Глава VIII. Гемолитическая болезнь новорожденных

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО (ГБН) – изоимунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены локализуются на эритроцитах плода, а антитела на них вырабатываются в организме матери.

Эпидемиология. В России ГБН диагностируют примерно у 0,6% новорожденных.

Этиология. Конфликт возникает, если мать антигенотрицательная, а плод антиген–положительный. При несовместимости по резус-фактору мать резус-отрицательная, а плод резусположительный. При групповой несовместимости у матери 0(I) группа крови, а у плода А(II) или В(III). Значительно реже ГБН обусловлена несовместимостью плода и матери по другим антигенным систе-

мам (Kell, Duffi, Kidd и др.).

Патогенез. К ГБН по резус-факторам чаще приводит сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус-D-антигену, значительно реже встречаются гемато-иммунологический конфликт по другим антигенам этой системы (С, с, е). Для этого необх одимо попадание крови ребенка в кровоток матери. Сенсибилизирующими факторами являются прежде всего предыдущие беременности, в том числе закончившиеся абортами. Поэтому ГБН по резус-фактору, как правило, развивается у детей, родившихся от повторной беременности. При конфликте по группе крови этой закономерности не отмечено, и ГБН может возникнуть уже при первой беременности, но при нарушении барьерных функций плаценты, связанных с наличием у матери соматической патологии или гестоза. Эритроциты плода регулярно обнаруживаются

514

в кровотоке матери, начиная с 16-18-й недели беременности, но общее количество из не превышает 0,1-0,2 мл. Наиболее выраженная трансплацентарная трансфузия происходит во время родов (3-4 мл крови плода). Проникшие в кровоток матери эритроциты плода, содержащие отсутствующий у матери D-антиген, стимулируют первичный иммунный ответ, результатом которого является синтез Rh-антител, относящихся к иммуноглобулинам класса М, которые не могут проникать через плаценту. В дальнейшем синтезируются антитела класса G, которые через плаценту проникают и вызывают гемолиз эритроцитов плода.

При отечной форме ГБН гемолиз начинается с 18-22 недель беременности, что приводит к выраженной анемии плода. В результате развивается тяжелая гипоксия плода, которая вызывает глубокие метаболические нарушения и повреждения сосудистой стенки, происходит снижение синтеза альбумина. Альбумин и вода перемещаются из крови плода в интерстиций ткани, что сопровождается массивными отеками. Повреждение сосудистой стенки, гипоальбуминемия лежат в основе развивающейся недостаточности кровообращения. Гепатоспленомегалия развиваются в результате эритроидной метаплазии органов. Гепатоспленомегалия является причиной высокого стояния диафрагмы, что приводит к гипоплазии легких.

При желтушной форме ГБН гемолиз начинается незадолго до родов, что приводит к значительному повышению уровня непрямого билирубина, который накапливается в головном мозге, в частности, в ядрах мозга. Большое количество непрямого билирубина в печени связаться не может, что приводит к нарушению экскреции желчи.

Анемическая форма ГБН развивается в случаях поступления небольших количеств материнских антител в кровоток плода перед родами. Гемолиз не носит интенсивного характера, а печень новорожденного ребенка достаточно активно выводит свободный билирубин.

Классификация. В зависимости от вида конфликта выделяют:

-несовместимость эритроцитов матери и плода по резусфактору;

-несовместимость по системе АВ0;

-несовместимость по редким факторам крови;

По клиническим проявлениям выделяют:

-отечная форма (гемолитическая анемия с водянкой);

-желтушная форма (гемолитическая анемия с желтухой);

-анемическая форма (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).

515

По степени тяжести желтухи в желтушной форме различают легкую, средней тяжести и тяжелую степень.

По наличию осложнений выделяют осложненную (ядерная желтуха, синдром сгущения желчи, геморрагический синдром, поражение почек, надпочечников и др.) и неосложненные формы ГБН.

