возрастает угроза инфицирования женщин репродуктивного возраста. Поэтому вторым обязательным условием профилактики является введение в существующую схему обследования беременных женщин лабораторной диагностики на К. Существующая практика прерывания беременности при контакте беременной женщины с К не может быть правильной, т.к. не учитывает уровень у нее противокраснушного иммунитета. Согласно современным представлениям в этих ситуациях должна быть определена направленность гуморального иммунного ответа к антигенам вируса К. С этой целью используют реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ), обнаружение в крови антител к вирусу К, относящихся к классу IgM, что свидетельствует о краснушной инфекции.

Появление клинически выраженной краснухи и IgM-антител свидетельствует о свежеперенесенной К и служит показанием для прерывания беременности (I-II триместр).

За беременными женщинами, имевшими контакт с К, но без клинических симптомов заболевания и отсутствием противокраснушных антител, рекомендуется вести диспансерное наблюдение. В программу обследования включается иммунологическое и ультразвуковое исследование. При отсутствии IgM-антител делается вывод о возможности сохранения беременности. Ультразвуковой контроль за состоянием плода проводится на 16-22 неделях гестации, а повторно - на 25-28 неделях. Серонегативные или беременные с неизвестным иммунологическим статусом после контакта с К в первые 16 недель беременности тотчас должны получить краснушный иммуноглобулин (0,3 мл/кг, т.e. в среднем 15 мл). Если спустя 4-6 недель титр IgM повышается, рекомендуется прервать беременность из-за высокого риска краснушной эмбриопатии.

Вопросы к экзамену. Врожденная краснуха. Классификация. Пато-

генез. Клиническая картина. Течение. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Профилактика.

Глава IX. Неинфекционные заболевания системы дыхания

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ НОВОРОЖДЕННЫХ (РДСН) – тяжелое расстройство дыхания у

недоношенных новорожденных, обусловленное незрелостью и первичным дефицитом сурфактанта. Синонимы: болезнь гиалиновых мембран, респираторный дистресс-синдром.

585

Эпидемиология. РДСН – наиболее частая причина возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде. РДСН выявляется тем чаще, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении. У детей, родившихся ранее 30 недель гестации и не получавших пренатальной профилактики бетаметазоном или дексаметазоном, его частота составляет около 65%, при проведении профилактики – 35%; у детей, родившихся при сроке гестации 30-34 недели, без профилактики - 25%, при проведении профилактики – 10%; у детей, родившихся при сроке гестации больше 34 недель, частота развития РДСН не зависит от пренатальной профилактики и составляет менее 5%.

Предрасполагающие факторы развития РДСН:

-недоношенность;

-кесарево сечение до начала родовой деятельности;

-тяжелая перинатальная асфиксия;

-сахарный диабет у матери (при невынашивании в 4-6 раз чаще, чем у детей аналогичного гестационного возрасте от матерей без диабета);

-преждевременная отслойка плаценты;

-мужской пол (у мальчиков СДР встречается в 2 раза чаще, чем у девочек);

-второй ребенок из двойни;

-тяжелая форма гемолитической болезни плода и новорожденного;

-гипотермия;

-развитие РДСН у родных братьев и сестер (в анамнезе).

Кфакторам, уменьшающим риск развития РДСН, относятся:

гипертензионные состояния беременных, серповидно-клеточная анемия у матери, наркотическая зависимость матери, задержка внутриутробного развития и длительный (более 24 часов) безводный промежуток.

Существенно снижает риск развития РДСН назначение беременной женщине глюкокортикоидов за 2-7 суток до предполагаемых родов (в период с 23-й по 35-ю неделю гестации).

Этиология. Наиболее частыми причинами дыхательных рас-

стройств у новорождённых являются:

1. обструкция дыхательных путей – назальная или назофарингеальная атрезия хоан, отёк носа, макроглоссия, микрогнатия, перепонка гортани, подгортанный стеноз, опухоли глотки и гортани (в том числе гемангиома), паралич связочного аппарата, ларингомаляция, трахеомаляция, стеноз трахеи, сужение бронхов;

586

2.поражение паренхимы лёгких – болезнь гиалиновых мембран, ателектазы лёгких, синдром задержки резорбции фетальной жидкости, мекониальная аспирация, другие аспирационные синдромы, синдром утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард, интерстициальная эмфизема), внутриутробные пневмонии, легочное кровотечение (отёчно-геморрагический синдром), синдром ВильсонаМикити хроническая легочная болезнь недоношенных;

3.пороки развития – агенезия или гипоплазия легких, киста лёгкого, врождённая долевая эмфизема, опухоли грудной полости, трахеоэзофагальный свищ, диафрагмальные грыжи;

4.внелегочные причины – асфиксия в родах, синдром персистирующих фетальных коммуникаций (персистирующая легочная гипертензия и др.), врождённые пороки сердца, шок (острая сердечнососудистая недостаточность), врождённые пороки развития ЦНС, травматические повреждения ЦНС, нейромышечные заболевания (миотоническая дистрофия, миастения), септицемия, анемия, полицитемия, побочное действие лекарственных препаратов (барбитуратов, наркотических анальгетиков и др.), гипогликемия, метаболический ацидоз, метаболический алкалоз, гипертермия, гипотермия.

