Вопросы к экзамену. Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН). Этиология. Классификация. ГБН вследствие несовместимости по резус-фактор. Патогенез. Клинические формы. Пре- и постнатальная диагностика. Дифференциальный диагноз. ГБН вследствие несовместимости по системе АВО (по группе крови). Патогенез. Клинические формы. Пре- и постнатальная диагностика. Дифференциальный диагноз. Пренатальные и постнатальные методы лечения ГБН. Заменное переливание крови (ЗПК): показания, выбор группы крови и резус-фактора донорских препаратов крови. Осложнения. Консервативные методы терапии. Фототерапия: показания, осложнения. Использование иммуноглобулинов. Исходы ГБН. Специфическая профилактика.
Глава IX. Инфекционные заболевания новорожденных
СЕПСИС (С) – Неонатальный С – генерализованное инфекционное заболевание с ациклическим течением, вызванное условнопатогенной бактериальной микрофлорой, в основе которого лежит дисфункция иммунной системы организма с развитием очага (очагов) гнойного воспаления или бактериемии, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности у детей первого месяца жизни.
Эпидемиология. Данные о распространенности С противоречивые. Считают, что С развивается у 0,1-0,8% новорожденных. Особенно часто С встречается у недоношенных и у детей, находящихся на лечении в реанимационных отделениях – до 14%. Установлено, что один документированный случай сепсиса приходится на 11-23 случаев, когда новорожденным назначают лечение, исходя из подозрения на наличие сепсиса (Gerdes J.S., 1991).
Этиология. В антенатальном период наиболее частыми возбудите-
лями С являются: стрептококки группы В, E. Coli, S. Agalactucae. В
интранатальном периоде С вызывают: S. Agalactucae, E. Coli, S. Aureus. Для постнатального периода характерны: S. Aureus, E. Coli, Klebsiella spp., S. Pyogenis и др.
Табл. 2.28. Наиболее вероятные возбудителя сепсиса в зависимо-
сти от локализации первичного очага инфекции
Локализация |
пер- |
Наиболее вероятные возбудители |
вичного очага |
|
|
Пупочная ранка |
|
S. Aureus, E. Coli |
|
528 |
|
Легкие. В том числе |
S. pneumonie, K. pneumonie, S. Aureus et |
|
ИВЛ-ассоциирован- |
epidermidis, H. Influenzae тип В, Ps. |
|
ный сепсис |
|
Aeruginosae (при ИВЛ), Actnetobacter spp (при |
|
|
ИВЛ) |
Кишечный |
|
Enterobacteriocease spp., Enterobacter spp., |
Абдоминальный |
(хи- |
Enterobacteriocease spp., Enterobacter spp., Ps. |
рургический) |
|
Aeruginosae, Анаэробы |
Кожа |
|
S. Aureus et epidermidis |
Риноконъюктивальная |
S. pyogenis et viridas |
|
область |
|
|
Ротоносоглотка |
|
S. pyogenis et viridas |
Среднее ухо |
|
S. pyogenis et viridas, E. Coli, H. Influenzae |
Мочевые пути |
|
E. Coli, Enterobacteru Enterococcus spp., S. |
|
|
Aureus et epidermidis |
Внутривенный |
кате- |
S. Aureus et epidermidis |
тер |
|
|
Патогенез. Входными воротами С у новорожденных чаще всего является пупочная ранка. В других случаях инфекция может попадать через кожу, ЖКТ, места инъекций, легкие и др. В месте попадания инфекции развивается первичный гнойный очаг.
Развития бактериемии является важным этапом патогенеза С. Существенным моментом при этом является недостаточная активность иммунной системы новорожденного. Выделяющиеся при развития воспалительного процесса цитокины, катехоламины, кинины и другие биологически активные вещества приводят к формированию системного воспалительного ответа (реакции). На первом этапе этих изменений происходит повышение периферического сопротивления, АД, снижение капиллярной перфузии тканей. В дальнейшем развиваются гиповолемия, нарушение утилизации глюкозы, избыточная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Падение уровня СТГ, неадекватный выброс АКТГ, снижение функциональной активности щитовидной железы лежат в основе усугубления системного воспалительного ответа, что приводит к формированию полиорганной недостаточности.
Важным моментом в развитии С является формирование ДВСсиндрома, который присутствует при этом заболевания практически во всех случаях.
ДВС-синдром является одним из основных причин развития гемокоагуляционного и септического шоков.
529
Активация защитных систем ор-Рис. 2.3. Схема патогенез сепсиса Классификация. Единой классификации сепсиса новорожденных
в России в настоящее временя нет. Выделяют ранний (врожденный С), при котором проявления заболевания появляются в первые 3 дня жизни ребенка и поздний С, который развивается после 3-го дня жизни.
В зависимости от условий инфицирования выделяют внебольничный и внутрибольничный С. В диагнозе С так же указывают этиологию заболевания, входные ворота (пупочная ранка, кожа, легкие, ЖКТ и др.). По клинической форме выделяют: септицемию и септикопиемию.
Проявлениями полиорганной недостаточности являются: септический шок, острая легочная недостаточность, острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая кишечная непроходимость, острая надпочечниковая недостаточность, отек мозга, вторичная иммунная дисфункция.
Исследования. Общий анализ крови (с подсчетом тромбоцитов) и анализ мочи, посев крови, а также посевы из гнойных очагов (экссудата, мочи, ликвора и др.); протеинограмма; коагулограмма; общий билирубин, трансаминазы крови; копрограмма; рентгенография органов грудной клетки, УЗИ; уровни мочевины и креатинина в крови; парциальное давление газов крови (РаО2, РаСО2), SaO2; показатели КОС; ЭКГ, ЭхоКГ; уровень кортизола в крови, уровень тиреотропного гормона (ТТГ); С-реактивный белок, иммунограмма, прокальцитонин сыворотки, интерлейкин-8 в сыворотке крови.
