- •Таб.1. 23. Этиология внебольничных пневмоний у детей
- •ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
- •Рис. 1.29. Схема патогенеза наследственного сфероцитоза
- •Электролиты ммоль/кг/сут
- •Краткая информация о тромбоцитах, дифференцировке мегакариоцитарного ростка
- •Дифференциальный диагноз ИТП проводят с острым лейкозом, апластическими анемиями, наследственными тромбоцитопатиями, симптоматическими тромбоцитопеническими пурпурами.
- •Задачи лечения: нормализация уровня тромбоцитов в крови, купирование проявлений ИТП.
- •Спленэктомия показана при ИТП не поддающейся коррекции базисными препаратами, при угрожающих жизни кровотечениях, хронизации процесса, но не ранее чем через 1 год с момента дебюта заболевания.
- •Прогноз при ИТП для жизни благоприятный. Летальность не превышает 2-3%.
- •Глава I. Введение в неонатологию
- •Глава II. Организация медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме
- •Первичный туалет новорожденного
- •Уход за новорожденными детьми
- •Профилактические прививки
- •ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НОВОРОЖДННЫХ ДЕТЕЙ НА ВТОРОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
- •Глава III. Адаптация, пограничные состояния
- •НЕОНАТАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ И ПЕРЕХОДНЫЕ (ПОГРАНИЧНЫЕ) СОСТОЯНИЯ
- •Глава IV. Задержка внутриутробного развития
- •Тактика ведения новорожденных после завершения первичных реанимационных мероприятий
- •ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ
- •Классификация гипоксических поражений ЦНС представлена в таблице 2.13.
- •Лечение восстановительного периода
- •Глава VI. Родовая травма. Интранатальные повреждения нервной системы
- •Перелом ключицы считается одним из наиболее частых повреждений костей. Данный вид перелома развивается во время родов при прохождении плечевого пояса при головном предлежании и при отведении рук при тазовом предлежании плода.
- •Диагноз инфратенториального субдурального кровоизлияния подтверждается результатам УЗИ, МРТ и компьютерной томографии.
- •ИНТРА- И ПЕРИВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ НЕТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
- •Глава VII. Недоношенные дети
- •Причины рождения недоношенных детей:
- •Энтеральное питание
- •Возможные варианты питания ребенка в зависимости от гестационного возраста и наличия заболеваний:
- •ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У НЕДОНОШЕННЫХ
- •Глава VIII. Гемолитическая болезнь новорожденных
- •Глава IX. Инфекционные заболевания новорожденных
- •Термин «внутриутробная инфекция» при использовании в клинической практике в качестве диагноза должен быть конкретизирован не только по этиологии, но и по периоду инфицирования, особенностям поражения тех или иных внутренних органов.
- •Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) является одной из вариантов ВУИ и встречается у 0,2% новорожденных детей (предполагаемая частота 2 : 1000). В разных странах удельный вес серопозитивного населения к ЦМВ составляет от 20 до 95%.
- •Врожденный листериоз (ВЛ) относят к более редким вариантам ВУИ. Около 10% всей акушерской патологии связывают с ВЛ, 30% взрослого населения являются носителями данной инфекции.
- •Глава IX. Неинфекционные заболевания системы дыхания
- •СИНДРОМ АСПИРАЦИИ МЕКОНИЯ (САМ)
- •САМ – дыхательное расстройство, обусловленное попаданием мекония вместе с околоплодными водами в дыхательные пути ребенка до родов или в момент рождения.
- •Глава X. Болезни кожи и пупочной ранки
- •ВЕЗИКУЛОПУСТУЛЕЗ (стафилококковый перипорит) - часто встречающееся заболевание новорожденных, характеризующееся воспалительными изменениями в области устьев эккринных потовых желез.
- •ПУЗЫРЧАТКА НОВОРОЖДЕННЫХ (пемфигус) (ПН)- острое контагиозное заболевание, характеризующееся быстрым образованием и распространением на коже вялых тонкостенных пузырей (фликтен) различного диаметра на неизмененном фоне.
- •ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ДЕРМАТИТ РИТТЕРА - рядом авторов рассматривается как злокачественная разновидность пиококкового пемфигоида.