Основными причинами развития РДСН являются: 1) нарушение синтеза и экскреции сурфактанта альвеолоцитами II типа, связанное с незрелостью легочной ткани; 2) врожденный дефект структуры сурфактанта; 3) повышенное разрушение сурфактанта на фоне тяжелой перинатальной гипоксии.

Сурфактант – группа поверхностно-активных веществ липопротеидной природы, препятствующих спадению альвеол на выдохе, способствующих мукоцилиарному клиренсу и участвующих в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол.

Особенно интенсивный выброс сурфактанта на поверхность альвеол происходит в момент родов, что способствует первичному расправлению легких.

Патогенез

Дефицит сурфактанта приводит к спадению альвеол, формированию ателектазов. Вследствие этого уменьшается функциональная остаточная емкость, дыхательный объем и жизненная емкость легких, возрастает мертвое анатомическое пространство, а также отношение объема мертвого анатомического пространства к легочному объему. Как следствие, увеличивается работа дыхания, возникает внутриклеточное шунтирование крови, нарастает гиповентиляция легких. На этом фоне повышается проницаемость альвеолярно-капиллярных мембран, отмечается застой крови в капиллярах, диффузный интер-

587

стициальный отек и растяжение лимфатических сосудов. Ранними биохимическими последствиями РДСН, связанного с дефицитом сурфактанта, являются: гипоксемия, гиперкапния, респираторнометаболический ацидоз.

На фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности с высокой частотой развиваются нарушение функции сердечно-сосудистой системы: вторичная легочная гипертензия с праволевым шунтом крови через функционирующие фетальные коммуникации; транзиторная дисфункция миокарда желудочков; системная гипотензия и нарушение микроциркуляции крови.

588

Недоношенность				ВУИ		Заболевания
									Асфиксия и
						матери			родовые
									травмы
		Недостаток сурфактанта
	Спадение альвеол, формирование ателектазов

Гипертензия малого круга кровообращения

Патологическое шунтирование

Сердечная недостаточность

Повышение проницаемости сосудов, мембран клеток, некроз альвеол

Формирование гиалиновых мембран

Поражение ЦНС и других органов

Обменные и метаболические нарушения

Отечногеморрагический синдром

Гипоксия. гиперкапния, гипоксемия

Рис. 2.5. Схема патогенез РДСН

Исследования. Общий анализ крови и мочи, гематокрит, определение концентрации РаО2 РаСО2 в артериальной крови, показатели КОС, определение в крови уровней: общего белка, глюкозы, калия, натрия, кальция, мочевины, креатинина, магния, билирубина; показатели коагулограммы, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, НСГ.

Клиника

Признаками РДСН являются:

589

-одышка (более 60 дыханий в минуту), возникающая в первые минуты (часы) жизни;

-экспираторные шумы («хрюкающий выдох»), обусловленные развитием компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе для увеличения функциональной остаточной емкости легких, препятствующей спадению альвеол;

-западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременным возникновением напряжения крыльев носа, не уменьшающего после оксигенотерапии, раздувание щек (дыхание «трубача»).

-цианоз, раздувание щек, пена изо рта.

Дыхательная недостаточность в большинстве случаев прогрессирует в течение первых 24-28 часов; в возрасте 3-4 суток, как правило, отмечается стабилизация состоянии. В большинстве случаев РДСН разрешается на 5-7-е сутки жизни.

У детей с РДСН отмечается склонность к снижению температуры тела. Со стороны ЦНС появляются признаки угнетения, мышечная гипотония. Часто выявляются периферические отеки. Артериальное давление и диурез нередко снижается. Со стороны кишечника возможны появления симптомов пареза.

