- •Аритмии сердца
- •Оглавление
- •Глава 1. Атриовентрикулярная блокада: основные концепции 5
- •Глава 2. Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады 32
- •Глава 3. Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход 53
- •Глава 5. Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты 125
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных 163
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении 186
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки 218
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция 228
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии 255
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение 268
- •Глава 1. Атриовентрикулярная блокада: основные концепции
- •Классификация атриовентрикулярной блокады
- •Атриовентрикулярная блокада первой степени
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени с нормальными комплексамиQrs
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени с расширенными комплексамиQrs
- •Продвинутая атриовентрикулярная блокада второй степени и блокада третьей степени типа а1
- •Продвинутая атриовентрикулярная блокада второй степени и блокада третьей степени типа б
- •Другие механизмы, способствующие нарушению атриовентрикулярного проведения
- •Глава 2. Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады
- •Определение терминов
- •Нормальное предсердно-желудочковое проведение
- •Спонтанная атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная блокада первой степени
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени
- •Полная блокада сердца
- •Атриовентрикулярная блокада, вызванная аритмией
- •Задержки предсердно-желудочкового проведения при нормальной экг
- •Лечение
- •Вызванная атриовентрикулярная блокада
- •Глава 3. Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход
- •Анатомические и электрофизиологические представления
- •Характеристики атриовентрикулярной блокады
- •Степень атриовентрикулярной блокады
- •Хронология атриовентрикулярной блокады
- •Постоянная ав-блокада
- •Острая, или транзиторная, ав-блокада
- •Интермиттирующая ав-блокада
- •Вызванная и ятрогенная ав-блокада
- •Неинвазивное определение локализации и природы нарушений проведения
- •Блокада в фазу 3 и фазу 4
- •Глава 4
- •Глава 5. Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты
- •Блокада ножек и ветвей пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Блокада правой ножки пучка Гиса
- •Неполная блокада правой ножки пучка
- •Неполная блокада левой ножки пучка
- •Блокада передней ветви левой ножки
- •Блокада задней ветви левой ножки
- •Блокада септальной ветви левой ножки
- •Блокада правой ножки в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки
- •Блокада правой ножки в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки
- •Трансмуральная задержка проведения
- •Раннее возбуждение желудочков
- •Спонтанное эктопическое возбуждение желудочков
- •Ритм желудочков при использовании искусственных пейсмекеров
- •Условия возникновения дефектов внутрижелудочкового проведения
- •Альтерация электрической активности
- •Скрытое проведение в некоторой части желудочков, обусловливающее постоянное или эпизодическое внутрижелудочковое проведение
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных
- •История вопроса
- •Первая фаза желудочковой аритмии Окклюзионная аритмия
- •Реперфузионные нарушения ритма
- •Вторая фаза желудочковой аритмии
- •Третья фаза желудочковой аритмии
- •Связь с клиническими явлениями
- •Фармакологические подходы
- •Заключение
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении
- •Электрофизиологические механизмы
- •Пейсмекерная активность Нормальная автоматическая активность
- •Аномальная автоматическая активность
- •Осцилляторная деполяризация мембранного потенциала
- •Циркуляторное возбуждение Циркуляциявозбуждения по замкнутому пути
- •Отражение
- •Электрокардиографические проявления
- •Парасистолический ритм
- •Экстрасистолический ритм
- •Циркуляция возбуждения по механизму отражения
- •Циркуляция по замкнутому пути
- •Полиморфные пвж
- •Клиническое значение
- •Электрофизиологические основы поздних потенциалов
- •Клиническое значение поздних потенциалов
- •Электрофизиологические ограничения экг с усредненным сигналом
- •Ограничения прогностических индикаторов уязвимости желудочков
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки
- •Общие соображения
- •Желудочковая тахикардия при физической нагрузке
- •Сопутствующие состояния
- •Прогноз
- •Лечение
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция
- •Определения
- •Электрофизиология
- •Электрокардиографические признаки
- •Этиологические факторы
- •Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда
- •Вариантная стенокардия
- •Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •Неишемические повреждения
- •Пролапс митрального клапана
- •Кардиомиопатия и миокардит
- •Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Дилатационная кардиомиопатия
- •Синдром удлинённого интервалаQ—т Наследственные синдромы
- •Приобретенные синдромы
- •Желудочковая тахикардия, вызванная катехоламинами
- •Медикаментозная тахикардия
