Recomendation_2017_30_10_2017_HR

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

Таблица47.

Рекомендацииполечениюфибрилляциипредсердий убольныхгипертиреозом

Рекомендации

Класс

Уровень Источник

БольнымсФПиактивнымзаболеваниемщитовиднойжелезы

рекомендуетсяантитромботическаятерапиясучетомналичия I C другихфактороврискаинсульта.

ДляконтролячастотыжелудочковогоритмаупациентовсФП

нафонетиреотоксикозарекомендуетсяприменениебета-адре- I C ноблокаторов,еслинетпротивопоказаний.

Еслиприменениебета-адреноблокатораневозможно,длякон-

троляЧССубольныхсФПитиреотоксикозомрекомендуется I C назначениенедигидропиридиновогоантагонистакальция(дилтиаземаиливерапамила).

Еслижелателенконтрольритмасердца,передкардиоверси-

ейнеобходимонормализоватьфункциющитовиднойжелезы, I C иначевеликавероятностьрецидива.

Посленормализациифункциищитовиднойжелезырекомен-

дациипоантитромботическойпрофилактикесоответствуют I C таковымубольныхбезгипертиреоза.

VII.14.Заболеваниелегких

ФПчастовстречаетсяу больныхс хроническимизаболеваниями легкихиимеетнеблагоприятноепрогностическоезначение(развитие гипоксиинафонеобострений).Ключевоезначениеимеютлечениезаболеваниялегкихикоррекцияметаболическихнарушений,поскольку антиаритмическиесредстваи ЭКВскореевсегобудутнеэффективны присохранениинарушеннойфункциилегких.ПритяжелойХОБЛчасто развиваетсямультифокальнаяпредсерднаятахикардия,которуюможно спутатьсФП.

Бронходилататоры,особеннотеофиллиныиагонистыбета-адре- норецепторов, могут спровоцировать развитие ФП; контролировать частотужелудочковогоритмавтакихслучаяхбываеттрудно.Неселек- тивныебета-адреноблокаторы,соталол,пропафенониаденозинобычно противопоказаныбольнымсбронхоспазмом,поэтомупредпочтительно назначениенедигидропиридиновыхантагонистовкальция.Селективные бета-адреноблокаторы(например,бисопролол)внебольшихдозахчасто хорошо переносятся и эффективны. Для восстановления синусового ритмавозможновнутривенноевведениефлекаинида.ПриналичиинарушенийгемодинамикипоказанаЭКВ(табл.48).Врефрактерныхслучаях дляконтролячастотыжелудочковогоритмамогутпотребоватьсяаблация атрио-вентрикулярногоузлаистимуляцияжелудочков.

621

ГЛАВА4 РАЗДЕЛVII

Таблица48.

Рекомендацииполечениюфибрилляциипредсердийу больныхсзаболеваниемлегких

Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
УбольныхсФП,развившейсявовремяострогозаболевания
легкихилиобостренияхроническойболезнилегких,лечение	I	C
следуетначинатьскоррекциигипоксемиииацидоза.
ЕслиубольногосзаболеваниемлегкихФПвызываетнарушение	I	C
гемодинамики,следуетпровестиЭКВ.
ДляконтролячастотыжелудочковогоритмаприФПупациентов
собструктивнойболезньюлегкихследуетрассмотретьцелесо-	IIa	C
образностьиспользованиянедигидропиридиновыхантагони-
стовкальция(дилтиаземаиливерапамила).
ВкачествеальтернативыдляконтроляЧССприФПследует
рассмотретьвозможностьпримененияселективныхбета-	IIa	C
адреноблокаторов
Пациентамсбронхоспастическимсиндромом,укоторыхразви-
ласьФП,нерекомендуетсяназначатьтеофиллинибета-адре-	III	C
номиметики.
Неселективныебета-адреноблокаторы,соталол,пропафенони
аденозиннерекомендуетсяиспользоватьубольныхсобструк-	III	C
тивнойболезньюлегких,укоторыхразвиласьФП.

