Recomendation_2017_30_10_2017_HR

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

медицинскогоперсонала,втомчислекардиологов,медсестерилаборантов.Пациентурекомендованопосещатьлечебноеучреждениепо- слелечениякаждые3–6месяцеввзависимостиотимплантированного устройства,чтоозначает,чтосовременныйстандартнаблюдениятребуетналичияоченьбольшихресурсов.Этонакладываетзначительную нагрузку на инфраструктуру здравоохранения. Кроме того, пациенты и лица, осуществляющие уход, регулярно несут расходы, связанные

спотерейвременииснижениемпродуктивности,из-занеобходимости совершатьпоездкииосуществлятьконтрольныевизиты.

ДляоценкинагрузкиконтрольныхвизитовизатратприведемпримерГермании2009 г.В2009 г.Германиинаблюдались627 000пациентов

симплантатами,изкоторых494 000сЭКСи133 000—с​ другимиустройствами.Принимаявовнимание,чтопопуляциясЭКСзагодосуществила подваконтрольныхвизита,апопуляциясдругимиустройствами— ​по три,общеечисловизитовв2009 г.составило1,25млн.Этосоответствует рассчитаннымзатратам:

•€25,2млн. —​лечебныеучреждения;

•€84,6млн. —​страховыекомпаниизапомощьвтранспортировке пациентов,осуществляющихконтрольныевизиты;

•€11,4 млн. — ​пациенты, пользующиеся во время контрольных

визитовсобственнымтранспортом.

Большинствотакихвизитовнеявляютсянеобходимыми,иихвыполнение ведет к постоянным потерям ресурсов здравоохранения. Данныеклиническихисследований,атакжеретроспективныйанализ популяциисИКДпоказывает,что71–93%традиционногонаблюдения во время контрольных визитов не приносят пользы (Рис. 1). Учитывая постоянноеповышениерасходовнапроцедурыимплантации,этиданные демонстрируют, что нагрузка от контрольных визитов в медицинское учреждениесогласнографикуможетстатьтрудноконтролируемой.

V.2.3.Осложнения

Современнаяпрактикарегулярныхконтрольныхвизитоввмедицинское учреждениеподразумевает,чтопациентыиустройстваненаходятсяпод постояннымконтролем.Важноотметить,чтодажеприсамойвысокойчастоте контрольныхвизитов98%временипациентыостаютсябезконтроля,что предполагаетсохранениепотенциальноценнойдиагностическойинформациивпамятиустройстваиотсутствиеееоценкивтечениедлительного времени.КлиническиеисследованияпациентовсИКД(TRUST;n=1339) показали,чтосреднеевремяотначаласимптоматическихибессимптомных

161

ГЛАВА1 РАЗДЕЛV

событийдопросмотрасобытийвпамятиустройствасоставляет35,5и41,5 дней,соответственно.КлиническоеисследованиепациентовсЭКС(COMPAS; n=494)показало,чтосреднеевремяотначалакардиальногособытиядо просмотрасобытийвпамятиустройствасоставляет145дней.

Этотнедостатоктрадиционныхметодовнаблюденияимеетболь- шоезначение,посколькузадержкавыявлениякардио-событияможет привестикневозможностисвоевременноготерапевтическоговмешательства и прогрессированию заболевания, которое можно было бы предотвратитьвслучаенезамедлительноговыявления.Клиническими последствиямипозднеговыявлениякардиальныхсобытиймогутбыть:

--длительнаяаритмияспоследующейдекомпенсациейсостояния пациента; --высокаячастотагоспитализации;

--повышенныйрискинсульта; --прогрессирующаясердечнаянедостаточность.

