26.История и клиническое значение открытия н.С.Короткова

8 ноября 1905 года на заседании общества "Научные совещания Клинического военного госпиталя" было заслушано сообщение Николая Сергеевича Короткова К вопросу о методах исследования кровяного давления.

На основании своих наблюдений он пришел к тому заключению, что вполне сжатая артерия в нормальных условиях не дает никаких звуков. Воспользовавшись этим явлением, он предлагает звуковой метод определения кровяного давления на людях.

Рукав Рива-Роччи накладывается на среднюю треть плеча; давление в рукаве быстро повышается до полного прекращения кровообращения ниже рукава. Затем, предоставив ртути манометра падать, детским стетоскопом исследователь выслушивает артерию тотчас ниже рукава. Сперва не слышно никаких звуков. При падении ртути манометра до известной высоты появляются первые короткие тоны, появление которых указывает на прохождение части пульсовой волны под рукавом. Следовательно, цифры манометра, при которых появился первый тон, соответствуют максимальному давлению.

При дальнейшем падении ртути в манометре слышатся систолические компрессионные шумы, которые переходят снова в тоны (вторые). Наконец, все звуки исчезают. Время исчезновения звуков указывает на свободную проходимость пульсовой волны; другими словами, в момент исчезновения звуков минимальное кровяное давление превысило давление в рукаве. Следовательно, цифры манометра в это время соответствуют минимальному кровяному давлению. Опыты на животных дали положительные результаты. Первые звуки-тоны появляются (на 10-12 мм рт.ст.) раньше, нежели пульс, для ощущения которого на лучевой артерии требуется прорыв большей части пульсовой волны.

Именно с этих событий ведет начало достаточно точный аускультативный метод неинвазивного измерения как систолического, так и диастолического АД, который продолжает оставаться наиболее распространенным и надежным методом измерения АД в клинической практике.

Вопрос 27.

Шумы в сердце, связь с фазой сердечного цикла, степени громкости, определение эпицентра.

Шумы в сердце возникают при турбулентном токе крови.

Систолический шум-выслушивается в период сокращения желудочков между первым и вторым тонами сердца.

Диастолический шум-выслушивается над областью сердца во время диастолы желудочков.

Систоло-диастолический шум-начинается в систолу, достигает максимума ко второму тону и продолжается в диастолу.

Громкость оценивают по 6 бальной шкале:

1 балл-едва слышимый шум, выслушивается не во всех положениях, временами исчезающий.

2 балла-более громкий шум, выслушивается постоянно.

3 балла-еще более громкий шум, без дрожания грудной клетки.

4 балла-громкий шум, обычно с дрожанием грудной клетки, ощущаемый ладонью.

5 баллов-очень громкий шум, выслушивается в любой точке грудной клетки.

6 баллов-очень громкий шум, выслушиваемый с поверхности тела вне грудной клетки.

Эпицентром называется место, где шум является наиболее громким. Обычно эпицентр шума совпадает с местом выслушивания клапана.

28. Дифференциальная диагностика органических и функциональных сердечных шумов. Экстракардиальные шумы.

Функциональные («невинные») шумы– шумы, выслушиваемые у здорового человека.

Отличительные признаки функциональных шумов:

1) в основном систолические, но никогда не бывают пансистолическими, занимают только начало или конец систолы

2) непостоянны, возникают и исчезают при различных положениях тела (лучше слышны в положении больного лежа), физической нагрузке (при интенсивной физической нагрузке часто усиливаются), в разных фазах дыхательного цикла (усиливаются во время вдоха, ослабевают во время выдоха)

3) чаще всего выслушиваются над легочным стволом и реже над верхушкой на ограниченном участке, не проводятся далеко от места возникновения (некоторые шумы могут иррадиировать по всей предсердечной области)

4) по характеру – непродолжительные, мягкие, дующие шумы различной интенсивности (от слабых до ясно слышимых)

5) не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение тонов и т.д.)

Основные виды функциональных шумов:

1) внесердечные:

систолический кардиопульмональный шум Лаэнэка - уменьшение размеров сердца во время систолы приводит к декомпрессии прилежащих к нему участков легкого, а заполнение их воздухом вызывает образование высокочастотного систолического шума;

диастолический кардиопульмональный шум– обусловлен компрессией прилежающих к сердцу участков легочной ткани;

внесердечные музыкальные шумы– из-за воспалительных процессов возникают сращения перикарда с плеврой и хондростернальными суставами, при этом при сокращении сердца возникает их вибрация, воспринимаемая аускультативно

2) внутрисердечные:

а)систолический шум на легочной артерии – регистрируется в норме при фонокардиографии (с помощью аускультации не выявляется)

б)невинные шумы при анемиях, тиреотоксикозе, беременности и др. состояниях с повышенным минутным объемом сердца

в)вибрационный (парастернальный) шум Стилла– возникает под влиянием вибрации заслонок нормального клапана легочной артерии; выслушивается чаще у детей и подростков и значительно реже у юношей и девушек; начинается от первого тона, обычно обнаруживается у левого края грудины; по звучанию похож на звучание струны, усиливается при физической нагрузке и лихорадке

г) надключичный (каротидный) шум- лучше слышен над ключицей, причем над правой – громче, чем на левой; веретенообразной формы, занимает только первую половину систолы, часто бывает громким, иррадиирует к основанию сердца; сдавление подключичной артерии приводит к исчезновению шума

д) пульмональный систолический шум– наиболее громко выслушивается во втором левом межреберье у края грудины, иногда иррадиирует вверх, к основанию шеи и влево; имеет веретенообразную форму, занимает первую половину систолы, дующего характера, лучше слышен в положении лежа и на выдохе, усиливается при физической нагрузке

е) аортальный систолический шум- возникает вследствие систолической вибрации растянутого корня аорты; музыкального характера, занимает середину систолы, максимален воIIмежреберном промежутке у правого края грудины, проводится к верхушке сердца

ж) маммарный шум– определяется над молочными железами в конце беременности и во время лактации и др.