ет кровоизлияние в субдуральном пространстве fossa posterior и наступает сдавление мозжечка и продолговатого мозга.

Анамнез, клиника. В клинической картине сразу же после рождения обращает на себя внимание чрезвычайная тяжесть состояния новорожденного: резкая вялость, адинамия, переходящая в сопор и кому, приступы вторичной асфиксии, тонические судороги и бульбарные расстройства. Сдавление ствола мозга приводит к сердечнососудистым и дыхательным нарушениям. Грубые нарушения дыхания возникают в течение первых 12 часов жизни.

Для этих детей характерен высокий и хриплый крик, затруднения при грудном вскармливании, угнетение сосательного рефлекса, рвота. При нарастании тяжести состояния обнаруживается расширение зрачков (паралич III нерва), косоглазие и нистагм (VI нерв). Большая часть детей с такими кровоизлияниями погибает.

Диагноз основывается на анализе данных анамнеза и клинических проявлений. При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживается ксантохромия с увеличением уровня белка, который сохраняется длительно. К проведению люмбальной пункции следует подходить очень осторожно (риск усиления кровотечения).

Диагноз инфратенториального субдурального кровоизлияния подтверждается результатам УЗИ, МРТ и компьютерной томографии.

Дифференциальный диагноз проводят с менингоэнцефалитами, гипоксически-ишемическими поражениями головного мозга в сочетании с геморрагическим поражением (см табл. 2.14).

Внутримозжечковые кровоизлияния в большинстве случаев свя-

заны с трудными, затяжными родами. Первые симптомы кровоизлияния обнаруживаются после рождения в виде приступов апноэ и выраженной гипотонии. Большой родничок бывает напряжен, в спинномозговой жидкости обнаруживаются свежие эритроциты.

Диагноз устанавливается при компьютерной томографии (субдуральная гематома в fossa subduralis). У выживших доношенных детей отмечается умственная отсталость, гипотония, церебральная атаксия. У недоношенных детей внутримозжечковые кровоизлияния сочетаются с перивентрикулярно-внутрижелудочковыми геморрагиями.

Лечение - хирургическое удаление крови для снижения внутричерепного давления. См. также общие принципы лечения внутричерепных кровоизлияний.

Внутрижелудочковые кровоизлияния у доношенных новорож-

денных встречаются редко.

478

Этиология. Этот вид кровоизлияний чаще всего возникает при разрыве сосудов plexus chorioideus и обычно связан с затрудненным выведением головки плода и других аномалиях родового акта, которые сопровождаются сдавлением и деформацией черепа. Травматические воздействия нередко сочетаются с гипоксией.

Патогенез. Механическое сдавление черепа в родах. Участки «микроразрывов» в белом веществе и коре, распространяющиеся на стенки боковых желудочков.

Анамнез, клиника. В клинической картине на первый план выступают общие симптомы: бледность кожных покровов, приступы вторичной асфиксии, крупноразмашистый тремор, нарушения терморегуляции, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистые нарушения. В течение 1-2 суток возникают судороги. Большой родничок бывает напряжен, спинномозговая жидкость содержит свежие и выщелоченные эритроциты, макрофаги, повышенное содержание белка. На глазном дне могут выявляться кровоизлияния, сетчатая оболочка глаз нередко отечна. У детей, оставшихся в живых формируется гидроцефалия и другие отдаленные последствия.

Диагноз внутрижелудочковых кровоизлияний подтверждается при инструментальных исследованиях.

УЗИ – вентрикуломегалия, неравномерное повышение эхогенности сосудистых сплетений, деформация их контуров и увеличение размеров. Эхопозитивные тромбы в просветах желудочков.

КТ, МРТ, ДГ – неинформативны.

СМЖ – давление повышено, кровь в ликворе, повышение белка, смешанный плеоцитоз. Вторичные нарушения КОС и водноэлектролитного баланса.

Дифференциальный диагноз: менингиты, менингоэнцефалиты, пороки развития головного мозга, сосудистые аномалии головного мозга (см. табл. 2.14).

Лечение включает интенсивную посиндромную терапию (см. см. также общие принципы лечения внутричерепных кровоизлияний).

Супратенториальные субарахноидальные кровоизлияния Этиология. Эти кровоизлияния могут встречаться у новорожден-

ных детей при вагинальных родах, носящих затяжной характер, осложненных преждевременным отхождением вод, длительным стоянием головки плода в родовых путях, с применением родоразрешающих пособий.