Исследования. Общий анализ мочи, развернутый анализ крови, уровень билирубина крови и его фракции, протеинограмма, трансаминазы (АсАТ, АлАТ), холестерин, щелочная фосфатаза, ретикулоциты, определение резус-принадлежности матери и ребенка, определение группы крови матери и ребенка, определение титров антирезусных и групповых (α или β) антител, реакция Кумбса.

Табл. 2.21. Исследование беременной и плода при подозрении на

ГБН

Обследование	Показатель		Характерные изме-
			нения при ГБ пло-
				да
Иммунологическое об-	Определение тит-		Наличие титра АТ и
следование беременной	ра антирезус - АТ		их динамика (по-
			вышение или сни-
			жение)
УЗИ	Измерение объема		Увеличение		толщи-
	плаценты		ны плаценты
	Измерение коли-		Многоводие
	чества околоплод-		Гепатоспленомега-
	ных вод		лия	увеличение
	Измерение разме-		размеров живота по
	ров плода		сравнению с разме-
			рами	головки и
			грудной клетки. Ас-
			цит
Допплерометрия плодо-	Артерия пуповины		Повышение		систо-
во-плацентарного и ма-			ло-диастолического
точно-плацентарного			отношения и индек-
кровотока			са резистентности
	Средняя мозговая		Повышение		скоро-
	артерия		сти кровотока
Электрофизиологиче-	Кардиотокогра-		Монотонный ритм
ские методы	фия с	определе-	при среднетяжелой
	нием	показателя	и тяжелой формах
	состояния плода		ГБ и «синусои-

516

					дальный» ритм
					при отечной форме
					ГБ плода
Исследование	около-	Величина опти-			Повышение
плодных вод (при ам-		ческой плотности
ниоцентезе		билирубина
Кордоцентез и исследо-		Гематокрит			снижен
вание крови плода		Гемоглобин			снижен
		Билирубин			повышен
		Непрямая проба			положительная
		Кумбса
		Группа крови			любая
		плода			положительная
		Rh-фактор плода
Табл. 2.22. Обследование при подозрении на ГБН
Обследование	Показатель			Характерные изменения
					при ГБН
Биохимический	Билирубин (общий,			Гипербилирубинемия за
анализ крови	прямой, непрямой)			счет непрямой фракции;
				увеличение прямой фрак-
				ции при осложнении -
				синдром сгущения желчи
				(холестаз)
				Гипопротеинемия и аль-
				буминемия уменьшают
				транспорт СБ к печени
	Холестерин			повышен при холестазе
				(осложнение)
	Гаммаглутамилтранс-			Активность повыше-
	фераза (ГГТ), ЩФ			на при холестазе
Общий анализ	Гемоглобин			Снижен. Анемия гиперре-
крови				генаторная, нормоили
				гиперхромная
	Эритроциты			кол-во уменьшено
	Цветной показатель			N или повышен
	Ретикулоциты			Повышены
	Нормобласты			Повышены
	Лейкоциты			М.б. повышены в ответ на
				гипоксию или рано на-
				чавшийся гемолиз

517

	Тромбоциты		М.б.понижено кол-во
Rh-	Rh-принадлежность		Отрицательная
принадлежность	матери
при возможной	Rh-принадлежность		Положительная
Rh – сенсибили-	ребенка
зации
Группа крови	Группа крови матери		Чаще 0 (I)
при возможной	Группа крови ребенка		Преимущественно А(II)
АВО-			или В(III), АВ (IV) - реже
сенсибилизации
Определение	Анти-резус или		Есть
титра АТ	групповые		Иммунные в любом титре
			или естественные в титре
			1024	и выше
Прямая реакция	Резус-конфликт		Положительная
Кумбса	АВ0-конфликт		Отрицательная

Анамнез, клиника. В анамнезе: медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность, роды, инвазивные диагностические методы исследования.

Для всех форм ГБН характерным является наличие: бледности кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение печени и селезенки.