- •ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПУПОЧНОЙ РАНКИ, ПУПОВИННОГО ОСТАТКА И ПУПОЧНЫХ СОСУДОВ
- •Омфалит - воспалительный процесс дна пупочной ранки, пупочных сосудов, кожи и подкожной клетчатки в области пупка.
- •Глава XI. Геморрагическая болезнь новорожденного
- •Энергия, ккал/сутки
ный ДВС-синдром, некротический энтероколит, электролитные нарушения, бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных.
Исходы. Случаи смерти при РДСН связаны с острым нарушением центральной гемодинамики или механической травмой лёгких в результате неадекватной ИВЛ. У 5-15% глубоконедоношенных детей с СДР может развиться хроническое заболевание лёгких – бронхолегочная дисплазия, у 10-70% неврологические нарушения. У детей после РДСН возможно развитие пневмонии.
Прогноз при РДСН зависит от степени недоношенности, тяжести заболевания, характера и степени поражения внутренних органов и систем. При своевременном начале и высоком качестве интенсивной терапии прогноз благоприятный.
СИНДРОМ АСПИРАЦИИ МЕКОНИЯ (САМ)
САМ – дыхательное расстройство, обусловленное попаданием мекония вместе с околоплодными водами в дыхательные пути ребенка до родов или в момент рождения.
Меконий встречается в околоплодных водах в 2-10% случаев, однако САМ выявляется в 5-10 раз реже. Он наблюдается преимущественно у переношенных (44%) или доношенных (5-10%) новорожденных, подвергшихся длительной внутриутробной или острой интранатальной гипоксии.
Этиология и патогенез. При наличии гипоксии развивается спазм сосудов брыжейки, усиление перистальтики кишечника, расслабление анального сфинктера и выход мекония в околоплодные воды. Это возможно даже при отсутствии асфиксии – при обвитии пуповины вокруг шеи, сдавлении ее, что стимулирует вагусную реакцию и в ы- ход мекония.
При внутриутробно САМ развиваются четыре основные эффекта: обструкция дыхательных путей, снижение активности сурфактанта, спазм легочных сосудов и воспаление, развивающееся в первые 48 ч жизни. Обструкция глубоких дыхательных путей приводит к формированию «воздушных ловушек», ателектазов. Ателектазы обусловлены как закупоркой бронхов, так и инактивацией сурфактанта, что приводит к спадению альвеол на выдохе. Результаты последних исследований выявили высокое содержание в крови новорожденных с САМ иммунореактивного эндотелина-1, который обладает выраженным сосудосуживающим эффектом, что способствует развитию легочной гипертензии и гиперактивности легочных сосудов. Аспирированный меконий вызывает воспалительную реакцию в трахее, бронхах, легочной
597
паренхиме за счет содержащихся в нем солей желчных кислот, протеолитических ферментов и его повышенной осмолярности.
Химическое повреждение бронхиального и альвеолярного эпителия создает предпосылки для развития бактериальной флоры, превращения асептических трахеобрнохита и пневмонии в инфекционный процесс. Помимо химического воспаления и ателектазов в легких возникает отек, перифокальная эмфизема с развитием легочной гипертензии, синдрома «утечки воздуха» (интерстициальная эмфизема, пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард). Летальность при САМ составляет по данным разных авторов от 4 до 19% и зависит от качества оказания первичной реанимационной помощи в родзале и уровня интенсивной терапии в первые 48 ч жизни.
Внутриутробная гипоксия
Спазм сосудов брыжейки, усиление перистальтики кишечника, расслабление анального сфинктера и выход мекония в околоплодные воды
|
Обструкция дыхательных путей меконием |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Синдро- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«утечки |
Ателекта- |
|
|
|
|
Химический |
|
Дефицит сурфак- |
||||
|
|
|
|
|
|
воздуха» |
|||||
зы |
|
|
|
|
пневмонит |
|
танта |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Синдром пер- |
|
Сердечная не- |
|
|
систирующей |
|
достаточность |
|
|
легочной ги- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пертензии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипоксия, гипоксемия |
||
|
||||
|
|
|
|
|
Поражение ЦНС и других органов
Рис. 2.6. Схема патогенеза аспирации мекония
Исследования. Рентгенография органов грудной клетки; общий анализ крови и мочи, гематокрит, определение концентрации РаО2
598
РаСО2 в артериальной крови, показатели КОС, определение в крови уровней: общего белка, глюкозы, калия, натрия, кальция, мочевины, креатинина, магния, билирубина; показатели коагулограммы, ЭКГ, ЭхоКГ, НСГ.