Клиника С зависит от формы заболевания, возраста, этиологии, и т.д. Для оценки степени тяжести С целесообразно использование различных шкал.
Характерной клинической картины С у новорожденных нет. Клинику неонатального С можно описать следующим образом: младенец плохо выглядит, плохо дышит и плохо усваивает питание. При раннем неонатальном С отмечают патологические прибавки массы тела, отеки, в том числе плотные (склерема), геморрагический синдром и тромбозы, раннее появление и быстрое прогрессирование желтухи, дыхательные расстройства в отсутствии выраженных рентгенографических изменений, чаще гипотермия, гепатоспленомегалия, срыгивания и рвота, олигурия. В этом случае возможна манифестация септическим шоком. При позднем неонатальном С выявляют более постепенное начало с формированием типичного септического габитуса: серый оттенок ко-
531
жи, усиление мраморного рисунка, патологические потери массы или плоская весовая кривая, затяжное течение желтухи, диспептические расстройства, неврологические и дыхательные нарушения, геморрагический синдром, нарушения кровообращения.
Первичный септический очаг при раннем неонатальном С как правило отсутствует. Первичный септический очаг у детей позднего неонатального периода чаще всего проявляется поражением пупочных сосудов (<25%), заболеваний легких (20-25%) и кишечника (не менее 20%), другие локализации входных ворот не превышают 2-6%. В некоторых случаях установить входные ворота С не удается (криптогенный С).
Септицемия характеризуется наличием у детей «общих» проявлений заболевания, бактериемией, признаками токсикоза и полиорганной недостаточности, геморрагического синдрома.
Септицемия – форма С с наличием не более одного очага гнойной инфекции (входные ворота). Характерно фульминантное развитие клинических симптомов, системной воспалительной реакции и ПОН при отсутствии метастатических пиемических очагов.
Септикопиемия – форма С с наличием двух (входные ворота и метастатический пиемический очаг) и более очагов гнойной инфекции, с высевом однотипного возбудителя. Септикопиемия проявляется наличием у детей «общих» признаков заболевания, бактериемией, симптомами токсикоза и полиорганной недостаточности, а так же клиникой септикопиемических очагов. Наиболее частыми пиемическими очагами у детей периода новорожденности являются: гнойный менингит, остеомиелит, абсцедирующая пневмония, флегмона новорожденного, абсцессы кожи.
Септический шок – С с гипотензией, сохраняющейся, несмотря на адекватное волемическое возмещение, и нарушением тканевой перфузии, полиорганной недостаточностью.
Клиника раннего С у новорожденных, вызванного β- гемолитическим стрептококком группы В: развитие С в первые дни жизни, апноэ, снижение АД, персистирующее фетальное кровообращение, заболевания легких, неотличимые от РДС, масса тела при рождении менее 2500 г, низкая оценка по шкале Апгар, лихорадка у матери, преждевременные роды, длительный безводный период.
Диагностика С включает три этапа.
Первый этап постановки диагноза – предположение о наличии заболевания. Диагностика раннего неонатального С затруднительна изза отсутствия специфических для этого периода проявлений. В первую очередь необходимо установить наличие инфекционного заболевания
532
вообще и постараться выявить местную воспалительную реакцию (входные ворота) с учетом инфекционного статуса матери.
Второй этап диагностики – выявление дисфункции жизненно важных органов и систем и оценка степень нарушения их функции.
Очень существенным моментом в диагностике С является выявление признаком полиорганной недостаточности (ПОН). Полиорганная недостаточность – характеризуется выраженным нарушением функции не менее чем 2-х органов с учетом возрастных критериев. Синдромы органной недостаточности изложены в табл. 2.29.