VII.15.Лечениепациентовстрепетаниемпредсердий(ТП)

ЦеливеденияпациентовстрепетаниемпредсердийсхожислечениемФП[510].Наосновеимеющихсяданных,рискинсультаупациентов с трепетанием предсердий не сильно отличается от такового при ФП [511].Крометого,многиепациентыс трепетаниемпредсердийимеют сопутствующуюФП[512–514].Такимобразом,упациентовстрепета- ниемпредсердийантикоагулянтнаятерапиядолжнаприменятьсятакже, какиупациентовсФП.КонтрольчастотыприТПдостигаетсятемиже лекарственными средствами, как и при ФП, но дозы препаратов как правилотребуютсяболеевысокие.Флекаинид,пропафенон,дофетилид и внутривенно ибутилид более приемлемы для кардиоверсии трепетания предсердий. Они должны комбинироваться с препаратами для контроляЧСС,чтобыизбежатьпроведения1:1нажелудочки.Ибутилид самыйэффективныйпрепаратдляконверсиитрепетанияпредсердий, но не ФП, в то время как вернакалант является менее эффективным ввосстановлениитипичногоТП[515,516].Электрическаякардиоверсиятрепетанияпредсердийможетбытьвыполненас использованием болеенизкихэнергий(50–100Дж),чемприФП[517,518].Учащающая

622

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

предсерднаяэлектрокардиостимуляция(эндокардиальнаяиличреспищеводная)частоиспользуетсядлявосстановлениясинусовогоритма, обычно,вспециализированныхцентрах[519,520](табл.49).ЧПЭХОиантикоагулянты,передкардиоверсиейиличреспищеводнойстимуляцией, используютсякакприФП.

Аблациякава-трикуспидальногоперешейкаприистмус-зависимых ТП(почасовойстрелкеилипротивчасовойстрелки)эффективносохраняетсинусовыйритмс эффективностью90–95%[521].Этапроцедура эффективно снижает рецидивы ФП у отдельных пациентов [522,523] ипоможетизбежатьненужныхгоспитализаций[523,524].Аблацияперешейкаявляетсяотносительнобезопаснымиболееэффективнымметодом,чемантиаритмическаялекарственнаятерапияирекомендуетсяпри рецидивирующемтечениитрепетанияпредсердий.Катетернаяаблация левопредсердноймакро-реентритахикардииявляетсяболеесложной процедурой,сболеенизкимуровнемэффективностиивысокимуровнем послеоперационныхрецидивов.

Таблица49.

Рекомендациипопрофилактикеилечениютрепетания предсердий(ТП)

Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
Дляпациентовстрепетаниемпредсердийрекомендуетсяанти-		A
тромботическаятерапиястемжепрофилемриска,чтоисполь-	I
		B
зуетсядляФП.
Учащающуюстимуляциюпредсердийпритрепетанииследует
рассматриватькакальтернативуэлектрическойкардиоверсии	IIa	B
приналичиивлечебномучреждениисоответствующейаппара-
турыиопыта.
Аблациякава-трикуспидальногоперешейкавлечениитипично-
гоТПрекомендуетсядляпациентовснеэффективнойантиарит-	I	B
мическойлекарственнойтерапиейиливкачествепервойлинии
лечения,сучетомпредпочтенийпациента.
Еслитрепетаниепредсердийбылозарегистрированодо
аблацииФП,должнабытьрассмотренакатетернаяаблацияка-	IIa	C
ва-трикуспидальногоперешейкаврамкахпроцедурыкатетер-
нойаблацииФП.

623

ГЛАВА4

Участиепациентавлечении, VIII самообразованиесамоуправление ,

VIII.1.Пациент-ориентированныйподход

Усамостоятельныхиграмотныхпациентовлучшепридерживаться длительнойтерапии,ивесьмавероятно,чтопридолгосрочномлечении хроническихзаболеваний,такихкакФП,эффективностьтакихпациентов будет лучше, так как они осознают свою ответственность за процесс собственнойтерапии[102].Совместноерешениеприпациент-ориен- тированномподходекорганизациилеченияобеспечиваетсоблюдение принциповтерапииисоблюдениеправивозможностейпациента,учет индивидуальныхособенностей,предпочтений,потребностейиценностей больного[101,525,526].Упациентов,активноучаствующихвпроцессе лечения,какправило,лучшиерезультаты,асамовзаимодействиеможнорассматриватькакрезультатинтегрированногообученияпациента.

VIII.2.Интегрированноеобучениепациента

Образование является необходимым условием для осознанного участияпациентовв пациент-ориентированномподходе.Однако,от- сутствие понимания у пациентов с ФП, является распространенным явлением,дажеу тех,ктополучилустнуюи письменнуюинформацию [25,527,528],указывающеенанеобходимостьдальнейшегоструктурированногообученияпациентов.