- •Нарушения формирования импульсов при проведении
- •Другие причины
- •Идиопатические случаи
- •Заключение
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии
- •Методология
- •Способы стимуляции
- •Электрофизиологические исследования для оценки эффективности лекарственной терапии
- •Методология серийного фармакологического тестирования
- •Некоторые общие соображения и предостережения
- •Электрофизиологические исследования для оценки адекватности хирургического и пейсмекерного лечения при желудочковой аритмии
- •Электрофизиологические исследования в специфических группах больных
- •Заключение
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение
- •Электрофизиологические и анатомические основы поздних желудочковых потенциалов
- •Методологические аспекты неинвазивной регистрации поздних желудочковых потенциалов
- •Оборудование для неинвазивной регистрации поздних потенциалов
- •Поздние потенциалы, зарегистрированные различными методами
- •Определение поздних желудочковых потенциалов на усредненных поверхностных экг
- •Сравнительная оценка различных методов
- •Частота поздних потенциалов у больных с желудочковой тахикардией и без нее
- •Корреляция между поздними потенциалами и функцией левого желудочка
- •Корреляция между спонтанной желудочковой аритмией и поздними потенциалами
- •Корреляция между поздними потенциалами и уязвимостью миокарда
- •Влияние антиаритмического хирургического вмешательства на поздние потенциалы
- •Влияние антиаритмических препаратов на поздние потенциалы
- •Прогностическое значение поздних потенциалов
- •Клинические подходы при оценке состояния больных после инфаркта миокарда
Атриовентрикулярная блокада, вызванная аритмией
АВ-блокада всех трех степеней может быть вызвана предсердной или желудочковой аритмией. Это обычно наблюдается у больных с патологией проводящей системы и редко — при нормальном АВ-проведении. Перезапуск (resetting) АВ-узла предсердной или желудочковой экстрасистолой может убрать или вызвать стойкое увеличение интервала Р—R [28]. Предсердная экстрасистола, которая проводится в желудочки с заметным увеличением интервала А—Н (или Р—R), может в свою очередь увеличить интервал А—Н последующих синусовых импульсов [74]. Частичная компенсаторная пауза после предсердной экстрасистолы может быть недостаточной для полного восстановления АВ-узла. Стойкое увеличение интервала Р—R (А—Н) или возникновение АВ-узловой блокады II степени после одиночной экстрасистолы (предсердной или желудочковой) наблюдается только у больных с повышенной рефрактерностью АВ-узла.
Скрытые экстрасистолы АВ-соединения могут также симулировать АВ-блокаду I или II степени (типа I или II) в отсутствие истинной АВ-блокады [18, 45, 75—78]. Скрытые экстрасистолические импульсы из пучка Гиса при их ретроградном распространении в предсердия могут симулировать эктопическую предсердную экстрасистолию [18, 32]. У больных со скрытыми экстрасистолами из пучка Гиса интервал Н—V обычно увеличен, поэтому у них, как правило, имеет место блокада II степени на уровне СГП (независимо от экстрасистол) либо при синусовом ритме, либо во время предсердной стимуляции (рис. 2.15) [48, 77]. Возникновение экстрасистол в пучке Гиса является, по всей вероятности, еще одним проявлением патологического процесса, протекающего в этой структуре. Случаи ложной АВ-блокады II степени не следует игнорировать, поскольку их прогноз может быть неблагоприятным и сходным с таковым при истинной блокаде типа Мобитц II [32].
Пароксизмальная АВ-блокада может возникнуть вследствие преждевременного предсердного возбуждения в определенный момент времени или при частой стимуляции сердца [48, 79]. При этом блок локализуется в СГП, т. е. проксимальнее Н-потенциала (верхняя часть пучка Гиса), в пределах Н-потенциала или дистальнее него [48]. Пароксизмальная АВ-блокада — это проявление патологического процесса в СГП, на что указывают увеличение интервала Н—V (или рефрактерного периода СГП) и наличие спонтанной АВ-блокады типа Мобитц II. Предшествующий механизм может быть связан со следующими факторами: 1) с зависимой от брадикардии АВ-блокадой, обусловленной увеличением интервала Р—Р (или Н—Н) после окончания предсердной стимуляции [18, 50, 55, 79, 80]; 2) с супернормальным проведением, ответственным за поддержание АВ-проведения 1:1 [18] (предсердная стимуляция может привести к АВ-блокаде вследствие альтерации длительности сердечного цикла в зоне супернормального проведения; 3) с феноменом истощения (fatigue), наблюдаемым в аномальной системе Гис—Пуркинье [25]. До настоящего времени феномен истощения не встречался в нормальной проводящей системе.
Рис. 2.15.ЭГ правого предсердия (ЭГПП) и пучка Гиса: сочетание скрытых экстрасистол из пучка Гиса со спонтанной АВ-блокадой II степени дистальнее пучка Гиса. Кроме того, в не заблокированных возбуждениях интервал Н—V увеличен (65 мс). Скрытая пучковая экстрасистола (Н'-потенциал) блокируется в антероградном направлении, но приводит к ретроградной деполяризации предсердия, на что указывают инвертированный зубец Р (звездочка) и последовательность предсердной активации (пятая А-волна). СИ — стимулированный импульс.