Для отечной формы ГБН характерны: массивные отеки, развитие геморрагических проявлений, сердечно-легочная недостаточность, выраженная гепатоспленомегалия, отсутствие выраженной желтухи.

Желтушная форма ГБН проявляется появлением желтухи при рождении или в первые сутки жизни, гепатоспленомегалией. По мере увеличения уровня билирубина нарастают вялость, сонливость, появляются изменения в неврологическом статусе. При отсутствии своевременного лечения может развиться билирубиновая энцефалопатия, которая протекает стадийно.

В I (обратимой) стадии появляются прогрессирующая вялость, нарушение сосания, приступы апноэ. Обычно в связи с кратковременностью ее не успевают зафиксировать, но у недоношенных младенцев смерть может наступить уже в этой стадии.

II стадия носит название ядерной желтухи и проявляется на 3-4 день жизни опистотонусом, ригидностью мышц затылка, судорогами, сопровождающимися апноэ и сердечными аритмиями, «мозговым» криком, выбуханием большого родничка, появлением симптома «захо-

518

дящего солнца», вертикальным нистагмом. Чаще в эту стадию ребенок погибает.

III стадия. В дальнейшем состояние выживших детей улучшается (период мнимого благополучия).

IV стадия. Повторное ухудшение состояния наступает через несколько недель, когда начинают формироваться тяжелые и необратимые изменения со стороны нервной системы, к особенностям билирубиновой энцефалопатии следует формирование тугоухости и глухоты (механизм избирательного поражения VIII пары ЧМН до сих пор остается неясным).

В зависимости от выраженности анемии и гипербилирубинемии выделяют три степени тяжести данной формы ГБН.

Для анемической формы характерны: относительно легкое течение заболевания, бледность кожных покровов, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов до 2 мес. жизни (максимально на 2-3-й неделе жизни), вялость, адинамия, тахикардия, гепатоспленомегалия.

Диагноз. Ранняя диагностика ГБН по резус-фактору во время беременности может осуществляться на основании наличия в сыворотке крови матери антирезус-антител. Прогностически неблагоприятным считается появление в крови беременной анти-D-антител класса G (неполных резус-антител) и рост их титра в динамике выше 1:8 – 1:16, «скачущие» титры. При этом необходимо углубленное изучение функционального состояния плода с использованием ультразвуковых методов (утолщение плаценты, многоводие, увеличение размеров живота у ребенка) и амниоцентеза (определение в околоплодной жидкости уровня билирубина, общего белка, глюкозы и др.).

ГБН может быть установлена на основании клинических и лабораторных данных как при рождении (исследование в пуповинной крови уровней гемоглобина и билирубина, выявление положительной пробы Кумбса или групповых иммунных антител, повышение в крови молодых форм эритроцитов – эритробласты, нормобласты, высокого ретикулоцитоза), так и в первые часы жизни. При исследовании уровня билирубина существенным является определение его значений в динамике с расчетом почасового прироста билирубина.

Тяжесть ГБН определяется по совокупности степени выраженности в момент рождения основных симптомов: отечности, желтухи и анемии. Оценка состояния ребенка, равная 1-3 баллам, соответствует легкой форме гемолитической болезни, 4-6 баллам – средней тяжести, от 7 до 9 баллов – тяжелой форме заболевания.

519

Табл. 2.23. Критерии степени тяжести гемолитической болезни

(Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004).

Основные клини-		Степень тяжести гемолитической болезни
ческие признаки		I	II	III
Анемия	(содержа-	≥150	149-100	≤100
ние гемоглобина в		(≥ 15 г %)	(15,1-10,0 г	(≤10 г%)
крови	пуповины,		%)
г/л)
Желтуха (содер-		≤85,5	85,6-136,8	≥136,9
жание билирубина		(≤5,0 мг %)	(5,1-8,0 мг%)	(≥8,1 мг%)
в крови пуповины,
мкмоль/л)
Отечный синдром		Пастозность	Пастозность	Универсальный
		подкожной	и асцит	отек
		клетчатки

Дифференциальный диагноз ГБН проводят с другими гемолитическими анемиями, конъюгационными желтухами новорожденных (болезнь Криглера-Найяра, Люцей-Дрискола и др.), массивными кровоизлияниями в замкнутую полость, внутриутробными инфекциями (фетальный гепатит), полицитемией.