Былиразработанынесколькоинформационныхпрограммдляпациента,восновномориентированныенаоральнуюантикоагулянтную терапию.Этацелеваягруппаразработаласпециальноеприложениедля пациентовс ФП,дляподдержкии обученияпациентов.Онавключает всебяспециализированныйподходкобучениюпациентов,супоромна основноезаболевание,распознаваниесимптомов,терапия,модифицируемыефакторырискадляФПимерыпрофилактики[529,530].

VIII.3.Самостоятельноелечениеисовместноепринятиерешений

Самостоятельноелечение,в первуюочередь,ориентированона решениесложныхзадач,такихкаксоблюдениелечебногорежимаили

624

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

изменениевповедении(например,отказоткуренияилиснижениевеса) [531].Этотребуетпониманияметодовицелейлечения[532].Врамках мультидисциплинарной команды (людей смежных специальностей) можно управлять этим интерактивным процессом обучения, где общение,довериеи взаимноеуважениеспособствуютвзаимодействию спациентом(табл.50).

Таблица50.

Рекомендациидляучастияпациентоввлечении, ихобразованииисовместномпринятиирешений

Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
Сучетомобучения,всемпациентамрекомендуетсявсеформы	I	B
профилактикиилеченияФП,чтоиобычнымпациентам.
Вовлечениепациентавпроцесслечениядолжнобытьрас-
смотреноврамкахиндивидуальнойпрограммыиучитывать	IIa	B
ответственностьзаизменениявобразежизнипациента.
Должныбытьрассмотренывсеэтапысовместногопринятия
решений,чтобыгарантироватьаккуратныйитщательныйуход,	IIa	B
соответствующийпотребностям,ценностямипредпочтениям
пациента.

625

ГЛАВА4

IX	базе
	Пробелывдоказательной

ЕстьнекоторыенаправлениявтерапииФП,гдечастьисследований показываетрезультаты,отличныеотрезультатовнескольких,адекватно проведенныхрандомизированныхисследований(например,пооральным антикоагулянтам).Вдругихобластях(например,контрольритма,общие принципытерапииФПи изменениявобразежизни)рекомендацииявляютсяхорошодоказанными.Изучениетакиеразделов,какконтроль частотысердечныхсокращенийнуждаетсявновыхисследованияхдля выработкиболеечеткихрекомендаций.Вэтойглавеобсуждаются«серые зоны»,требующиедальнейшихисследований.

Основныеизменения,приводящиекФП

ФПимеетразличныепричиныуразныхпациентов.Необходимыдополнительныеисследованияосновныхпричин(электрофизиологические механизмы)ФПвразныхгруппахпациентов[533,534]:сопутствующих заболеваний,приводящихкФП,ответанатерапиюприразличныхпатофизиологическихмеханизмахаритмии.

Какуюфибрилляциюпредсердийследуетлечить?

Технологическиедостиженияпозволяютпроводитьскринингнерегулярного пульса пациента с помощью различных ЭКГ устройств, смартфонов и других технологий. Это может быть очень полезно для обнаружения «асимптомных», недиагностированных эпизодов ФП. Необходимоадекватнопровестиисследованияпооценкедиагностическойточноститакихустройств,оценитьихдиагностическийрезультат вразличныхпопуляцияхпациентов,вкратчайшийсрокпоставитьдиагноз ирешитьвопросонеобходимостипрофилактикиинсульта[535].

Эпизодыпредсерднойтахикардиии необходимостьантикоагулянтнойтерапии

ОсновнаячастьпациентовсФП,получающихОАК,диагностиро- ванапометодикеЭКГ-мониторирования.Технологическиедостижения

626

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

позволяютоперативнообнаружитьэпизодычастогопредсердногоритма упациентовсимплантированнымиустройствамиипредсерднымэлектродом.Некоторыеизэтихпациентовмогутбытьподверженывысокому рискуинсульта,нонеясно,каковарольантикоагулянтоввихлечении. Контролируемыхисследований,оценивающихприемОАКупациентов сэпизодамичастогопредсердногоритманет.

Рискинсультавконкретныхгруппахнаселения

НесколькогрупппациентовсФПнуждаютсявдополнительномизучении,чтобылучшеохарактеризоватьопасностьдлянихприразвитии ФП:вероятностьинсультаидругих,связанныхсаритмиейосложнений (например,пациентысоднимизфактороврискаинсульта,неевропейцы). Изучениеотягощающихфакторов(например,сопутствующейсердеч- но-сосудистой патологии, пол) может объяснить различия в частоте развитияФПиееосложнений[536].