Ввидуотсутствиясредствпостоянногомониторингаимплантантов симптоматическиеибессимптомныетехническиесобытия,втомчисле неисправностьэлектродаиустройства,могутоставатьсянезамеченными втечениедлительноговремени.Например,врезультатеисследования понаблюдениюза69пациентамис ИКДи CRTвыявлено,чтосреднее время от возникновения неисправности устройства до контрольного визитасоставляет1,9месяцавслучаетрехмесячногопланавизитов,и4,9 месяцевв случаешестимесячногоплана.Крометого,частотавозникновениянеисправностиэлектродовпрямопропорциональнавозрасту устройства.Например,ретроспективноеисследование1317пациентов сИКДвыявило,чтообщеечислослучаеввозникновениянеисправности электродасоставляет1,8%,2,5%и 4,6%нарубеже3,5и 10 летпосле имплантации, соответственно. Это позволяет предположить, что для эффективнойоценкиокончаниясрокаслужбыэлектродовиимплантатов, необходимопостепенноувеличиватьконтроль.Важностьэтоговопроса такжеподчеркиваютрезультатыисследования218эксплантированных после смерти пациентов ЭКС, 8% из которых оказались нерабочими. Такимобразом,традиционныеметодыпоследующегонаблюденияне выполняют адекватно такие задачи, как контроль за своевременным удалениемизаменойимплантированныхустройств.

Неспособностьтрадиционныхметодовнаблюдениябезотлагательно выявитьтехническиепроблемыимплантированнойсистемыможетстать причинойсерьезныхосложнений:

--немотивированнаяшоковаятерапия;

162

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

--недомоганиепациента; --проаритмогенныесобытия; --летальныйисход.

V.2.4.Нарушениеграфикаосмотров

Эффективноеуправлениеустройствамивстационареипоследующимивизитамипациентовзависитотточноговыполненияпациентом предписаний.Темнеменее,соблюдениепациентомстандартногорежимапоследующегонаблюдениясовременемнарушается.Например, клиническиеисследованияпациентовсИКД(TRUST;n=1312)показали, чтоприверженностьпациентовзапланированнымконтрольнымвизитам за12месяцевснизиласьна26%(Рис. 2).Крометого,реальныеисследования 218 эксплантированных ЭКС и ИКД после смерти пациентов показало,чтосреднеевремямеждуконтрольнымивизитамисоставляло 311 дней, что намного превышает клинические рекомендации. То же исследование выявило, что 28% пациентов перед смертью в течение 12 месяцев не осуществляло контрольных визитов в медицинское учреждение, т. е. недостаточная приверженность пациентов режиму последующих наблюдений может усилить прогрессирование заболеваниясердца.

V.3.ПреимуществопримененияУМ

Масштабныи когортныи анализ в группах последовательно отобранных пациентов с СИЭУ с функциеи УМ способствовал лучшему пониманиюэпидемиологиизаболевании,вчастности,взаимоотношению ФП и функционирования СРТ-Д устроиств. Результаты анализа могут бытьполезныдляоптимизациипрограммированияустроиств,например, сцельюуменьшенияколичестванеобоснованныхшоков.Исследования устроиствдвухпроизводителеиСИЭУпозволиливыявить,чтоиспользование ЭКС, ИКД и СРТ с функциеи УМ способствовало улучшению выживаемостипациентов.Болеетого,самыевысокиепоказателибыли достигнуты в тех группах, где УМ использовался активнее всего, что указываетна«доза-зависимыи»эффект.

Системы УМ генерируют огромные массивы данных о функционировании СИЭУ и электродов в долгосрочнои перспективе. Анализ и систематизация полученнои информации могут быть в дальнеишем использованыдлявыработкиновыхрекомендациии усовершенствованияконструкцииимплантируемыхустроиствиэлектродов.

163

ГЛАВА1 РАЗДЕЛV

V.3.1.Безопасность

СистемаУМповышаетуровеньбезопасностипациентовпосредством выявления симптомных и асимптомных технических событий, атакженеисправностейэлектродовраньшетрадиционныхконтрольных визитов:

•Исследование TRUST (1339 чел.) показало, что с помощью УМ было выявлено почти в два раза больше технических событий у пациентов с ИКД, чем благодаря традиционным методам наблюдения(0,055событиянапациентавгодвсравнениис0,027).

•Врезультатенаблюденияза69пациентамисИКДиСРТбыловы-

явлено,чтоза70месяцевпослепроцедуримплантации4случая переломовэлектрода(80%)из5былизафиксированыприпомощи УМитолько1случай(20%)—при​ помощитрадиционныхметодов осмотра.

