естественно

381

REM-on (LDT/PPT) и REM-off (DR/LC) нейронов управляет циклическим чередованием эпизодов медленного и быстрого сна. Кроме этого, ГАМК-ергические нейроны участвуют во взаимном торможении нейронов, вызывающих и подавляющих быстрый сон. Во время последнего нейроны SLD/PC используют свои восходящие и нисходящие проекции для активации коры и подавления мышечного тонуса. (Richter C. et al. // Annu. Rev. Neurosci. 2014. 37:503–531,Ковальзон В. М., 2015).

Сокращения: DR/MRN Dorsal and medial raphe nuclei; LC Locus coeruleus; LDT Laterodorsal tegmental area; LHA Lateral hypothalamic area 17; LPT Lateral pontine tegmentum; MnPO Median preoptic nucleus; MPB Medial parabrachial nucleus; PC Precoeruleus region; Pin Pineal gland; Pit Pituitary gland/hypophysis; PPT Pendunculopontine tegmentum; PZ Parafacial zone; SCN Suprachiasmatic nucleus; SLD Sublaterodorsal area; TMN Tuberomammillary nucleus; vlPAG Ventral periaqueductal gray matter; VLPO Ventrolateral preoptic area; VTA Ventral tegmental area

Рис. 96. Регуляция быстрого сна. Слева: нейронные цепочки ствола, регулирующие кортикальную активацию в быстром сне и мозговой «переключатель». Справа: нейронные цепочки ствола, регулирующие атонию в быстром сне. Обозначения:

Inhibitory neurons – тормозные нейроны; Excitatory neurons – ак-

тивирующие нейроны.

Согласно этой модели, «центр» быстрого сна, ответственный за его генерацию, состоит из двух частей - REM-on и REMoff, локализованных как в «центре сна» переднего гипоталамуса, так и в «центре быстрого сна» в покрышке моста. Перифе-

382

рическая часть VLPO (eVLPO) тормозит ГАМК-ергические REM-off клетки (своего рода «выключение выключателя», т.е. включение), расположенные в вентролатеральной части околоводопроводного серого вещества (vlPAG) и латеральной части покрышки моста (LPT). Таким образом, снимается торможение трех популяций REM-on нейронов в дорзолатеральном понтинном квадранте, формирующих восходящие активирующие, нисходящие тормозные влияния и отрицательную обратную связь (А). Во-первых, растормаживаются глутаматергические клетки в области ядер моста precoeruleus (PC) и parabrachialis (PB), которые проецируются в область медиальной перегородки (MS) и в базальные ядра переднего мозга (BF), вызывая гиппокампальный тета-ритм и десинхронизацию неокортикальной ЭЭГ. Эта глутаматергическая система

PC/PB→MS→BF→HIPPOCAMPUS→NEOCORTEX и является,

видимо, субстратом той мощной, но специфической, «односторонней» восходящей активации, под доминирующим воздействием которой находится неокортекс и архипалеокортекс весь период быстрого сна (А). Во-вторых, снимется торможение ГАМК-ергических нейронов в сублатеродорзальном ядре (SLD), формирующих тормозную обратную связь к вышеуказанным REM-off нейронам в 19 области vlPAG/LPT (А). В- третьих, включается нисходящее торможение глутаматергических нейронов в SLD, проецирующихся на глицин/ГАМКергические интернейроны в вентральных рогах спинного мозга и вызывающих атонию путем гиперполяризации (торможения) мотонейронов (В). Кроме того, глутаматергические нейроны SLD проецируются на другие, также глутаматергические клетки, расположенные в промежуточной части вентромедиального продолговатого мозга, которые, в свою очередь, проецируются на те же глицин/ГАМК-ергические интернейроны, подавляя еще и миоклонические подергивания, характерные для быстрого сна (А). Таким образом, активация eVLPO запускает целый каскад событий, включая характерные изменения на ЭЭГ и атонию. Холинергические (активные) и аминергические (молчащие) системы модулируют быстрый сон, воздействуя либо на REM-off, либо на REM-on группы нейронов, либо на те и другие одновременно. В классической модели регуляции быстрого