Для исключения гемолитических анемий (сфероцитоз, талассемия и др.) необходим тщательный сбор анамнеза, определение осмотической резистентности эритроцитов, морфологии эритроцитов, уровня ферментов эритроцитов, типов гемоглобина.

Табл. 2. 24. Дифференциальный диагноз ГБН

Признак	ГБН по резус-	Фетальный	Физиологиче-
	фактору	гепатит	ская желтуха
Сроки появ-	При рождении	1 неделя	2-3 день
ления желту-	или в первые
хи	сутки
Увеличение	Характерно	Характерно	Нет
печени
Анемия	Характерна	Может быть	Нет
Характер	Непрямой	Вначале не-	Непрямой
повышения		прямой, затем

520

билирубина		прямой
Печеночные	Норма	Повышены	Норма
ферменты
Ретикулоци-	Резко повыше-	Норма или	Норма
ты крови	ны	незначитель-
		ное повыше-
		ние
Тест Кумбса	Положитель-	Отрицатель-	Отрицательный
	ный	ный

Лечение. Задачи лечения: сохранение беременности до срока достижения плодом жизнеспособности, снижение выраженности гемолиза, коррекция анемии и гипербилирубинемии, лечение легочносердечной недостаточности, профилактика ядерной желтухи и тяжелой анемии.

I. Гемолитическая болезнь плода

Немедикаментозное лечение: плазмаферез, реокоррекция, иммунокоррекция.

Медикаментозное лечение: кордоцентез с внутриутробной трансфузией эритроцитарной массой в сроки беременности 24-35 недель.

Показанием для кордоцентеза является: отягощенный акушерский анамнез, положительный резус-фактор плода, положительные УЗпризнаки гемолитической болезни плода, повышение уровня билирубина в околоплодных водах, наличие титра антител 1:32 и выше, снижение Hb и Ht более чем на 15% от нормы для данного гестационного срока беременности. Используют только «отмытые» эритроциты 0(I) группы крови, резус – отрицательные.

II. Гемолитическая болезнь новорожденного

Цели лечения: Лечение гипербилирубинемии, коррекция анемии и посиндромная терапия, направленная на восстановление функций различных органов и систем.

В роддоме новорожденных для лечения переводят в палату интенсивной терапии.

Немедикаментозное лечение. Вопрос о грудном вскармливании решают индивидуально, изучая тяжесть анемии, общее состояние ребенка и матери. Несовпадение крови матери и ребенка по группе или резус-фактору не является противопоказанием к раннему прикладыванию к груди, если во время беременности определялся титр антител. Длительное отлучение ребенка от груди с легкой формой ГБН не обосновано, т.к. количество антител, получаемых с материнским молоком, в первые дни жизни, как правило, незначительное из-за малого

521

объема молока, а в последующем начинается естественное разрушение антител.

Основным методом лечения гипербилирубинемии при ГБН является фототерапия. В основе фототерапии лежит способность молекул билирубина под действием световой энергии изменять химическую структуру и связанные с ней физико-химические свойства. Билирубин поглощает световую энергию преимущественно в синей области видимого спектра (длина волны 450-460 нм). Под воздействием света в коже токсичные формы билирубина превращаются в менее токсичные (15% люмибилирубин и 85% водорастворимые изомеры непрямого билирубина), которые удаляется из организма с мочой.

Показания к началу светолечения изложены в табл. 2.25.