Всвязисраннимобнаружениемнеисправностейустройствспомощью УМ вмешательства можно начать до того, как события станут клинически значимыми. Например, в результате ретроспективного анализа 54 пациентов, перенесших повторную операцию из-за неисправности системы стимуляции, обнаруженной с помощью УМ, было в два раза сокращено число случаев немотивированной шоковой терапиивотличиеотметодовтрадиционногонаблюдения(трислучая немотивированнойшоковойтерапиивсравнениис23,соответственно; p=0,04; Рис. 3).

V.3.2.Раннеевыявлениеклиническихсобытий

Оптимальноеведениепациентатребуетболеераннеговыявления кардиальных событий многие из которых бессимптомны, а если симптомы все же присутствуют, пациент может неправильно оценить их значение или вовсе не сообщить о них. Таким образом, значительная задержкамеждупоявлениемкардиальногособытияизаключенияврача посредствомтрадиционногомедицинскогонаблюденияможетпривести

кповышениюрискавозникновенияосложнений.

•TRUST(1339чел.)показало,что,вслучаеспациентамисимплантированнымиустройствами,промежутоквремениотначаласимптомныхиасимптомныхсобытийдозаключенияврача,спомощью УМ был значительно сокращен по сравнению с традиционным наблюдением(<2днявсравнениис36днями;p<0,001;Рис.4).

•COMPAS(494чел.)показало,чтос помощьюУМдляпациентов сЭКСудалосьсократитьзадержкумеждуначаломкардиальных

164

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

событийи заключениемврачана117днейпосравнениюс традиционнымнаблюдением(p<0,001).

Данныерезультатыподтверждаютсярезультатамипроспективных

иретроспективныхисследованийпонаблюдениюзапациентамисЭКС

иИКД,которыепоказали,чтоспомощьюУМкардиальныесобытиябыли выявленына154–169днейраньше,чемприиспользованиитрадицион- ныхметодовнаблюдения.

Раннее выявление клинически значимых кардиальных событий позволяетлечащимврачамоперативноприниматьрешения,касающиесяпревентивноготерапевтическоговмешательства,темсамымсводя кминимумурисктакихосложнений,как,например,инсульт.

Как известно ФП является независимым предиктором инсульта. Следовательно, своевременное выявление приступа ФП с помощью УМ (Рис. 4), обеспечивает сокращение среди этих пациентов случаев инсульта.Этотвопросбылизученвходенесколькихисследований:

•COMPAS(494чел.)показало,чтоспомощьюУМудалось2,9раза сократитьчислослучаевпредсердныхнарушенийритмаивызываемыхимиинсультовупациентовсЭКСпосравнениюстрадиционнымиметодаминаблюдения(p<0,01).

•TRUST(1339чел.)показало,чтоспомощьюУМудалосьв4раза сократитьчислослучаевинсультаупациентовсИКДпосравнениюстрадиционнымиметодаминаблюдения(p=0,12).

•Статистическая модель, основанная на исследовании заболеваемостигруппыпациентовв количестве166человек,прошедших последующий проспективный анализ, показала, что абсолютныйрискполученияинсультав течение2 летснизился

с2,9%притрадиционномнаблюдениидо2,3%принаблюдении

спомощью УМ.

V.3.3.Экономическаявыгода

Помимопредотвращенияразвитиязаболеванияпосредствомоптимизации лечения после раннего выявления кардиальных событий, системаУМспособнаснизитьпроцентгоспитализации:

•COMPAS(494чел.)показало,чтоблагодаряУМбылов трираза сниженообщеечислогоспитализацийпациентовсЭКСпопричине предсердныхаритмийи инсультапосравнениюс результатами традиционногонаблюдения.

•ИсследованиеOEDIPE(379чел.)выявило,чтоУМзначительносокращаетустановленнуюпротоколомдлительностьгоспитализации

165

ГЛАВА1 РАЗДЕЛV

пациентов с ЭКС (34%; p<0,001), по сравнению с протоколами традиционногонаблюдения,неугрожаябезопасностипациентов. С помощью УМ за 18 месяцев исследования общее количество

случаев госпитализации пациентов с ЭКС было сокращено на 2/3 по сравнениюстрадиционнымиметодаминаблюдения.