383

сна Хобсона-Маккарли (первоначальная версия которой была опубликована еще в 70-е годы ХХ века) ведущую роль играло реципрокное взаимодействие между холинергической и моноаминергической системами ствола. В современной же модели (Сейпера-Люппи) такую роль играют глутаматергическая и ГАМК-ергическая системы при участии системы орексина/МКГ, а холинергическая/моноаминергическая система играет подчиненную роль. Несомненно, что холинергические нейроны PPT-LDT являются по своим свойствам REM-on и, возможно, тормозят ГАМК-ергические клетки LPT, однако сами они не тормозятся непосредственно этими нейронами. Таким образом, холинергические нейроны ствола, согласно современной модели, являются внешними по отношению к переключающему механизму быстрого сна. То же самое можно сказать и по отношению к моноаминергическим нейронам ствола, которые могут активировать ГАМК-ергическую область REM-off, но сами не тормозятся непосредственно клетками SLD. (Fuller P.M., Saper C.B., Lu J 2007;Ковальзон В.М., 2011, 2015).

Подобно описанному выше (см. рис 24) медуллярному центру медленного сна, ГАМК-ергический центр быстрого сна в вентральной области продолговатом мозге модельных животных (мышей) также был недавно открыт и детально изучен. Оптродная регистрация этих нейронов показала, что они наиболее активны во время быстрого сна, а также в бодрствовании – при еде и умывании. Оказалось, что индукция и поддержание быстрого сна происходит при активации ростральных ГАМКергических проекций этих нейронов и опосредуется (по крайней мере, отчасти) торможением других, также ГАМКергических, REM-off нейронов вентролатеральной части околоводопроводного серого вещества. Иными словами, ключевой частью понто-медуллярной системы регуляции быстрого сна является «торможение торможения» внутри этой нейронной се-

ти. (Weber F., Chung S., Beier K.T., Xu M., Luo L., Dan Y. 2015;

Ковальзон В.М. 2011, 2015).

На основании электроэнцефалографической картины фазу «медленного» сна в свою очередь подразделяют на несколько стадий.

384

6.1. Стадии сна

Выделяют следующие основные стадии сна (рис. 97): 1 стадия ФМС

Поведение:

дремота с полусонными мечтаниями, абсурдными или галлюциногенными мыслями и иногда с гипнагогическими образами (сноподобными галлюцинациями), могут интуитивно появляться идеи, способствующие успешному решению той или иной проблемы или иллюзия существования их.

ЭЭГ:

альфа-ритм уменьшается и появляются низкоамплитудные медленные тета-по амплитуде равными или превышающими альфа-ритм.

могут регистрироваться острые вертексные волны,

POSTS,

изредка наблюдается гипнагогическая гиперсинхрония

Рис. 97. Стадии сна у человека по ЭЭГ.

Точки отведения ЭЭГ: F — лобная кора, Р — теменная кора и О — затылочная кора.

Мышечная активность: снижается,

глаза могут совершать медленные движения, могут быть вздрагивания

ВНС: урежение ЧСС, снижением секреторной деятельности желёз (слюнных - сухость слизистой рта; слёзных - жжение глаз, слипание век).

2 стадия ФМС Поведение:

неглубокий (поверхностный) сон,

385

с появлением "сонных веретён" происходит отключение сознания; в паузы между веретёнами (а они возникают примерно 2—5 раз в минуту) человека легко разбудить, повышаются пороги восприятия: самый чувствитель-

ный анализатор — слуховой (мать просыпается на крик ребёнка, каждый человек просыпается на называние своего имени).