Классическая клиническая картина РДСН описана преимущественно у детей с гестационным возрастом >30 нед, и характеризуется стадийностью развития клинических и рентгенологических симптомов, появлявшихся через 2–8 ч после рождения: постепенное нарастание одышки, раздувание крыльев носа, щек (дыхание «трубача»), появление звучного выдоха, западение грудины, цианоз, угнетение функционального состояния ЦНС. Аускультативно в легких выслушивается ослабленное дыхание и крепитирующие хрипы. Респираторные расстройства сопровождаются артериальной гипотензией, гипотермией, цианозом и бледностью кожи, ригидностью грудной клетки. При тяжелом РДСН, как правило, наблюдаются признаки сердечнососудистой недостаточности, чаще левожелудочковой. Нередко возникает гиповолемия. При необратимых изменениях в легких могут развиться и нарастать отеки, олигурия.

Клинические проявления РДС у недоношенных детей с массой тела <1500 г и гестационным возрастом <32 нед имеют свои особенности: симптомы дыхательной недостаточности развиваются медленнее, отмечают очередность появления признаков. Вначале появляется разлитой цианоз на багровом фоне, затем вздутие грудной клетки в передневерхних отделах, позже – втяжение нижних межреберий и западение

590

грудины. Нарушение ритма дыхания чаще всего проявляется в виде приступов апноэ, нередко наблюдается судорожное и парадоксальное дыхание. Для детей с экстремально низкой массой тела (< 1000 г) такие признаки, как раздувание крыльев носа, звучный выдох, дыхание «трубача», выраженная одышка, нехарактерны. Несмотря на вздутие грудной клетки, перкуторный тон чаще всего укорочен. При аускультации дыхание резко ослаблено, на высоте вдоха с первых часов жизни можно выслушать крепитирующие хрипы. Характерной особенностью РДСН у детей с ЭНМТ является формирование таких осложнений как синдром «утечки воздуха», легочные кровотечения, ФАП.

Диагноз

Пренатальная диагностика (прогнозирование) проводится на основе исследования липидного состава околоплодных вод, позволяющего судить о степени зрелости легких плода. Наиболее информативны представленные ниже показатели:

-Показатель отношения содержания лецитина и сфиногомиелина (в норме он больше 2). Если показатель меньше 1, то вероятность РДСН около 75%. Вместе с тем у новорожденных от матерей с сахарным диабетом РДСН может развиться при показателе больше 2;

-Концентрация насыщенного фосфатидилхолина (в норме – более 5 мкмоль/л) или фосфатидилглицерина (в норме – более 3 мкмоль/л). Отсутствие или резкое снижение концентрации насыщенного фосфатидилхолина или фосфатидилглицерина в амниотической жидкости свидетельствует о высокой вероятности развития РДСН;

-Дополнительной информативностью обладает «пенный» экс- пресс-тест Клементса на зрелость сурфактантной системы легких. Путем амниоцентеза получают 3-5 мл амниотической жидкости, помещают ее в пробирку и добавляют 1 мл 95%-ного этилового спирта. Пробирку встряхивают дважды в течение 15с с перерывом в 5 минут, оставляя ее в вертикальном положении. Признаком достаточной зрелости системы синтеза сурфактанта считается наличие пузырьков, покрывающих всю поверхность жидкости; сомнительным результатом – наличие пузырьков по окружности пробирки, отрицательным (наличие

РДСН) - отсутствие пузырьков.

Диагноз в родильном зале (определение степени риска РДСН) основана на клинической оценке соответствия морфофункциональной зрелости организма ребенка гестационному возрасту и на анализе анамнестических и акушерских факторов риска. В некоторых случаях в родильном зале проводят модифицированный тест Клементса, в котором вместо амниотических вод используется желудочный аспират, полученный у новорожденного в первые 5 минут жизни.

591

Постнатальная диагностика основывается на анализе динамики РДСН у новорожденного ребенка в первые часы (сутки) в жизни и данных рентгенологического исследования легких. Помимо симптомов РДСН в острой фазе заболевания типичным является угнетение нервно-рефлекторной деятельности, развитие признаков застойной сердечной недостаточности в большом круге кровообращения и олигурии. В тяжелых случаях отмечаются: развитие центрального цианоза, приступов апноэ, ригидного сердечного ритма, выделение пены изо рта (при легочном кровотечении, связанном с гемодинамически значимым открытым артериальным протоком; пена розового цвета), отек мягких тканей головы и шеи, кистей и стоп.

Одним из наиболее простых и удобных способов клинической оценки тяжести РДСН является модифицированная шкала Даунс (Downes) (табл. 2.44) для доношенных и шкала Сильвермана для недоношенных (табл. 2.45).