Сердечная недостаточность (СН) — ​это сложное заболевание, влекущеезасобойзначительныйуровеньсмертностиизаболеваемости, и,несмотрянаусовершенствованиемедикаментозноголеченияитерапии спомощьюэлектронныхустройств,пациентысСНчастоподвергаются госпитализациивсвязиспрогрессированиемзаболевания.Например, пациентысСНбольшуючастьоставшейсяжизнипроводятвбольнице. Этонакладываетзначительнуюнагрузкунасистемуздравоохранения.

Использование различных систем УМ (беспроводная передача данных или структурированная телефонная служба поддержки) значительно снизило смертность и число случаев госпитализации больных с СН по сравнению с результатами традиционного наблюдения. Например, последний мета-анализ рандомизированных клинических исследований показал, что использование средств УМ значительно сократилоотносительныериски(ОР)каклетальногоисхода(ОР:0,83; 95%;p<0,01),такигоспитализации(ОР:0,93;95%;p<0,05)пациентовсСН по сравнению с результатами традиционного наблюдения. Несмотря нато,чтопациенты,включенныевданныймета-анализ,небылизави- симы от имплантированных устройств, можно оценить значение этих результатовдляУМпациентовсСНиИКД,посколькупоследниеИКД

исистемыСРТимеютусовершенствованныевозможностимониторинга СН, независимо друг от друга прогнозирующие прогрессирование СН и вызываемую заболеванием госпитализацию. Продолжительное наблюдениеистатистическаяинформация,предоставляемыеимплантированным устройством, позволяют врачу начать лечение раньше, чемэтобылобывозможнопритрадиционномнаблюдении.Этопредполагает сокращение случаев летального исхода и дорогостоящей госпитализации,вызваннойСН.

СистемаУМспособназначительно сокращать всеболее и более трудноконтролируемыерасходысистемыздравоохранения,пациентов

илиц,осуществляющихзанимиуходнапостоянныеконтрольныевизиты вмедицинскоеучреждениесогласнокалендарю.ИсследованияTRUST, COMPASиREFORMпоказали,чтоспомощьюУМколичествоконтрольных визитоввмедицинскоеучреждениеможетбытьсокращенона45–63% безущерба,аиногдаисулучшениемстандартовбезопасности.Кроме

166

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

того,исследованиеБругадаисоавт.(2006 г.)показало,что47%всехконтрольныхвизитовможноизбежатьбезугрозыдляздоровьяспомощью удаленногомониторинга.

КлиническиепреимуществасистемыУМмогутсущественнымобразомсэкономитьресурсысистемздравоохранения,пациентовилиц, осуществляющихзанимиуход:

•Промежуточный анализ экономической эффективности при исследовании REFORM показал, что расширение интервалов последующего наблюденияс помощьюУМдо12 месяцевпривелоксокращениюбольничныхрасходовна61%посравнению страдиционнымтрехмесячнымрежимомпоследующегонаблюде- ния—это​ составляет€712,31потенциальнойэкономиинаодного пациентавгод.

•Тожеисследованиепоказало,чтоиспользованиеУМсокращает расходы на транспортировку пациентов на 63% (€109,99 евро напациентавгод),авремязанятостиврачана41%(48минутна пациента в год) по сравнению с результатами традиционного наблюдения.

•Ретроспективныйанализ502пациентовсИКДвшестифранцузскихлечебныхучрежденияхпоказал,чтоиспользованиесистемУМ принеслопо$948экономиинаодногопациентаза5лет,сократив количествоконтрольныхвизитоввмедицинскоеучреждениедо 2-хразвгодпосравнениюсметодамитрадиционногонаблюдения.

•Болеетого,экономиязатратоказаласьещебольше,асэкономленныесредствабылипотраченынапациентов,живущихдальше отсвоейбольницы,чемдругие(табл.1).

Таблица1.