Антикоагулянтнаятерапияупациентовсхроническойболезнью почек

Применение НОАК не было испытано у пациентов с клиренсом креатинина<30мл/мин,существуеточеньмалоданныховлиянииОАК на пациентов, находящихся на гемодиализе или других формах заместительной почечной терапии. Необходимы исследования по оценке ОАКупациентовстяжелойХПН,длявыборалучшейтерапииубольных свысокимрискомразвитияинсультаикровотечения.

Окклюзияушкалевогопредсердиядляпрофилактикиинсульта

Наиболеечастымоснованиемдляимплантацииустройствокклюзии ушка левого предсердия (уЛП) в клинической практике является высокий риск кровотечений и, реже, наличие противопоказаний для приемаОАК [537].К сожалению,окклюдерыушкалевогопредсердия небылипроверенывэтихгруппахпациентов.Крометого,окклюдеры ушкалевогопредсердиянесравнивалистерапиейНОАКупациентов с рискомкровотеченияилис торакоскопическойметодикойклипированияуЛП.Существуетявнаянеобходимостьпроведенияправильным образомспланированногоимощногоисследования,чтобыопределить клиническую роль окклюдеров уЛП по сравнению с терапией НОАК упациентовсотносительнымиилиабсолютнымипротивопоказаниями кантикоагулянтнойтерапиии/илиутех,ктополучилишемическийинсультнаантикоагулянтнойтерапии.

627

ГЛАВА4 РАЗДЕЛIX

Антикоагулянты у больных с фибрилляцией предсердий после геморрагическогоилиишемическогоинсульта

Описано не менее 2% серьезных кровотечений в год у больных сФП,получающихантикоагулянтнуютерапию.Наблюдательныеданные свидетельствуютотом,чтоприемОАКможновозобновитьдажепосле произошедшего внутримозгового кровоизлияния [538,539]. Необходимосрочнопровестиконтролируемыеисследования,оценивающие различные антикоагулянты и профилактику инсульта, выбор лучшей тактикиведенияпациентов,которыеимелиэпизодыкровотеченияикоторыепривеликотказуотОАК.Внекоторыхисследованиях(например, Apache-AF[ApixabanversusAntiplateletdrugsornoantith-romboticdrugs afteranticoagulation-associatedintraCerebralHaEmorrhageinpatientswith AtrialFibrillation][540])продолжаются,нонеобходимыболееобширные исследования.Аналогичноэтому,необходимыпроспективныеданныепо профилактикеинсультаирискакровотеченийвслучаевозобновления ОАКупациентовпослеинсультаиливнутричерепногокровотечения.

Антикоагулянтнаятерапия и оптимальныесрокидляплановой кардиоверсии

Наоснованииретроспективныхданных,предыдущимрекоменда- циям—безопасным​ временнымокномдлякардиоверсииФП,вкачестве «золотого стандарта», может служить интервал ≤48 ч. Однако, новые факты демонстрируют, что начинать прием антикоагулянтов перед кардиоверсией пациентовс ФПследуетв периоддо24чили12 ч,что обеспечиваетещелучшуюпрофилактикуинсультов[259,541–544].Не- обходимыдальнейшиеисследования,чтобыустановитьчеткуюграницу вданнойклиническойситуации.

Конкурирующиепричиныинсультаилитранзиторнойишемической атакиубольныхсфибрилляциейпредсердий

Проспективныеисследованияпродемонстрировалипреимущество каротиднойэндартерэктомиипосравнениюсостентированиемупациентовстяжелымисимптомнымистенозамивнутреннихсонныхартерий [545].Эндартерэктомияминимизируетпотребностьвкомбинированной терапииОАКипероральнымиантиагрегантами,такойподходимеетпреимуществоупациентовсФП,всвязисрискомснижениякровотечения [546].ОднаконемногиеизэтихисследованийвключалипациентовсФП. В крупном наблюдательном исследовании, изучающей госпитальную летальность, послеоперационные инсульты и сердечно-сосудистые

628

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

осложнения,всевышеперечисленныефакторыбыливышеупациентов сФП,перенесшихстентированиесонныхартерий(457/7668;6.0%)по сравнениюсгруппойэндартерэктомии(4438/51 320;8.6%;Р0.0001)[547]. Несмотрянакорректировкубазовогориска,этоможетпростоотражать типпациентоврекомендуемыйдлякаждойпроцедуры,и необходимы дальнейшиерандомизированныеисследования,чтобывыявитьоптимальнуютактикулеченияупациентовсФПикаротидныматеросклерозом.

