25. Ритм перепела

Ритм перепела — это аускультативный феномен, наблюдаемый у больных с митральным стенозом, то есть у тех, у кого в сердце сужено отверстие между ЛП и ЛЖ.

Ритм перепела состоит из трёх тонов. Первый тон ритма перепела – это усиленный обычный тон I. Второй тон ритма перепела – это обычный тон II, акцентированный во втором межреберье левее грудины. Третий тон – это ТОМК, т.е. тон открытия митрального клапана.

Механизм образования тонов ритма перепела:

Тон I усилен потому, что при митральном стенозе в диастолу ЛЖ недостаточно наполняется кровью => в систолу он будет сокращаться полупустым => кардиомиоциты смогут сократиться на больший процент своей длины, напряжение мышечных волокон при их сокращении будет сильнее. Т.е. всё идёт к тому, что усиление мышечного компонента тона I приводит к усилению громкости самого тона.

Тон II акцентирован во II межреберье левее грудины потому, что сюда проводятся звуки, создаваемые при смыкании трёх полулунных заслонок клапана лёгочного отверстия, а при митральном стенозе они смыкаются интенсивнее. Всё дело в том, что при митральном стенозе нарушается отток крови из малого круга кровообращения => создаётся состояние легочной гипертензии. В протодиастолический период будет создаваться больший, чем в норме перепад давлений между ПЖ и легочным стволом => кровь, устремляясь обратно в правый желудочек, с большей силой закрывает заслонки лёгочного клапана.

ТОМК формируется за счёт того, что створки митрального клапана открываются позже, чем в норме. На этом фоне удлиняется фаза изоволюметрического расслабления желудочков, в ходе которой в норме происходит уменьшение давления в желудочках, а значит, при её удлинении давление в левом желудочке упадет ниже нормы. При открытии митрального клапана кровь, за счёт колоссальной разности давлений будет поступать и из ЛП в ЛЖ очень быстро и, ударяясь о стенку ЛЖ, будет формировать тон I.

Ритм галопа связан с появлением III или IV тона и напоминает стук копыт скачущей лошади. Эти тоны обусловлены снижением тонуса сердечной мышцы: III тон появляется в момент пассивного наполнения левого желудочка в начале диастолы, а IV связан с быстрым наполнением его кровью во время сокращения левого предсердия. Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует протодиастолический ритм галопа, а с IV тоном - пресистолический. Ритм галопа обнаруживается лучше у верхушки сердца или в III-IV межреберьях слева у грудины.

Протодиастолический ритм галопа отражает преимущественно недостаточность ПЖ, он громче всего в области смещенного верхушечного толчка и наблюдается поэтому при митральном стенозе, врожденных пороках сердца, эмфиземе, анемии, инфаркте миокарда, в поздних стадиях гипертонической болезни с расширением правого желудочка, склерозе легочной артерии и инфаркте легких.

Пресистолический ритм галопа указывает преимущественно на недостаточность ЛЖ, повышение желудочкового давления и обусловленное этим повышение предсердного давления. Этот важный симптом чаще всего определяется при гипертонической болезни, инфаркте миокарда, склерозе миокарда и миокардите.