Табл. 2.29. Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе новорождённых (Неонатология. Нацио-
нальное руководство)
Нарушения |
Клинические |
|
Лабораторные |
функций |
|
|
|
систем ор- |
|
|
|
ганов |
|
|
|
Дыхательная |
Тахипноэ или брадипноэ |
paO2 |
<60 мм рт. ст. |
недостаточ- |
Цианоз периоральный, общий |
spO2 |
<90% |
ность |
Аускультативно ослабленное |
paO2 |
/fiO2 <300 |
|
дыхание, возможна крепита- |
Респираторный или сме- |
|
|
ция |
шанный ацидоз |
|
|
Необходимость в ИВЛ или |
|
|
|
РЕЕР |
|
|
Сердечно- |
Тахикардия или брадикардия |
Изменение центрального |
|
сосудистая |
Расширение границ сердца |
венозного давления, дав- |
|
недостаточ- |
Нарушения ритма |
ления заклинивания лё- |
|
ность |
Артериальная гипотензия |
гочной артерии |
|
|
Увеличение печени, отёки |
Снижение фракции вы- |
|
|
Необходимость гемодинами- |
броса |
|
|
ческой поддержки |
Снижение сердечного |
|
|
|
выброса |
|
|
|
Изменения по данным |
|
|
|
ЭКГ метаболического |
|
|
|
характера |
|
Почечная |
Олигурия |
Увеличение в крови уров- |
|
недостаточ- |
Анурия |
ня креатинина и/или мо- |
|
ность |
Отёки |
чевины |
|
|
|
Снижение диуреза |
|
533
|
|
Снижение СКФ и каналь- |
|
|
цевой реабсорбции воды |
|
|
и натрия, гиперкалиемия |
|
|
Протеинурия |
Печёночная |
Увеличение печени |
Повышение уровня АСТ, |
недостаточ- |
Желтуха |
АЛТ |
ность |
|
Нарушение синтетиче- |
|
|
ской функции печени |
|
|
Нарушение конъюгации |
|
|
билирубина или синдром |
|
|
холестаза |
|
|
Удлинение ПВ |
|
|
Удлинение АЧТВ |
Недостаточ- |
Склонность к спонтанной |
Увеличение ПВ или |
ность систе- |
кровоточивости, кровоточи- |
АЧТВ |
мы гемоста- |
вости из мест инъекций, |
Удлинение тромбинового |
за |
тромбозы |
времени, повышение со- |
|
|
держания растворимых |
|
|
комплексов фибрин- |
|
|
фибриноген мономеров, |
|
|
продуктов деградации |
|
|
фибрина, удлинение АКТ, |
|
|
положительный этаноло- |
|
|
вый тест |
|
|
Депрессия фибринолиза |
|
|
Снижение уровня протеи- |
|
|
на С |
|
|
Тромбоцитопения |
|
|
Анемия |
Недостаточ- |
Срыгивания, рвота |
Рентгенологические при- |
ность систе- |
Застой в желудке, неусвоение |
знаки пареза кишечника |
мы органов |
ЭП |
или НЭК |
пищеваре- |
Диарея |
Дисбактериоз |
ния |
Парез кишечника |
|
|
Желудочно-кишечные крово- |
|
|
течения |
|
|
Патологические примеси в |
|
|
стуле (слизь, зелень, кровь) |
|
|
Ишемия или инфаркт тонкой |
|
|
кишки |
|
534
Нарушения |
Синдром угнетения безуслов- |
Ультразвуковые признаки |
функций |
но-рефлекторной деятельно- |
ишемического поражения |
нервной сис- |
сти |
ЦНС |
темы |
Синдром повышенной нерв- |
Признаки отёка мозга на |
|
но-рефлекторной возбудимо- |
НСГ |
|
сти |
Признаки гипертензион- |
|
Неонатальные судороги |
но-гидроцефального син- |
|
Кома |
дрома на НСГ |
|
|
УЗ-признаки ВЖК |
|
|
Нарушения биоэлектри- |
|
|
ческой активности коры |
|
|
головного мозга |
|
|
Небольшое повышение |
|
|
уровня белка при нор- |
|
|
мальном или повышенном |
|
|
цитозе СМЖ |
Недостаточ- |
Потеря массы тела |
Гипогликемия (вначале |
ность желёз |
Признаки надпочечниковой |
гипергликемия) |
внутренней |
недостаточности |
Транзиторное снижение |
секреции |
Отёчный синдром |
уровня кортизола (в на- |
|
Синдром транзиторной не- |
чальной фазе шока может |
|
достаточности гормонов щи- |
быть гиперкортизолемия) |
|
товидной железы |
Снижение уровня Т3, Т4, |
|
|
особенно при шоке |
|
|
Нормальный или повы- |
|
|
шенный уровень ТТГ, при |
|
|
шоке — снижение уровня |
|
|
ТТГ |
|
|
Снижение уровня СТГ, |
|
|
особенно при шоке |
Третий этап диагностики — оценка системной воспалительной реакции организма новорождённого. Важным моментом диагностики С на первом этапе является выявление признаков СВР (SIRS).
Системная воспалительная реакция (СВР) – общебиологическая неспецифическая реакция организма человека в ответ на действие повреждающего эндогенного или экзогенного фактора. Признаки СВР: длительная (свыше 3 дней) лихорадка (t>37,5°С) или прогрессирующая гипотермия (t<36,2°С) при соблюдении соответствующего температурного режима; изменения в ОАК (см. табл. 2.30); повышение С- реактивного белка в сыворотке крови > 6 мг/л; повышение уровня
535
Св неонатальном периоде необходимо предполагать в 2 ситуациях:
1.В первые трое суток жизни наличие тяжелого инфекционного токсикоза и хотя бы трёх из перечисленных признаков СВР. 2. У новорожденных детей старше 3-дневного возраста при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага (связанного с окружающей средой) и хотя бы 3 из перечисленных признаков СВР. Предположительный диагноз – показание для немедленного назначения эмпирической антибактериальной терапии, а также проведения всего необходимого объёма лечебных мероприятий.
Целесообразно в течение 5–7 дней либо подтвердить, либо отвергнуть диагноз предполагаемого С. Исчезновение признаков системного воспалительного ответа параллельно с санацией очага инфекции и, тем более, отсутствие связи клинических проявлений системного воспалительного ответа с инфекцией, свидетельствует против диагноза «сепсис».
Диагноз «сепсис» можно установить сразу при наличии первичного септического очага и метастатических пиемических очагов с единым возбудителем.
Дифференциальный диагноз. Гнойно-воспалительные заболева-
ния, протекающими с лихорадкой и интоксикацией при наличии тяже-
лого состояния, нескольких гнойных очагов, полиорганных поражений, тромбогеморрагического синдрома, прогрессирующего ухудшения состояния требуют исключения сепсиса. Следует иметь в виду, что SIRS развивается параллельно с клиникой этих заболевания и исчезает по мере санации гнойного очага.