Анамнез, клиника. Дети при САМ, как правило, рождаются с низкой оценкой по шкале Апгар. У переношенных детей часто имеется прокрашивание меконием ногтей, кожи, пуповины. Существуют два варианта клинического течения САМ:
1)у большинства детей с САМ с рождения отмечаются признаки дыхательных расстройств, притупление легочного звука, повышение ригидности грудной клетки, обильные разнокалиберные влажные хрипы в легких, у части – приступы вторичной асфиксии;
2)у некоторых детей с САМ после рождения имеется «светлый» промежуток, после которого (по мере продвижения мелких частиц мекония к мелким бронхам) возникает клиника тяжелой дыхательной недостаточности.
В наиболее тяжелых случаях САМ осложняется синдромом персистирующей легочной гипертензии. В процессе ИВЛ нередко выявляется синдром «утечки воздуха».
Через 24-48 часов после рождения у большинства детей развиваются с САМ клинические признаки аспирационной пневмонии.
Увсех новорожденных с тяжелой формой САМ развиваются функциональные изменения со стороны ЦНС: мышечная гипотония, угнетение физиологических рефлексов, фокальные судороги в первые дни жизни. Транзиторная дисфункция миокарда проявляется цианозом, тахикардией, систолическим шумом, иногда ритмом галопа, кардиомегалией, увеличением в размерах печени.
Диагноз. Для постановки диагноза САМ используют результаты оценки по шкале Даунса. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, мекониального характера околоплодных вод клинических и рентгенологических данных. На обзорной рентгенограмме грудной клетки отмечается сочетание крупных участков затемнения, отходящих от корней легких, с участками эмфизематозных вздутий. Характерен симптом «снежной бури», кардиомегалия, в ряде случаев обнаруживаются признаки пневмоторакса. Диафрагма уплощена, переднезадний размер грудной клетки увеличен.
Если в мекониальных водах обнаружены плотные фрагменты мекония, то вероятность аспирации мекония и пневмонии гораздо выше, чем когда околоплодные воды просто окрашены меконием.
599
Лабораторные исследования: выраженная гипоксемия и смешанный ацидоз.
Дифференциальный диагноз проводят с: РДСН, персистирующей легочной гипертензией, вызванной тяжелой асфиксией, сепсисом, транзиторным тахипноэ.
Табл. 2.48. Дифференциальный диагноз синдрома аспирации
мекония и РДСН
Признак |
РДСН |
Синдром аспирации |
|
|
мекония |
Срок гестации |
Менее 30 недель |
Дети доношены или пе- |
|
|
реношены |
Мекониального |
Не характерен |
Характерен |
характера около- |
|
|
плодных вод |
|
|
Раздувание щек |
Характерно |
Не характерно |
(дыхание трубача) |
|
|
Экспираторное |
Характерно |
Не характерно |
хрюканье |
|
|
Парадоксальное |
Характерно |
Не характерно |
дыхание |
|
|
Персистирующие |
Характерно |
Не характерно |
фетальные комму- |
|
|
никации |
|
|
Рентгенологические |
Воздушная бронхо- |
крупные участки затем- |
данные |
грамма, снижение |
нения, отходящих от |
|
пневматизации лег- |
корней легких, участки |
|
ких |
эмфиземы, симптом |
|
|
«снежной бури» |
Лечение. Обязательна аспирация мекония из дыхательных путей сразу после рождения до начала вспомогательной вентиляции легких. Отсасывание мекония при необходимости повторяют неоднократно. Интенсивность и длительность респираторной терапии, а также особенности поддерживающей терапии зависят от тяжести клинической картины и имеют много общего с РДСН. При легких вариантах САМ проводится кислородотерапия при помощи кислородной палатки. Эффект от применения СРАР непредсказуем, его лучше не использовать, при необходимости перейти к ИВЛ (при РаО2<50, РаСО2>60, РН<7,2).
600