ЭЭГ:

доминируют тета волны, появляются так называемые "сонные веретёна" — сиг-

ма-ритм, который представляет собой учащённый аль- фа-ритм (12—14—20 Гц)

Мышечная активность: снижается, глаза неподвижны.

ВНС: урежение ЧСС, снижение температуры тела 3-4 стадии ФМС

Поведение: Глубокий сон,

Человека сложно разбудить, Сновидения человек не помнит

Возможны парасомнии (снохождение, ночные страхи, сноговорение и энурез у детей).

ЭЭГ:

3 стадия, если дельта-колебания (2 Гц) занимают менее

50%, 4-я стадия - если дельта составляет более 50%.

Мышечная активность: Может повышаться глаза неподвижны.

ФБС (парадоксальный сон) Поведение:

Поверхностный сон, Человека легко разбудить, Сновидения человек помнит

Возможны гипногаические галлюцинации

386

Возможны парасомнии (ночные кошмары )

ЭЭГ:

быстрые колебания электрической активности, близкие по значению к бета-волнам пилообразной волны.

Мышечная активность:

Выраженная мышечная гипотония глаза совершают быстрые движения

Цикл сна У здорового человека сон начинается с первой стадии

медленного сна (Non-REM сон), которая длится 5-10 мин. Затем наступает 2-я стадия ФМС, которая продолжается

около 20 мин.

3-4 стадии ФМС продолжаются 30-45 мин.

После этого спящий снова возвращается во 2-ю стадию

ФМС

Затем возникает первый эпизод ФБС, который имеет короткую продолжительность - около 5 мин.

Эта последовательность фаз и стадий сна называется циклом сна.

Циклы сна. Первый цикл имеет длительность 90-100 минут. Затем циклы повторяются, при этом уменьшается доля ФМС и постепенно нарастает доля ФБС, последний эпизод которого в отдельных случаях может достигать 1 часа (рис. 98).

В среднем, при полноценном здоровом сне отмечается пять полных циклов.

Функциональное значение отдельных стадий сна различно. В настоящее время сон в целом рассматривают как активное состояние, как фазу суточного (циркадианного) биоритма, выполняющую адаптивную функцию. Во сне происходит восстановление объемов кратковременной памяти, эмоционального равновесия, нарушенной системы психологических защит.

387

Рис. 98. Циклы сна

В «быстром» сне частота сердцебиений может превышать частоту сердцебиений в бодрствовании, возможно возникновение различных форм аритмий и значительное изменение АД. Полагают, что сочетание этих факторов может привести к внезапной смерти во время сна.

Для стадии «быстрого» сна очень характерно наличие эрекции полового члена и клитора, которая наблюдается с момента рождения. Полагают, что отсутствие эрекции у взрослых свидетельствует об органических поражениях головного мозга, а у детей приведет к нарушению нормального сексуального поведения во взрослом состоянии.

Доказано влияние депривации «быстрого» сна на эмоциональный статус, устойчивость к стрессу и механизмы психологической защиты. Более того, анализ многих исследований показывает, что депривация «быстрого» сна имеет полезный терапевтический эффект в случае эндогенной депрессии. «Быстрый» сон играет большую роль в снижении непродуктивного тревожного напряжения.

6.2. Группы нарушений сна человека:

Инсомнии (бессонница)

Инсомния – расстройство сна, которое характеризуется недостаточной продолжительностью или неудовлетворительным качеством сна, либо их сочетанием.

388

Инсомния – это заболевание, а не симптом. Инсомния должна лечиться независимо от лечения коморбидных заболеваний. Инсония – это хроническое заболевание

Коморбидность (лат. со - вместе + morbus - болезнь)— наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него. (Википедия)

Инсомния – состояние гипербодрствования. Люди с хронической инсомнией имеют повышенную секрецию кортикотропина. Инсомния ассоциируется с повышенным метаболизмом как в состоянии бодрствования, так и в состоянии сна

Инсомния ассоциируется с активацией бодрствованиепромоторных систем и ингибированием сон-промоторных систем. Система поддержания бодрствования у людей с инсомнией не деактивируется при засыпании.