Табл. 2.31. Дифференциальный диагноз сепсиса с гнойно-
воспалительными заболеваниями
Признак |
Сепсис |
Гнойно-воспалительные |
|
|
заболевания |
Признаки SIRS |
Характерно наличие |
Не характерны, единич- |
|
3-х и более из извест- |
ные проявления SIRS |
|
ных признаков |
|
Тяжелое состоя- |
Характерно |
Не характерно |
ние больного |
|
|
Бактериемия |
Характерна |
Не характерна, быстро |
|
|
проходящая |
Полиорганная |
Характерна |
Не характерна |
недостаточность |
|
|
537
Проявления |
сеп- |
Характерны |
|
Не характерны |
тического шока |
|
|
|
|
Геморрагический |
Характерен |
|
Редко |
|
синдром |
|
|
|
|
Желтуха |
|
Характерна, |
быстро |
Не характерна |
|
|
прогрессирует |
|
|
Гипотермия |
|
Возможна |
|
Не характерна |
Нарушения |
кро- |
Характерны |
|
Не характерны |
вообращения |
|
|
|
|
Характер |
|
Гнойный менингит, |
Омфалит, конъюнктивит, |
|
пиемических |
|
остеомиелит, |
абсце- |
отит, везикулопустулез, |
очагов |
|
дирующая |
пневмо- |
пиодермии и т.д. |
|
|
ния, флегмона ново- |
|
|
|
|
рожденного, |
абсцес- |
|
|
|
сы кожи |
|
|
Течение заболе- |
Длительное, упорное |
Быстрый эффект от анти- |
||
вания |
|
|
|
бактериальной терапии |
|
|
|
|
|
Дифференциальный диагноз С и септического эндокардита (тяжелое состояние, лихорадка, появление со стороны сердца шумов органического характера, геморрагические проявления, увеличение печени
иселезенки) в первую очередь основывается на выявлении характерных изменений на ЭхоКГ (вегетации).
Большие сложности возникают при дифференциальном диагнозе С
игенерализованных внутриутробных инфекций. В основе такого
дифдиагноза лежит установление этиологии ВУИ при помощи современных методов (ПЦР, выявление специфических антител класса IgM, исследование авидности антител).
Могут возникнуть сложности при проведении дифференциального диагноза между С и врожденными заболеваниями аминокислотного
обмена, для которых характерно наличие SIRS.
Лечение. Задачи лечения: санация первичного септического очага, ликвидация инфекции с помощью адекватной антибактериальной терапии; ликвидация токсикоза и инфекционно-токсического шока; восстановление водных и электролитных нарушений; ликвидация полиорганной недостаточности; лечение вторичных пиемических очагов; коррекция иммунологических нарушений.
Основой лечения С является адекватная антибактериальная терапия
(табл. 2. 32).
538
Табл. 2. 32. Программа эмпирической антибактериальной терапии сепсиса у детей (Г.А. Самсыгина, 2003)
Характери- |
Препараты выбора |
Альтернативные |
|||||||
стика сепсиса |
|
|
|
|
|
|
препараты |
||
Ранний сепсис |
Ампициллин + аминоглико- |
Цефалоспорины |
III |
||||||
|
|
зиды |
|
|
|
|
поколения + аминог- |
||
|
|
|
|
|
|
|
ликозиды |
|
|
Поздний |
сеп- |
Цефалоспорины III |
поколе- |
Карбоксипенициллины |
|||||
сис |
|
ния + аминогликозиды |
+ |
аминогликозиды, |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
карбопенемы, |
Глико- |
|
|
|
|
|
|
|
|
пептиды, Аминоглико- |
||
|
|
|
|
|
|
|
зиды |
|
|
Внебольнич- |
Аминопенициллины + ами- |
Гликопептиды, |
Цефа- |
||||||
ный сепсис: |
ногликозиды; |
Цефалоспо- |
лоспорины IV поколе- |
||||||
- пупочный |
рины |
III |
поколения |
(цеф- |
ния |
|
|
||
|
|
триаксон, цефотаксим) + |
|
|
|
||||
|
|
аминогликозиды |
|
|
|
|
|||
- |
|
Цефалоспорины III |
поколе- |
Карбопенемы, |
|
||||
ринофаринге- |
ния (цефтриаксон, цефотак- |
Цефалоспорины |
IV |
||||||
альный, |
ото- |
сим) + аминогликозиды |
поколения |
|
|||||
генный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- кишечный |
Цефалоспорины III и IV по- |
Карбопенемы, |
|
||||||
|
|
коления |
+ аминогликозиды, |
Аминогликозиды |
|||||
|
|
ингибиторзащищенные кар- |
|
|
|
||||
|
|
боксициллины + аминогли- |
|
|
|
||||
|
|
козиды |
|
|
|
|
|
|
|
-урогенный |
Цефалоспорины III и IV по- |
Карбопенемы, |
|
||||||
|
|
коления + аминогликозиды, |
|
|
|
||||
-госпитальный |
Цефалоспорины III |
поколе- |
Карбопенемы |
|
|||||
|
|
ния |
(цефтазидим, |
цефопе- |
|
|
|
||
|
|
разон сульбактам) + ами- |
|
|
|
||||
|
|
ногликозиды; |
ингибиторза- |
|
|
|
|||
|
|
щищенные карбоксоцилли- |
|
|
|
||||
|
|
ны + аминогликозиды |
|
|
|
||||
-в том |
числе |
Цефалоспорины III и IV по- |
Карбопенемы |
|
|||||
абдоминаль- |
коления |
с |
антисинегной- |
Метронидазол |
|
||||
ный |
|
ным эффектом + аминогли- |
Линкозамиды |
|
|||||
|
|
козиды; |
ингибиторзащи- |
|
|
|
|||
|
|
щенные карбоксоциллины + |
|
|
|
||||
539
|
|
аминогликозиды |
|
|
||
- |
|
Гликопептиды |
|
Рифампицин |
||
посткатетери- |
|
|
|
|
Карбопенемы |
|
зационный |
|
|
|
|
|
|
-легочный |
Цефалоспорины III поколе- |
|
||||
(ИВЛ- |
ния |
|
(цефопера- |
|
||
ассоциирован- |
зон/сульбактам) или |
IV |
|
|||
ный) |
поколения + аминогликози- |
|
||||
|
|
ды; |
ингибиторзащищенные |
|
||
|
|
карбоксоциллины + аминог- |
|
|||
|
|
ликозиды |
|
|
||
Сепсис на фо- |
Цефалоспорины III поколе- |
Карбопенемы |
||||
не |
нейтропе- |
ния |
+ |
аминогликозиды |
+ |
Гликопептиды |
нии |
ванкомицин |
|
|
|||
Сепсис на фо- |
Цефалоспорины III и IV по- |
Карбопенемы |
||||
не |
медикамен- |
коления |
+ аминогликозиды |
Ингибиторзащищен- |
||
тозной имму- |
+ ванкомицин |
|
ные карбоксоциллины |
|||
носупрессии |
|
|
|
|
|
|
Общие принципы антибактериальной терапии при С у детей:
1.Выбор стартовой антибактериальной терапии осуществляется на основании форм и вариантов С. При уточнении возбудителя следует провести коррекцию лечения – перейти на монотерапию, или препарат более узкого спектра действия.