Клиническая оценка тяжести дыхательных нарушений по Даунс (Downes) и Сильверман (Silverman), широко используемая до последнего времени в нашей стране, имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение. Так как современная терапевтическая тактика при РДСН направлена на предупреждение развития тяжелых дыхательных расстройств, она не имеет прямой зависимости от клинической оценки тяжести дыхательных нарушений. Крайняя степень дыхательных расстройств в настоящее время должна рассматриваться как показатель неэффективности предшествующей сурфактантной и респираторной терапии.

Табл. 2.45. Оценка тяжести РДС (модифицированная шкала

Downes)

Бал-	Часто-	Циа-	Втяжение	Затруднен-	Характер
лы	та ды-	ноз	грудной	ный выдох	дыхания
	хания		клетки		при ау-
	в 1 мин				скультации
0	<60	нет	нет	нет	пуэрильное
		при
		21% О2
1	60–80	есть,	умеренное	выслушива-	изменено
		исче-		ется стето-	или ослаб-
		зает		скопом	лено
		при
		40% O2

592

2	>80 или	исче-	значитель-	слышно на	плохо про-
	апноэ	зает	ное	расстоянии	водится
		при О2
		> 40%

Оценка в 2–3 балла соответствует легкой тяжести РДСН, в 4–6 баллов – средней тяжести РДСН, более 6 баллов – тяжелому РДСН.

Табл. 2.46. Шкала Сильвермана для оценки тяжести СДР у не-

доношенных детей

Стадия 0	Стадия I	Стадия II
Верхняя часть груд-	Отсутствие синхрон-	Заметное западание
ной клетки (ребенок	ности или опущение	верхней части груд-
на спине) и перед-	верхней части грудной	ной клетки во время
няя брюшная стенка	клетки при подъеме	подъема передней
синхронно участ-	перед ней брюшной	брюшной стенки на
вуют в акте дыхания	стенки на вдохе	вдохе
Отсутствие втяже-	Легкое втяжение меж-	Заметное втяжение
ний межреберий на	реберий на вдохе	межреберий на вдохе
вдохе
Отсутствие втяже-	Небольшое втяжение	Заметное западение
ния мечевидного	мечевидного отростка	мечевидного отростка
отростка грудины	на вдохе	на вдохе
на вдохе
Отсутствие движе-	Опускание подбородка	Опускание подбород-
ния подбородка при	на вдохе, рот закрыт	ка на вдохе, рот от-
дыхании		крыт
Отсутствие шумов	Экспираторные шумы	Экспираторные шумы
на выдохе	(«экспираторное хрю-	слышны без фонендо-
	канье») слышны при	скопа
	аускультации грудной
	клетки

Лабораторные исследования КОС - (гипоксемия и смешанный ацидоз).

По рентгенологическим признакам выделяют четыре степени тяже-

сти РДСН:

I – умеренное снижение пневматизации легких, различимы воздушные бронхограммы, границы сердца четкие;

593

II – снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца на рентгенограмме еще различимы;

III – выраженное снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца практически не различимы, стерты;

IV – резкое снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца неразличимы, «белые легкие».

Дифференциальный диагноз РДСН проводят с сепсисом, пневмонией, транзиторным тахипноэ новорожденных, синдромом аспирации меконием, внутричерепными родовыми травмами.

Табл. 2.47. Дифференциальный диагноз РДСН

Признак	РДСН	Внутричерепная
		родовая травма
Резкое ухудшение	РДСН развивается	Характерно
состояния	постепенно
Наличие скрытого	Не характерно	Характерно
периода
Быстрое нарастание	Только при сопутст-	Характерно
внутричерепной ги-	вующих ВЖК
пертензии
Постгеморрагическая	Только при сопутст-	Характерна
анемия	вующих ВЖК
Очаговой неврологи-	Не характерно	Характерно
ческая симптоматика
Данные УЗИ, КТ,	Выявляют характер и	локализация кровоиз-
МРТ	лияния
Рентгенологические	Воздушная бронхо-	Норма
данные	грамма, уменьшение
	пневматизации

Лечение, задачи лечения: восстановление адекватной оксигенизации, ликвидация дефицита сурфактанта, поддержание проходимости дыхательных путей, обеспечение температурной защиты, коррекция КОС, ликвидация проявлений полиорганной недостаточности и электролитных нарушений.

Схема лечения. Обязательное лечение: температурная защита, оксигенотерапия, ликвидация дефицита сурфактанта, ликвидация гиповолемии.

594

Вспомогательное лечение: закрытие открытого артериального протока, антибиотикотерапия, витаминотерапия, борьба с анемией, гипотонией, инфузионная терапия и питание.

Режим. Ребенок с РДСН должен находиться в кувезе (ОРС) с постоянным контролем температуры тела.