Патогенез. Причиной субарахноидальных кровоизлияний является нарушение целостности менингеальных сосудов, которые локализуют-

479

ся как в теменно-височных областях больших полушарий головного мозга, так и в области мозжечка. Субарахноидальные кровоизлияния могут быть фокальными и диффузными. При субарахноидальнопаренхиматозных кровоизлияниях обнаруживают симптомы раздражения и повреждения вещества мозга.

Анамнез, клиника. Клиническая картина характеризуется преобладанием синдрома гипервозбудимости, гиперрефлексии, частыми срыгиваниями, выбуханием большого родничка, появлением менингеальных симптомов. Наряду с этим отмечается горизонтальный нистагм, симптом Грефе. При кровоизлияниях в заднем отделе верхней лобной извилины наблюдается содружественный поворот глаз, головы, туловища в сторону, противоположную очагу, с переходом в общие клонические судороги. Раздражение рядом расположенной зоны вызывает фокальные судороги, начинающиеся с насильственных ритмических открываний рта, высовывания языка. При раздражении ниже расположенной зоны мозга, в области задних отделов средней лобной извилины, могут наступать изолированные клонические подергивания глаз в сторону, противоположную очагу.

Диагноз субарахноидального кровоизлияния подтверждается при инструментальных исследованиях.

КТ- обнаруживается кровь в субарахноидальном, супратенториальном и инфратенториальном пространствах.

При люмбальной пункции в спинномозговой жидкости выявляют присутствие крови, реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка;

к3-6 суткам увеличенное содержание макрофагов.

Вобщем анализе крови - постгеморрагическая анемия.

Дифференциальный диагноз: менингиты, менингоэнцефалиты, гипоксически-ишемические поражения ЦНС (см. табл. 2.14).

Лечение включает интенсивную посиндромную терапию. См. также общие принципы лечения внутричерепных кровоизлияний

Внутримозговые кровоизлияния Этиология. Затяжные или быстрые роды, особенно на фоне внут-

риутробной гипоксии. Выраженная деформация головы. Форсированное извлечение плода.

Патогенез. Эти кровоизлияния возникают чаще при нарушениях целостности концевых ветвей передних и задних мозговых сосудов, а также ветвей v.cerebri magna. Среди причин (помимо травм и асфиксии), вызывающих внутримозговые кровоизлияния, возможны нарушения вязкости крови, артериовенозные пороки развития опухоли и др. В некоторых случаях не удается выявить каких-либо повреждаю-

480

щих факторов. В тех ситуациях, когда внутримозговые кровоизлияния возникают в височной области, в их появлении бывают повинны акушерские щипцы.

Анамнез, клиника. Внутримозговые кровоизлияния проявляются внезапно развившимися фокальными судорогами в течение первой недели жизни. Наиболее часто в клинической картине превалируют такие общие симптомы как отсутствие внешних реакций, угнетение врожденных рефлексов, плавающий нистагм. При этом нарушено сосание и глотание, выражена мышечная гипотония, гипорефлексия. Общее состояние осложняется появлением тонических судорог, приступов вторичной асфиксии, брадикардии и др.

Диагноз внутримозговых кровоизлияний подтверждается при инструментальных исследованиях.

НСГ – ассиметричные, гиперэхогенные участки в полушариях мозга. При массивной гематоме – признаки компрессии гололатерального желудочка и смещения межполушарной щели. В мозжечке – гиперэхогенные очаги.

КТ, МРТ более информативны.

Дифференциальный диагноз: тяжёлые гипоксически-

ишемические поражения головного мозга, врождённые пороки развития головного мозга.

Табл. 2.14. Дифференциальный диагноз внутримозговых крово-

излияний

Признак	Внутримозговые	Бактериальные ме-
	кровоизлияния	нингиты
Ступор ± гипервозбу-	Возможно	Возможно
димость
Кома	Возможна	Возможна
Судороги	Характерно	Характерно
Выбухание большого	Характерно	Характерно
родничка
Ригидность мышц за-	Возможно	Характерно
тылка
Лихорадка/гипотермия	Возможна	характерно
Гиперестезия	Возможна	Возможна
Анемия	Возможна	Возможна
Нарушение функции	Возможно	Возможно
черепных нервов
Исследование ликвора	Повышение, белка,	Повышение уровня

481