2.При выборе препарата предпочтение следует отдавать антибиотикам, проникающим через гематоэнцефалический барьер и обладающих наименьшей токсичностью.
3.Во всех случаях лечения предпочтение отдают внутривенному пути введения антибиотиков.
4.Эффективность лечения оценивается через 48-72 часа. При отсутствии эффекта от назначенного лечения производят смену препаратов.
Стартовая антибактериальная терапия раннего (врожденного) С у
новорожденных представлена ампициллином в дозе 100-150 мг/кг/сут в 2 введения + амикацин или гентамицин по 5-7 мг/кг/сут в 2 введения; или нетилмицином по 5 мг/кг/сут в 1 введение.
Альтернативными антибиотиками для лечения данного варианта С являются: цефотаксим или цефтриаксон вместе с амикацином или гентамицином, или нетилмицином.
Стартовая антибактериальная терапия позднего С у новорожденных включает следующие схемы: цефотаксим по 100 мг/кг/сут или цефтри-
540
аксон по 50-75 мг/кг/сут, или цефоперазон по 100 мг/кг/сут вместе с амикацином, или гентамицином, или нетилмицином.
Лечение пупочного С строится в учетом возбудителей, вызывающих воспалительные заболевания пупочной ранки и сосудов (стафилококки, кишечная палочка, энтеробактерии, ассоциации микробов). Стартовыми антибиотиками при этом варианте С являются: амоксициллин/клавуланат по 60-120 мг/кг/сут в 2-3 введения или цефазолин, или цефуроксим вместе с амикацином или гентамицином, или нетилмицином.
Альтернативными препаратами в этом случае являются: ванкомицин по 40 мг/кг/сут в 2 введения или имипенем по 60 мг/кг/сут в 3 вв е- дения, или тикарциллин по 50 мг/кг/сут в виде монотерапии или совместно с амикацином или гентамицином, или нетилмицином.
При пупочном С, развившимся в условиях стационара показано на-
значение: цефотаксима или цефтриаксона вместе с амикацином или гентамицином, или нетилмицином. К альтернативным препаратам в этом случае относят: цефалоспорины III поколения, ванкомицин, которые применяются или в виде монотерапии, или в сочетании с аминогликозидами.
Лечение С при инфекциях кожи, подкожно-жировой клетчатки, мягких тканей, слизистой оболочки носа, конъюнктивы, отите. Ос-
новными возбудителями заболевания в этих случаях являются стафилококки, гемолитические стрептококки группы А, кишечная палочка, клебсиелла. Стартовая антибактериальная терапия у таких детей представлена: ампициллином или амоксициллином/клавуланатом, или цецефазолином в сочетании с амикацином или гентамицином, или нетилмицином.
Лечение С с входными воротами в носоглотке и полости среднего уха начинают с назначения цефалоспоринов III поколения в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами. Альтернативными средствами для таких детей считают ванкомицин, защищенные пенициллины, имипенем, линкозамиды и метронидазол.
Антибактериальную терапию легочного С начинают с ванкомицина в сочетании с гентамицином или амикацином, или нетилмицином. При ИВЛ-ассоциированном легочном С стартовая терапия включает применение пиперациллина по 50 мг/кг/сут в 3 введения или тикарциллин, или цефоперазон, или цефтазидим в сочетании с амикацином или гентамицином, или нетилмицином. Альтернативными препаратами являются карбопенемы в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.
541
Стартовыми антибиотиками при кишечном и мочевом С являются карбенициллин по 200 мг/кг/сут или цефотаксим, или цефтриаксон в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.
При абдоминальном (хирургическом) С лечение начинают с цефа-
зидима или цефаперазона в сочетании с аминогликозидами. Альтернативное лечение – защищенные пенициллины, уреидопенициллины, метронидазол в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.
Продолжительность антибактериальной терапии при С обусловлена в первую очередь положительной клинической динамикой: исчезновение проявлений гнойных очагов, купирование лихорадки, признаков SIRS, полиорганной недостаточности. Важным является исчезновение проявлений воспаления (анализ крови, показатели активности воспаления).