Диета. Детей с РДСН в первые сутки энтерально не кормят. Кормление (грудное молоко, адаптированные смеси для недоношенных) начинают при уменьшении одышки менее 60 в минуту, отсутствии апноэ, срыгиваний. Вид кормления определяют исходя из срока гестации, способности удерживать питание, наличия сосательного и глотательного рефлексов.

Принципы респираторной терапии включают: восстановление проходимости дыхательных путей; обеспечение адекватной оксигенации; обеспечение адекватной вентиляции; заместительную терапию экзогенными сурфактантами.

Выбор метода дыхательной терапии зависит от степени выраженности дыхательных расстройств, массы тела при рождении и преморбидного фона. Применяются оксигенотерапия в кислородной палатке, неинвазивный СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях), традиционная ИВЛ (управляемая, вспомогательная, респираторная поддержка), высокочастотная осцилляторная ИВЛ (ВЧО ИВЛ).

Оксигенотерапия в кислородной палатке показана при легкой форме СДР.

Показания к профилактическому или раннему (в течение первых 30 мин жизни) применению СРАР: всем новорожденным гестационного возраста 32 нед и менее при наличии у них самостоятельного дыхания. При отсутствии у недоношенного самостоятельного дыхания рекомендуется проведение масочной ИВЛ; после восстановления самостоятельного дыхания начинают СРАР.

Терапевтическое использование СРАР показано во всех случаях, когда у ребенка развиваются первые признаки дыхательных расстройств и нарастает зависимость от кислорода.

Создание постоянного повышенного давления (ППД) в дыхательных путях ребенка РДСН способствует улучшению оксигенации благодаря увеличению функциональной остаточной емкости легких за счет восстановления дыхательной способности спавших альвеол.

Показания для перевода на ИВЛ детей c РДСН: чрезмерная работа дыхания (втяжения уступчивых мест грудной клетки, тахипноэ), даже при отсутствии гипоксемии и гиперкапнии; частые (более 4 в час) или повторяющиеся глубокие (необходимость в масочной ИВЛ) приступы

595

апноэ на фоне CPAP, не поддающиеся лечению метилксантинами; острая сердечно-сосудистая недостаточность (стойкая гипотензия, шок); генерализованные судороги; респираторный или смешанный ацидоз (PaСO2 > 55 мм рт. ст. и рН < 7,25); рефрактерная гипоксемия (PaO2 < 40–50 мм рт. ст. (SpO2 < 86–88%), при СРАР +6 см вод. ст. и FiO 2 > 0,4).

Показания к ВЧО ИВЛ: неэффективность традиционной ИВЛ; тяжелые формы синдрома утечки воздуха из легких (пневмоторакс, интерстициальная легочная эмфизема).

Для успешной экстубации у маловесных пациентов рекомендуется использовать метилксантины с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ. Используются:

-кофеин-бензоат натрия из расчета 20 мг/кг – нагрузочная доза и 5 мг/кг – поддерживающая;

-эуфиллин 6-8 мг/кг – нагрузочная доза и 1,5-2 мг/кг – поддерживающая через 8-12 часов.

Сурфактант. Заместительная терапия сурфактантом значительно улучшает оксигенацию и повышает податливость легких при проведении ИВЛ, тем самым улучшает течение и прогноз РДСН. Обязательным условием для применения сурфактанта является интубация, удаление мокроты. В России зарегистрированы 4 препарата сурфактанта: сурфактант HL, и BL, Куросурф и экзосурф неонатал.

Коррекция КОС следует проводить при наличии патологического ацидоза (рН менее 7,25 и ВЕ более минус 10 ммоль/л), обязательно на фоне ИВЛ.

Антибактериальная терапия при РДСН обязательна, препараты I

ряда - ампициллин и гентамицин, в дальнейшем подбор антибиотиков осуществляют по результатам посевов мокроты и крови.

Инфузионная терапия – 5-10% глюкоза из расчета 60-80 мл/кг в сутки - на начальном этапе. При тяжелом РДСН проводят парентеральное питание. По мере стабилизации состояния, после пробного введения воды через зонд подключают энтеральное питание грудным молоком или смесями, что уменьшает риск возникновения некротизирующего энтероколита.

Течение РДСН имеет некоторые закономерности. Степень тяжести состояния обычно нарастает в первые дни жизни. В дальнейшем (по мере исчезновения гиалиновых мембран) состояние детей постепенно улучшается.

Осложнения. В значительном проценте случаев течение РДСН сопровождается развитием осложнений: пневмония, ВЖК, перивентрикулярная лейкомаляция, синдром «утечки воздуха», декомпенсирован-

596