Общие признаки инсомнии. Плохое засыпание и/или на плохое качество сна. Нарушения сна отмечаются не меньше 3 раз в неделю в течение месяца. Обеспокоенность бессонницей и её последствиями (ночью и в течение дня). Тяжёлое недомогание либо нарушение социального и профессионального функционирования, вызванное неудовлетворительной продолжительностью и/или качеством сна

По этиологии различают первичную бессонница, которая не связана ни с какой известной физической или психической патологией или окружающими факторами и вторичную бессонницу, вызываемую существующей физической или психической патологией.

Последствия инсомнии: нарушения сна в течение длительного времени влияют на: память, четкость планирования, чувство времени, работоспособность, качество жизни.

Парасомнии Парасомнии - двигательные, поведенческие или вегета-

тивные феномены, которые возникают в специфической связи с процессом сна, но необязательно связаны с расстройством сна или чрезмерной сонливостью.

Парасомнии включают расстройства, связанные с пробуждением, расстройства перехода от сна к бодрствованию,

389

расстройства, связанные со сном с БДГ (беспокойные движения конечностей), а также смешанную категорию.

На данный момент насчитываются около 23 нозологических форм парасомний.

Согласно международной классификации расстройств сна выделяют:

—парасомнии, связанные с нарушением активации (пробуждения) и возникающие, как правило, в поверхностные стадии сна;

—парасомнии нарушения перехода сон — бодрство-

вание;

—парасомнии, ассоциированные с быстрым (REM)

сном;

—другие парасомнии.

Парасомнии нарушения активации. Сонное опьянение (пробуждение со спутанным сознанием). Снохождение. Ночные страхи.

Характерно возникновение этих феноменов в определенный период сна (чаще через 1—3 часа после засыпания, то есть во время перехода от фазы медленного сна в фазу быстрого сна).

Наиболее часто парасомнии возникают в детском возрасте и вызывают большие затруднения в своей интерпретации. Любая из парасомний может возникнуть у ребенка, в других отношениях совершенно здорового.

Парасомнии перехода сон-бодрствование.

Ритмичные двигательные расстройства, сонные старты (сон-ассоциированные миоклонии), сноговорение, ночные судороги ног (крампи), энурез.

Сноговорение — самая распространенная форма парасомнии, встречающаяся у 10% детей. Проявляется произнесением слов, фраз, нередко не имеющих смысла, криками во сне.

Парасомнии фазы быстрого сна. Сонный паралич. Расстройство поведения в REM-сне. Ночные кошмары («альпийские дремы»).

Сонный паралич встречается у 15% детей (невозможность в течение, как правило, нескольких секунд выполнять

390

произвольные движения, возникает при пробуждении, если таковое происходит из стадии REM-сна).

Расстройство поведения в стадии REM-сна клинически проявляется возникновением сложных поведенческих актов, сопровождающихся вербальными феноменами. Данная форма парасомнии чаще встречается у пожилых.

Гиперсомния. Нарколепсия.

Нарколепсия — расстройство сна группы гиперсомний, проявляющееся постоянной сонливостью и тенденцией спать в неподходящее время.

Характеризуется дневными приступами непреодолимой сонливости и приступами внезапного засыпания, приступами катаплексии, то есть внезапной утраты мышечного тонуса при ясном сознании, нарушениями ночного сна, появлениями гипнагогических (при засыпании) и гипнапомпических (при пробуждении) галлюцинаций. Иногда отмечается кратковременная парализованность тела сразу после пробуждения.

При нарколепсии человек обычно страдает от «атак» сна, а также испытывает постоянную сонливость и чувство усталости, которые сохраняются, несмотря на любую продолжительность сна.

Выделяют в особую группу эпилептические припадки, связанные со сном.