Учитывая то, что антибактериальная терапия при С носит курсовой и длительный характер, повышается риск развития дисбиозов кишечника и активизации грибковой флоры. Для профилактики дисбиозов применяют пробиотики (линекс, бифидумбактерин, бифиформ и др.). Для профилактики грибковой инфекции применяют флуконазол по 5- 7,5 мг/кг/сут в 1 прием.
Патогенетическая терапия С включает: иммунокорригирующую терапию, дезинтоксикационную терапию, лечение септического шока, коррекцию водных и электролитных нарушений, лечение проявлений полиорганной недостаточности.
Иммунокорригирующая терапия при С показана при развитии ней-
тропении. В этом случае используют введение взвеси лейкоцитов из расчета 20 мл/кг каждые 12 часов или гранулоцитарномакрофагальных факторов роста (ГФР и ГМФР).
Эффективными для лечения С оказались препараты, содержащие IgG и IgM (иммуноглобулин для внутривенного введения, пентаглобин). Препараты интерферона (гриппферон, виферон), несмотря на достаточно низкую эффективность, продолжают рекомендоваться для лечения С.
Дезинтоксикационная терапия при С должна проводиться с учетом клиники, степени тяжести состояния, массы тела ребенка. В состав инфузионных сред часто включают свежезамороженную плазму, растворы альбумина, глюкозо-солевые растворы. При необходимости увеличения объема циркулирующей крови используют низкомолекулярные декстраны, солевые растворы.
Лечение септического шока включат адекватную оксигенотерапию, коррекцию гиповолемии, внутривенное назначение препаратов IgG и
542
IgM, глюкокортикоиды в низких дозах. Для коррекции гемостаза используют свежезамороженную плазму в сочетании с гепарином.
Прогноз при С определяется массой тела ребенка, особенностями проявлений заболевания, его течением, этиологией, сопутствующими заболеваниями, адекватностью назначенного лечения. В структуре неонатальной смертности С нанимает 4-5 место.
Вопросы к экзамену. Сепсис новорожденных. Определение. Этио-
логия. Патогенез. Понятие о синдроме системной воспалительной реакции. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Течение. Лечение. Принципы рациональной антибиотикотерапии. Иммунокоригирующая терапия. Особенности противошоковой терапии у новорожденных. Прогноз.
ПНЕВМОНИИ НОВОРОЖДЕННЫХ (ПН) – острое инфекци-
онное заболевание, вызванное микроорганизмами различной, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном или инструментальном исследовании, и различной степени выраженности симптомами системного воспаления.
Эпидемиология. Заболеваемость ПН составляет около 1% среди доношенных и около 10% среди недоношенных новорожденных. У новорожденных, находящихся на ИВЛ, заболеваемость нозокомеальной пневмонией может достигать 40%.
Факторы риска
-инфекционные заболевания матери;
-угроза прерывания беременности;
-недоношенность;
-внутриутробная гипоксия плоды, асфиксия;
-нарушение процессов неонатальной адаптации; -реанимационные мероприятия;
-нарушения выхаживания (переохлаждения, перегревания);
-манипуляции, облегчающие инфицирование (ИВЛ, катетеризация сосудов и др.).
Этиология и патогенез. Развитию ПН способствует большое количество неблагоприятных факторов, действующих на организм плода в анте-, интра- и постнатальном периодах. ПН может быть как первич-
543
ным заболеванием, так и одним из очагов сепсиса или генерализованной вирусной инфекции.
Непосредственными этиологическими агентами ПН являются различные бактерии, вирусы, пневмоцисты, грибы и микоплазмы. До конца 80-х гг. XX века среди возбудителей пневмонии преобладали грамположительные микроорганизмы, в первую очередь золотистый стафилококк. В последнее десятилетие по данным Ставропольских родильных домов в структуре этиологии врожденных пневмоний у новорожденных возросла роль стафилококков, при ИВЛассоциированных пневмониях по-прежнему высок удельный вес грамотрицательных бактерий – кишечной палочки, клебсиелл, синегнойной палочки и др. Отмечаются спорадические случаи хламидийной и микоплазменной ПН. В некоторых случаях ПН имеет смешанную этиологию.
Возбудитель может попадать в организм новорожденного трансплацентарно или при аспирации околоплодных вод, но наиболее частым является воздушно-капельный путь инфицирования. В патогенезе ПН большую роль играют несовершенство центральной регуляции дыхания, незрелость легочной ткани, наиболее выраженные у недоношенных детей, несовершенство иммунной системы.
При развитии ПН в организме формируется «порочный круг»: дыхательные нарушения вызывают нарушения гемостаза, что в свою очередь усугубляет нарушения внешнего дыхания. Обычно ПН характеризуется гипоксией, гиперкапнией, дыхательным или смешанным ацидозом.
По времени возникновения выделяют врожденные (проявившиеся в первые 72 часа после рождения) и постнатальные ПН. Врожденные ПН отмечаются примерно в 10-20% случаев инфекционных поражений легких у новорожденных детей. Вместе с тем относительная доля врожденных ПН у недоношенных детей существенно выше. Врожденные ПН, связаны, как правило, с аспирацией инфицированных околоплодных вод. В ряде случаев врожденные ПН являются компонентом внутриутробных генерализованных инфекций, таких как или цитомегалия, хламидиоз. Основным фактором, предрасполагающим к развитию ПН после рождения ребенка, в настоящее время является аппаратная ИВЛ («вентилятор-ассоциированные» ПН).