Возможностьуменьшенияиздержексистемамиудаленного мониторингавзависимостиотрасстояниядомедицинских учреждений5

	Расстояние	Экономияиздержек	Реализациясэкономленных
			средствпослеимплантации
	<50км	$177	52месяца
	>150км	$2,913	17месяцев

Возможностькомпенсациииздержекблагодаряулучшенномуведениюпациентовсфибрилляциейпредсердий(ФП)возниклаврезультате доказательствавозможностейраннеговыявленияспомощьюсистемУМ.

167

ГЛАВА1 РАЗДЕЛV

Расходы,связанныесФП,оченьвысокии,скореевсего,будутобусловлены такими последствиями данного заболевания, как инсульт, стоимостьюгоспитализациииснижениемпродуктивности.

Инсульт,вызванныйФП,обусловленухудшениемрезультатовлечения,вотличиеотинсульта,вызванногодругимизаболеваниями.Более высокийуровеньзаболеваемостипациентов,перенесшихинсульт,как последствие ФП, повышает экстренные и продолжительные затраты

всравнениисрасходами,которыенесвязанысинсультом,вызванным ФП.Продолжительныезатратыналиквидациюпоследствийинсульта, будучиразнымивразныхрегионахисистемахздравоохранения,составляютдополнительноебремярасходовдлясистемыздравоохранения. Например,инсультявляетсятретьейвспискесамыхраспространенных причинсмертивАнглиииУэльсе.Прямыезатраты,вызванныеинсультом, Национальнойслужбойздравоохраненияоцениваютсяв2,8млрд.фунтов стерлингов.Крометого,суммамаксимальносэкономленныхсредствсоставляет1,8млрд.фунтовстерлингов,адополнительныйсчетзатратна уходзабольным,осуществляемыйродственниками, —2,4млрд.фунтов стерлингов.ВВеликобританиипациенты,перенесшиеинсульт,занимают около20%коекбольницскороймедицинскойпомощии25%—больниц​ долговременнойпомощи.

Вкрупномисследованиипродолжительныхзатрат,связанныхсишемическиминсультомвГермании,былорассчитано,чтозапериодс2006 до2025годапредполагаетсявозникновение1,5и1,9млн.новыхслучаев ишемическогоинсультасредимужчиниженщин,соответственно,при текущихзатратахв51,5и57,1млрд.евро.Дисконтированныепожизненныезатратынаустранениепоследствийодногослучаяишемического инсультасоставляют€43,129.Авторыданногоисследованияпришли квыводу,чтопрофилактикаинсультаиснижениесвязанногоснимриска полученияинвалидностидолжныстатьприоритетныминаправлениями

впланированииздравоохранения.Исследование,проводившеесявСША с1990 г.,показало,чтопожизненныерасходынаодногочеловекаспервыминсультомвформесубарахноидальногокровоизлияниясоставляют $228030,внутримозговогокровоизлияния—​$123565,аишемического инсульта — ​$90081, что ведет к общим издержкам равным 40,6 млрд. долларов.

ИсследованиеCOMPASпоказало,чтосреди538пациентоввгруппе традиционного наблюдения отмечено 8 случаев инсульта и только 2 инсульта в группе УМ. Помимо госпитализации в результате инсульта

вгруппетрадиционногонаблюдениябылозафиксировано18случаев

168

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

госпитализациивследствиефибрилляциипредсердийитолько6случаев госпитализациипотемжепричинамвгруппеУМ(p<0,05).

V.3.4.Удовлетворённостьпациентаикачествожизни Критически важным для успеха внедрения в широкую практику