Табл. 2.25. Показания к проведению фототерапии у новорож-

денных в зависимости от уровня непрямого билирубина, МТ и возраста (Формулярная система)

Масса тела, г		Уровень НБ, мкмоль/л
	24 ч	48 ч	72 ч		4-7 сут
<1000	85	103	121		120-170
1000-1500	85	121	150		170
1500-2000	121	137	170		205
2000-2500	121	171	205		205
>2500	130	171	221		221

Исключение составляют дети, у которых желтуха появилась в течение первых суток жизни, в том числе вследствие гемолитической болезни новорожденного. Фототерапия этой категории детей независимо от их гестационного возраста должна начинаться с момента появления желтухи.

Наиболее часто в качестве источника света используют люминесцентные лампы синего света. Для домашнего лечения могут быть использованы «фотоодеяла». В последнем случае свет к коже ребенка передается от мощных галогеновых ламп при помощи световодов.

Принципы проведения фототерапии следующие: 1. Доза облучения должна быть не менее 8 мкВт/см2/нм; 2. Нельзя нарушать требования инструкции к аппарату о рекомендуемом расстоянии от источника света до ребенка; 3. Во время фототерапии ребенок должен находиться в кувезе или ОРС (каждые 2 часа следует измерять температуру тела, если кувез не поддерживает режим автоматической регулировки по кожной температуре); 4. При проведении фототерапии необходимо

522

защищать глаза и половые органы (у мальчиков); 5. Каждые 2-6 часов необходимо изменять положение ребенка относительно источника света, поворачивая младенца вверх животом или спиной; 6. Фототерапию целесообразно проводить постоянно, делая перерывы лишь для кормления и гигиенического ухода за новорожденным, длительностью не менее 3-5 суток. Так как реакция превращения водонерастворимого изомера непрямого билирубина в водорастворимые изомеры обратима при прекращении сеанса фототерапии. 7. Суточный объем вводимой ребенку жидкости необходимо увеличить на 1 мл/кг/час (у детей с очень низкой массой тела – на 0,5 мл/кг/час) по сравнению с физиологической потребностью ребенка. 8. В случае частичного или полного парентерального питания детей использование жировых эмульсий должно быть ограничено до момента устранения угрозы билирубиновой энцефалопатии.

Всем детям, получающим фототерапию, необходимо ежедневно проводить биохимический анализ крови на билирубин (при угрозе билирубиновой энцефалопатии – каждые 6-12 ч).

Следует помнить, что фототерапия может сопровождаться побочными явлениями: пятнисто-папулезная сыпь на коже, учащение стула, появление бронзового оттенка кожи, эксикоз. В опытах на лабораторных животных было показано потенциальное повреждающее действие яркого света на сетчатку глаза и семенники яичек, что обусловило необходимость защиты глаз и половых органов во время сеансов светолечения.

Показанием к прекращению фототерапии является отсутствие признаков патологического прироста билирубина, при этом концентрация общего билирубина в сыворотке крови должна быть ниже значений, послуживших основанием для начала фототерапии. Спустя 12 часов после окончания фототерапии необходимо контрольное исследование билирубина крови.

Фототерапия обязательно сочетается с дополнительным введением жидкости (дополнительное выпаивание или инфузионная терапия при невозможности выпаивания ребенка). В состав инфузионных сред включают 10% раствор декстрозы, по показаниям (геморрагический синдром, гипоальбуминемия) могут вводиться свежезамороженная плазма, 5% раствор альбумина.

Операция заменного переливания крови (ОЗПК) показана при отеч-

ной форме ГБН и при неэффективности фототерапии для лечения желтушной формы. Существует раннее ОЗПК, которое выполняют в первые двое суток жизни, и позднее ОЗПК – с третьих суток жизни.

523

Показаниями к раннему ОЗПК являются: уровень билирубина в пуповинной крови выше 68 мкмоль/л; почасовой прирост билирубина у доношенных детей более 9 мкмоль/л; у недоношенных детей – более 8 мкмоль/л.

Показанием к позднему ОЗПК служит критический уровень билирубина: у доношенного ≥342 мкмоль/л, у недоношенного зависит от массы тела при рождении и возраста.