Классификация
- по времени возникновения: врожденная (внутриутробная, которая проявилась в первые 72 часа жизни) и постнатальная (ранняя и поздняя неонатальная);
544
-по этиологии: вирусная, бактериальная, паразитарная, грибковая, смешанная;
-по распространенности процесса: очаговая, сегментарная, доле-
вая, односторонняя, двусторонняя.
-по течению: острая (до 6 недель), подострая ( 1,5-3 мес.), затяжная (более 3 месяцев).
-вентиляционная – развивается у пациентов на ИВЛ: ранняя – в первые 5 суток и поздняя – после 5 суток ИВЛ;
Исследования. Общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки в ранней стадии с интервалом 24-72 часа до момента стабилизации состояния, УЗИ головного мозга и внутренних органов; допплерометрическое исследование центральной и регионарной гемодинамики в случае проведения ИВЛ; определение показателей КОС, газового состава крови; этиологическая диагностика: бактериологическое исследование (трахеальный и бронхиальный аспират, мокрота, посев крови), определение титров антител к вирусам, микоплазмам, хламидиям, ПЦР.
Неинвазивный мониторинг: ЧСC, ЧДД, АД, температура тела. Клиника. При врожденной ПН с первых часов жизни отмечаются
признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Отмечаются склонность к гипотермии, бледность и мраморность кожных покровов, нарушение моторной функции желудочно-кишечного тракта (нередко клиника динамической кишечной непроходимости), гепатолиенальный синдром. Аускультативно над легкими: в первые часы жизни дыхание ослаблено, в последующие часы выслушиваются мелкокалиберные влажные хрипы, локализация и распространенность которых зависит от зрелости легких и характера ПН. При постнатальной ПН в начале заболевания выявляются общие нарушения состояния ребенка (бледность, отказ от груди или снижение толерантности к энтеральному питанию, склонность к гипертермии, дыхательная недостаточность). Через 1-3 суток выявляются физикальные изменения легких, аналогичные тем, которые характерны для врожденной ПН. У доношенных новорожденных заболевание, как правило, развивается более остро, чем у недоношенных детей.
Ранними симптомами ПН являются одышка (изменение частоты, глубины и ритма дыхания), раздувание крыльев носа. Снижение глубины дыхания приводит к уменьшению альвеолярной вентиляции, что ведет к респираторной кислородной недостаточности, накоплению недоокисленных продуктов и развитию ацидоза. Нарушение гомеостаза и кислотно-основного состояния при ПН у недоношенных детей
545
значительно утяжеляет течение основного заболевания. Чаще всего встречается мелкоочаговая ПН, значительно реже – интерстициальная.
Различают несколько периодов развития ПН: начальный, ранний (или предвоспалительный) разгара, стабилизация признаков, обратное развитие процесса (разрешение пневмонии).
ИВЛ - ассоциированные постнатальные пневмонии
ИВЛ-ассоциированные пневмонии у новорожденных детей представляют собой особую сложность для лечения.
Если ИВЛ начата сразу же после госпитализации новорожденного, этиология развившейся пневмонии на протяжении первых 72 часов скорее всего будет представлена аутофлорой больного. Начиная с 4-х суток ИВЛ происходит смена возбудителей пневмонии на граммотрицательных микроорганизмов (псевдомонады, серрации, клебсиеллы и др.). В тех случаях, когда ИВЛ начата через 3-5 дней пребывания ребенка в стационаре риск развития пневмонии возрастает при наличии в аспирате псевдоманад в 12,5 раза, ацинетобактера – в 13,4 раза, неферментирующей грамотрицательной флоры – в 9,3 раза (И.Г. Хамин, 2205). Особое место в развитии поздних ИВЛ-ассоциированных пневмоний занимает синегнойная палочка.
Клинические проявления ИВЛ-ассоциированной пневмонии у новорожденных детей определяются характеров возбудителя, наличием недоношенности и ее степени, характером и особенностями сопутствующих заболеваний.
Диагноз врожденной пневмонии. Используются две группы диагностических критериев: основные и вспомогательные.
Основные:
-очаговые и/или инфильтративные тени на рентгенограмме;
-высев из родовых путей матери и дыхательных путей или крови ребенка идентичной флоры;
-наличие ПН по данным патологоанатомического исследования, в случае смерти ребенка до конца трех суток жизни.
Вспомогательные:
-лейкоцитоз выше 25·109/л, палочкоядерные > 11% (при взятии анализа крови в первые сутки жизни);
-отрицательная динамика в анализе крови на вторые сутки жизни;
-положительный прокальцитониновый тест в первые 48 часов жизни или повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови
впервые 72 часа жизни;
-наличие гнойной мокроты при первой интубации ребенка в 1-3-и сутки жизни (должно быть подтверждено результатом микроскопии мазка);
546
-усиление бронхо-сосудистого рисунка и/или локальное понижение прозрачности на рентгенограмме;
-жидкость в плевральных полостях с 1-х суток жизни (при отсутствии ГБН);
-гепатомегалия > 2,5 см или пальпируемая селёзенка (при отсутствии ГБН);
-тромбоцитопения < 170 х109/л;
-наличие других гнойно-воспалительных заболеваний в первые трое суток жизни;
-содержание IgM в пуповинной крови > 21 мг%;
-воспалительные изменения в плаценте, обнаруженные при гистологии.
Определенное диагностическое значение имеют указания на инфекционное заболевания в анамнезе матери, осложненная беременность, преждевременное излитие околоплодных вод (>12 часов).
При аспирации мекония появление в течение 72 часов жизни очаговых или инфильтративных теней на рентгенограмме говорит об аспирационной ПН.
Скрининг на ВУИ.
