и после приема этих препаратов. Если есть страх перед замкнутыми пространствами, необходимо сообщить об этом врачу или специалисту, проводящему бодиплетизмографию (во время исследования пациент сидит в герметичной камере).