Табл. 2.26. Показания к ЗПК у недоношенных новорожденных в

зависимости от уровня НБ, МТ и возраста*

МТ, г		Уровень НБ, мкмоль/л
	3-й сутки	4-е сутки	5-е сутки	6-е сутки	7-е сутки
<1000	137	171	171	171	171
1000-1249	171	171	171	205	221
1250-1499	205	221	221	221	221
1500-1749	221	257	257	257	274
1750-1999	221	274	274	291	291
2000-2499	296	308	308	308	342
>2500	308	315	342	342	342

* При наличии факторов риска развития билирубиновой энцефалопатии ОЗПК следует проводить при более низких цифрах непрямого билирубина: оценка по шкале Апгар на 5-й минуте ≤3 баллов; уровень сывороточного белка < 50 г/л (сывороточного альбумина ≤25 г/л); уровень глюкозы крови ниже 2,2 ммоль/л; наличие генерализованных инфекционных заболеваний или менингита; РаО2 < 40 мм рт. ст. дли-

тельностью >1 часа; рН артериальной крови < 7,15 длительностью > 1 часа; ректальная температура ≤35 °С; ухудшение неврологического статуса на фоне гипербилирубинемии.

При тяжелой врожденной форме ГБН (бледность, желтушное прокрашивание пуповины, кожи, отеки) используют технику частичного ОЗПК. До определения группы крови и Rh-фактора вводят эритроциты 0(I), Rhиз расчета 45 мл/кг.

При изолированном резус-конфликте для ОЗПК используют резусотрицательную одногруппную с кровью ребенка эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму (возможно использование плазмы АВ

(IV).

524

При изолированном групповом конфликте используют эритроцитарную массу, совпадающую с группой крови матери (чаще всего 0 (I) группы), совпадающей по резусу с кровью ребенка и плазму АВ (IV), или одной группы с группой крови ребенка.

При сочетании резус-конфликта и конфликта по группе крови используют резус-отрицательную эритроцитарную массу 0 (I) группы и плазму АВ (IV) или одной группы с кровью ребенка.

При несовместимости крови матери и крови плода по редким факторам, ребенку необходимо переливать кровь от индивидуально подобранного донора.

У детей, не имеющих признаков гемолитической болезни, операция заменного переливания крови выполняется свежеприготовленной донорской эритроцитарной массой той же группы и резус-фактора, что и группа крови и резус-фактор ребенка, и донорской плазмой той же

группы крови. В группу риска входят дети с: морфо	-функциональной
незрелостью, кефалогематомами, нуждающиеся в	реанимационных

мероприятиях, наследственными гемолитическими анемиями

Табл. 2.27. Тактика лечения новорожденных с гемолитической

болезнью по группе крови в первые 24 ч жизни

Показатель			Фототерапия	Фототерапия	Заменное
			при постоян-	и подготовка	переливание
			ном наблю-	к заменному	крови
			дении	переливанию
				крови
Концентрация			>140	120 – 140	<120
гемоглобина		в
капиллярной	кро-
ви новорожденно-
го в первые 24 ч
жизни, г/л.
Изменение	кон-		<6,8	6,8 – 8,5	>8,5
центрации	били-
рубина в капил-
лярной крови но-
ворожденного		в
первые 24 ч жиз-
ни, мкмоль/л в час

525

Для проведения ОЗПК необходима замена двух объемов циркулирующей крови ребенка (160 – 180 мл/кг у доношенных и 180 мл/кг для недоношенных детей). Соотношение эритроцитарной массы и плазмы зависит от исходного уровня гемоглобина перед началом ОЗПК, обычно составляя 2 : 1.

Для ОЗПК необходимо использовать только свежеприготовленную эритроцитарную массу (срок хранения не более 72 ч).