Дифференциальный диагноз ПН необходимо проводить с респираторным дистресс-синдромом новорожденных, синдромом аспирации мекония, синдромом «утечки воздуха», аномалиями бронхолегочной системы, врожденными пороками сердца, нарушениями КОС.
Табл. 2.33. Дифференциальный диагноз пневмоний новорож-
денных с респираторным дистресс-синдромом
Признак |
Пневмония ново- |
Респираторный дист- |
|
рожденных |
ресс-синдром |
Рентгенологические |
Очаговые и/или |
Воздушные бронхограм- |
данные |
инфильтративные |
мы, снижение пневмати- |
|
тени на рентгено- |
зации, нечеткие границы |
|
грамме |
легких |
Результаты бакте- |
Выделение возбу- |
Отрицательные |
риологического |
дителя |
|
обследования |
|
|
Гнойная мокрота |
Характерна |
Не характерна |
при первой интуба- |
|
|
ции |
|
|
Тромбоцитопения |
Характерна |
Не характерна |
547
Воспалительные |
Характерно (с пер- |
Не характерно (в первые |
изменения в крови |
вых суток жизни) |
сутки жизни) |
Повышение уровня |
Характерно |
Не характерно |
IgM в пуповинной |
|
|
крови |
|
|
Воспалительные |
Возможны |
Не характерны |
изменения в пла- |
|
|
центе |
|
|
Лечение, задачи лечения: эрадикация возбудителя. Купирование основных патологических проявлений заболевания.
Схема лечения: обязательное лечение: терапия дыхательных расстройств, целенаправленная антибактериальная и иммунозаместительная терапия, режим, диета.
Вспомогательное лечение: поддерживающая и посиндромная терапия.
Показания для госпитализации: все новорожденные с ПН или по-
дозрением на нее должны быть госпитализированы.
Режим. Недоношенные и новорожденные в тяжелом состоянии нуждаются в температурной поддержке (кувез, ОРС).
Диета. Характер питания (энтеральное, частично парентеральное, полное парентеральное, минимальное трофическое, зондовое) определяется степенью недоношенности, тяжестью состояния, зрелостью, способностью удерживать энтеральное питание, наличием патологических состояний, требующих изменения питания (парез кишечника, некротический язвенный колит и др.).
Оксигенотерапия – ингаляция увлажненной, подогретой (до 34 0С) воздушно-кислородной смеси (40-50%) под контролем сатурации O2 в крови. При прогрессировании ДН показан перевод ребенка на ИВЛ.
Антибактериальная терапия – основа лечения ПН. До получения результатов микробиологического исследования крови и эндотрахеального аспирата эмпирическая антибактериальная терапия в первые 3 суток проводится комбинацией беталактамов и аминогликозидов III поколения.
Табл. 2.34 Антибиотики при пневмонии новорожденных (Кли-
нические рекомендации по пневмонии, 2009)
Форма пневЭтиология |
Препараты вы- |
Альтернатив- |
монии |
бора |
ные препара- |
|
|
ты |
548
Врожденная. |
Стрептококк |
Ампициллин или |
Цнфотаксим |
|||
Ранняя |
(0-3 |
группы В, |
реже |
амоксицил- |
или |
ванкоми- |
день) |
ассо- |
энтерококки, K. |
лин/клавуланат + |
цин + |
аминог- |
|
циированная с |
pneumoniae, |
аминогликозид |
ликозид, меро- |
|||
ИВЛ) |
|
листерии, |
ста- |
|
пенем |
|
|
|
филококк |
|
|
|
|
|
|
Бледная спиро- |
Пенициллин |
|
|
|
|
|
хета |
|
|
|
|
Поздняя |
|
Pseudomonas, |
Цефтозидим, |
Карбопенем, |
||
(>4 |
дней), |
Serratia, |
K. |
цефеперазон + |
ванкомицин, |
|
ассоцииро- |
pneumoniae, |
аминогликозид |
флуканазол |
|||
ванная с ИВЛ) |
грибы Candida, |
|
|
|
||
|
|
стафилококки |
|
|
|
|
При ПН, вызванной метициллин-резистентным штаммом грамположительных кокков назначают ванкомицин. В качестве альтернативы используют линезолид. Все антибиотики лучше вводить внутривенно.
При хламидиозе и микоплазмозе назначают внутривенное введение эритромицина.
По жизненным показаниям используют сочетания: имипенем + циластатин или меропенем + ванкомицин.
Продолжительность антибактериальной терапии определяется динамикой клинических проявлений, ликвидацией рентгенологических признаков ПН и восстановлением гематологических нарушений. При неосложненных ПН продолжительность антибактериальной терапии составляет 2 недели, а при осложненных ее вариантах – до 3-4-х недель и более. Длительная и массивная антибактериальная терапия должна сочетаться с применение пробиотиков и противогрибковых препаратов (дифлюкан).
Иммунокорригирующая терапия: иммуноглобулин, специфические (антистафилококковый), иммуноглобулины. При грамотрицательных возбудителях ПН показано введение пентаглобина. Некоторые авторы рекомендуют применение виферона-1.
Коррекция КОС при ПН без лабораторного определения показателей КОС может проводиться только при наличии тяжелой гипоксии, терминального состояния, длительного приступа апноэ, остановки сердца. В этих случаях внутривенно водят 2% раствор гидрокарбоната натрия из расчета 4% 4 мл/кг. До введения соды необходимо обеспечить адекватное дыхание (ИВЛ).
Инфузионная терапия при ПН представляет собой сложную проблему. Объем внутривенно вводимой жидкости рассчитывается на
549