являетсяпринятиеУМпациентами.Внесколькихисследованиях,вкоторыхизучаласьданнаяпроблема,пациентамиотмечалосьотсутствие каких-либосущественныхотличиивкачествежизниилиудовлетворё̈н- ноститерапиейпослепереходаотобычныхЛВПк УМ.Другиеавторы отмечаливысокуючастотуудовлетворё̈нностипациентовименноновым методом,приводяпримерыположительноговлиянияУМнаразличные аспектыдлительногонаблюдения.Пациентыотмечалиулучшениеих восприятия взаимоотношении с поставщиками медицинских услуг, удобствоипростотуиспользования,позитивноепсихологическоевоздействие и возможность сохранять приверженность установленному режимудлительногонаблюдения,дажевслучаеиспользованиятолько проводныхпередающихустройств.ВыборУМспособствовалснижению затратвремениисредствпациентовнавизитывклинику,пациентыотмечалиуменьшениепотерьрабочеговремени,моглинеотвлекатьсяот своеиповседневноидеятельности.Большинствопациентов,включенныхводноизодноцентовыхобсервационныхисследовании,вовремя которогоосуществлялосьанкетированиебольных,выразилосильное желание получать данные результатов УМ оперативно по телефону, электронноипочтеилиписьмомпопочте.Ниодинизпациентов,включённыхвгруппуУМвисследованииTRUST,неотказалсяотданноймоделидлительногонаблюденияинебылпереведенвдругуюгруппу,апо окончанииисследования98%изучаствовавшихвнембольныхизъявили желаниепродолжитьиспользоватьУМдлядлительногонаблюдения, чтосвидетельствуетовысокоиудовлетворенностипациентовданным методомипринятиипациентамиданноитехнологии.Отмечалосьулучшениевзаимодеиствиямеждупациентамииклиниками,и,кромеэтого, пациенты проявлялибольшуюдисциплинированность в соблюдении графикапосишенийклиник,втехслучаяхитогда,когдаэтобылонеобходимо.Втожевремя,традиционнаяорганизацияврачебногоконтроля за СИЭУ была сопряжена с ухудшением показателеи явки больных на плановыеосмотры,чтоможетбытьобъясненоотносительнымнеудобствомтакоипрактикинаблюдениядляпациентов.ИсследованиеTRUST, однако,показалообщеесущественноеухудшениепоказателеиявкина плановыеосмотрыпациентов,которымбылоназначенообычноеили

169

ГЛАВА1 РАЗДЕЛV

дистанционноенаблюдение(внезависимостиотудалённостимедучреждения, в котором они были поставлены на учет, от места жительствабольных).Это,вцелом,совпадаетстекущеистатистикоивСША. Аналогичнымобразом,исследованиеREFORM,проведённоевЕвропе, зафиксироваловыбывание17,4%пациентовизнаблюдениявтечение 27 месяцев исследования по различным причинам (невозможность клинического наблюдения по причине отказа больного, смена места жительства, утрата связи с пациентом). Это является недооцененной проблемоиворганизациипроцессанаблюдениязапациентамисСИЭУ. Несмотрянато,чтоподобныенегативныетенденциимогутбытьсмягчены путемвнедрениясистемыудалённогомониторинга,причиныпроблемы потериприверженностипациентовкрегулярномунаблюдениютребуют дополнительноговсестороннегоизучения.

V.4.Рекомендации

V.4.1.Рекомендацииконсенсусаамериканскогообщества сердечногоритмапоУМСИЭУ Рабочаягруппасостоялаизэкспертовпосодержаниюдокумента,

представляющихследующиеорганизации:Обществосердечногоритма (HRS),Обществокардиостимуляциии электрофизиологииЛатинскои Америки(SOLAECE),Американскаяколлегиякар-диологов(ACC),Ев- ропеиская ассоциация сердечного ритма (EHRA), Общество детскои

иврожденноиэлектрофизиологии(PACES)иАзиатско-Тихоокеанское общество сердечного ритма (APHRS). Члены рабочеи группы осуществиливсесторонниипоисклитературы,разработалирядрекомендации

ипредоставилиисчерпывающиеобъясненияпричинисписокисследовании,которыепривеликвключениюкаждоиизрекомендациивданныи документ. Данные рекомендации прошли голосование, минимальное количество голосов, необходимое длявключениятоиилиинои рекомендациивитоговыидокумент,составляло80%.

Классификация рекомендации и уровнеи доказательности соответствуетнедавнообновленнымстандартамАмериканскогоКолледжа КардиологовиАмериканскоиАссоциацииСердца(ACC/AHA).Рекомендации Класса I — ​это настоятельные рекомендации, означающие, что пользаотпримененияРекомендациивклиническоипрактикезначительно превышаетриск.РекомендацииКлассаIIa—​этоменеенастоятельные рекомендации, при выполнении которых польза, наиболее вероятно, превыситриски,а РекомендацииКлассаIIbобозначают,чтопользаот

170