ОЗПК проводится через пупочную вену, куда вводится катетер. В вену пуповины катетер вводится заполненным физиологическим раствором, содержащим 0,5-1 Ед/мл гепарина. В возрасте старше 4-х дней и/или наличии противопоказаний к катетеризации пупочной вены ОЗПК проводят через любую другую центральную вену, к которой может быть обеспечен надежный и безопасный доступ. Перед ОЗПК исследуют уровень билирубина, определяют совместимость крови донора и ребенка. ОЗПК начинают с выведения крови. Дробными порциями по 10-20 мл (у глубоконедоношенных и тяжелобольных новорожденных - по 5-10 мл) медленно выводят кровь ребенка и замещают ее попеременно эритромассой и плазмой донора в эквивалентном количестве (через каждые 2 шприца введенной эритромассы вводят один шприц плазмы). В ходе операции вводятся препараты кальция, 10% глюкоза. По окончанию ОЗПК исследуют кровь на билирубин. В самом конце операции в пупочный катетер вводят антибиотик широкого спектра действия (в половине от суточной дозы).

Ребенок, перенесший ОЗПК, входит в группу риска по гипогликемии, гипокальциемии, гиперкалиемии, метаболическому ацидозу, бактериальным инфекциям, гемодинамическим расстройствам. В связи с этим наблюдение за такими детьми должно проводиться в условиях поста (палаты) интенсивной терапии.

Для предупреждения реактивной гипогликемии детей, которые перенесли ОЗПК удовлетворительно, необходимо как можно раньше (в течение ближайших 0,5–1 ч) начинать поить 5% раствором глюкозы, а детям в тяжелом состоянии – продолжать внутривенное введение 10% раствора глюкозы.

Катетеризация пупочной вены, проведение ОЗПК повышает риск инфицирования, что требует строгого соблюдения правил асептики и антисептики в процессе операции и при уходе за пупочной ранкой в послеоперационном периоде. При возникновении угрозы пупочного сепсиса показана антибактериальная терапия.

После ОЗПК уровень билирубина в сыворотке крови повышается (за счет перехода его из тканей), что может потребовать проведения повторной ОЗПК.

526

Все дети после ОЗПК требуют продолжения фототерапии. Медикаментозная терапия. Для предотвращения и остановки ге-

молиза используют стандартный иммуноглобулин для внутривенного введения в первые 2 часа жизни или позже, но сразу при постановке диагноза ГБН, из расчета 1 г/кг каждые 4 часа; или 500 мг/кг каждые 2 часа в течение суток; или 500 мг/кг ежедневно в течение 3-х дней, или 800 мг/кг 1 раз в сутки на протяжении 3-х дней.

Использование фенобарбитала для лечения ГБН сейчас не рекомендуют (поздний эффект, угнетение ЦНС).

При тяжелой анемии, обусловленной ГБН (уровень Hb венозной крови менее 120 г/л) проводят раннее заменное переливание крови.

При развитии поздней анемии используют эпоэтин альфа (с учетом уровня ретикулоцитов), который вводят 3 раза в неделю в дозе 200 мЕ/кг подкожно в течение 2–3 недель. При дефиците железа на фоне эпоэтина подключают препараты железа 2 мг/кг внутрь.

Осложнения синдром сгущения желчи, ядерная желтуха, поздняя анемия. Наиболее тяжелые осложнения развиваются во время или после ОЗПК: аритмии, остановка сердца, тромбоэмболия, тромбозы, тромбоцитопении, гиперкалиемия, гипокальциемия, гипогликемия, ацидоз, развитие вирусной и бактериальной инфекции, гипотермия, некротический энтероколит.

Прогноз. При отечной форме ГБ до сих пор чаще всего развивается перинатальная гибель плода. При желтушной форме прогноз зависит от своевременности проведенной ОЗПК и степени поражения ЦНС. При анемической форме прогноз наиболее благоприятный. Перинатальная смертность при ГБН составляет 2,5%. У 4,9% детей после ГБН сохраняется отставание в физическом развитии. Патология ЦНС ра з- вивается у 8% детей.

527