Антикоагулянтнаятерапияупациентовсбиологическимиклапанами сердца(включаятранскатетерноепротезированиеаортальногоклапана) испецифическиеформыприобретенныхпороковсердца

Оптимальнаяантитромботическаятерапиявпервыемесяцыпосле протезированиябиологическимипротезами(втомчислепослетранскатетерногопротезированияклапана)неизвестна.АВКостаетсяосновным препаратомвостромпослеоперационномпериоде;НОАКвероятнообладаюттакойжеэффективностью.УпациентовбезФП,многиецентры используют только антиагреганты. На основании субанализа иссле- дованияROCKET-AF,НОАКтакжеэффективны,каки АВКу пациентов с умеренным аортальным стенозом [548], как и в исследовании Loire ValleyAF[549].Дальнейшиеисследованиянеобходимы,чтобыподтвердитьэтинаблюдения[550].Безопасностьиэффективностьприменения НОАКу больныхс ревматическимипорокамимитральногоклапанане былиоцененыидолжныбытьвпоследствииизучены.

Антикоагулянтнаятерапияпослеуспешнойкатетернойаблации

Учитывая поздние сроки рецидивирования ФП после успешной катетернойаблации—Целевая​ Группа(TaskForce)рекомендуетпродолжать прием ОАКу пациентовс ФП.Тем не менее,данныенаблюдений позволяют предположить, что риск инсульта может быть ниже после катетернойаблацииФПпосравнениюспациентами,непроводившими такуюоперацию.ПродолжающееисследованиеEAST—AFNET​4должно показатьснижениерискаинсультаупациентовнаконтролеритма,спостояннымприемомантикоагулянтов.Крометого,остаетсянеобходимость вконтролируемомисследовании,котороебыоценивало,когдаможно прекратитьприемОАКпослеуспешнойкатетернойаблации.

СравнениепрепаратовдляконтроляЧСС

ХотяконтрольЧССявляетсяоченьраспространеннымметодомупациентовсФП,надежныхданных,сравнивающихразличныеспособыего

629

ГЛАВА4 РАЗДЕЛIX

достижениянет,причембольшинствоисследованийбылинебольшими инеконтролируемыми,втечениекороткогопериодавремени.Некото-

рыеисследования[такиекакRATE-AF(RateControlTherapyEvaluationin PermanentAtrialFibrillation)[551]],изучающиепотенциальныеэффекты различныхпрепаратовдляконтроляЧСС,иххарактеристикиипобочные проявлениявопределенныхгруппахпациентов,ещепродолжаются.

Катетернаяаблацияперсистирующейидлительно-персистиру- ющейформФП

Хотянескольконедавнихрандомизированныхисследованийподдерживают использование катетерной и/или хирургической аблации упациентовсперсистирующейидлительно-персистирующейформами ФП[552],существуеточевиднаяпотребностьвоценкеданныхэтоговмешательствавадекватном,большомирандомизированномисследовании.

Оптимальнаяметодикаприповторнойкатетернойаблации

Изоляциялегочныхвен— ​самаяважнаясоставляющаядлякатетерной аблации ФП. Хотя были опубликованы множество различных дополнительныхметодоваблации,ихценностьсомнительнаубольных, перенесшихпервуюпроцедурукатетернойаблации,втомчислеисперсистирующейФП[368,552].Понятно,чтомногиепациентынуждаются

внескольких процедурах катетерной аблации, поэтому к таким вмешательствам должны быть выработаны специфические протоколы сконкретнымицелямиизадачами.Нужнычеткиеклиническиеданные дляопределениянаилучшегоподходаупациентов,которыенуждаются

вповторнойоперацииаблации.

Комбинированнаятерапиядляподдержаниясинусовогоритма

Отдаленныерезультатыпоказывают,чтомногиепациентыимеют симптомныерецидивыФПпослеуспешнойкатетернойаблации,даже когдаонасделанавопытномцентре.Этипациентычастополучаютантиаритмическиепрепараты.Удивительно,носуществуетмалоданных оценивающихразличныхмероприятийпосохранениюсинусовогоритма у пациентов с рецидивом ФП после катетерной аблации. Проведение такихисследованийпредставляетсяобоснованнымицелесообразным.

МожетликонтрольритмасердцаупациентовсФПулучшатьпрогноз?

Прогрессвконтролеритма(катетернаяаблация,новыеантиаритмическиепрепараты)идлительноенаблюдениепациентовпоказывает,

630