Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция

Д. М. Криклер, М. Перелъман и Э. Роуланд (D. М. Krikler, М. Perelman и Е. Rowland)

Несомненно, до введения в практику графических методов исследования нашим предшественникам было очень нелегко отличить одну форму нарушений ритма от другой, и даже после этого (почти целое столетие) сфигмография не обеспечивала достаточной точности, что не позволяло дифференцировать различные виды тахикардии [1]. Brunton [2], безусловно, осознавал (хотя и без определения причины) действие хлороформного наркоза на некоторых больных, когда у них развивался быстрый сердечный ритм с последующим шоком и наступала смерть. Это наблюдение особенно важно в связи с последующей демонстрацией Levy и Lewis [3] индукции желудочковой тахикардии и фибрилляции под действием хлороформа. Термин «пароксизмальная тахикардия» можно найти в монографии Hoffmann [4], и в своей первой книге Wenckebach [5] обозначает им нарушения ритма в целом; лишь десятилетие спустя он раздельно определяет желудочковую тахикардию и предсердную или узловую форму [6]. Хотя Mackenzie [7] использовал термин «пароксизмальная тахикардия» и описал отдельные случаи, сейчас невозможно определить, какие из них относятся к пароксизмальной желудочковой тахикардии, да и сам Mackenzie не пытался идентифицировать место формирования импульса. Между тем Lewis [8] получил существенную основополагающую информацию, обеспечивающую распознавание желудочковой тахикардии, которую он вызывал у собак путем перевязки коронарной артерии. В его работе детально обсуждаются и иллюстрируются фрагментами ЭКГ такие явления, как предсердно-желудочковая диссоциация, наличие или отсутствие проведения из желудочков в предсердия, отсутствие реакций на вагусные воздействия, а также развитие фибрилляции желудочков.

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия являются, скорее всего, той же аритмией, которую Erichsen [9] описал в аналогичных условиях как «дрожь» и «буйство» сердца. Allessie [10] с восхищением говорит об экспериментальной регистрации фибрилляции желудочков, полученной Hoffa и Ludwig с помощью электрического тока, а также о более определенном описании фибрилляции желудочков, сделанном McWilliam [11]. В клинических записях Lewis в 1911 г. показал предсердно-желудочковую диссоциацию [12]; вслед за этой работой появилось множество клинических сообщений, снабженных ЭКГ-примерами. Понимание механизмов и причин желудочковой тахикардии и фибрилляции существенно расширилось с осознанием важного значения ишеми ческой болезни сердца в целом и в ее связи с желудочковыми нарушениями ритма; способствовало этому и применение электрофизиологических методов как при изучении миокардиальных препаратов животных, так и при клинических исследованиях у больных.

Определения

Хотя пароксизмальную желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков относят к нарушениям ритма, затрагивающим желудочки (и локализующимся там же), необходимо более точное их определение. Аритмия, связанная с нарушениями в пучке Гиса проксимальнее его бифуркации, традиционно классифицируется как наджелудочковая, хотя с точки зрения анатомии это не совсем точное определение. Неточное потому, что при такой аритмии обычно наблюдаются узкие комплексы QRS; при некоторых фокальных нарушениях ритма, возникающих в пучке Гиса, возбуждения могут быть эксцентрическими или могут проводиться по одной ножке хуже, чем по другой, что производит впечатление аберрации (рис. 9.1). Те же соображения применимы (по крайней мере в настоящее время) к тем немногим случаям тахикардии, при которых возврат возбуждения осуществляется между внутриузловым дополнительным путем (так называемый тракт Махайма) и одной из ножек пучка Гиса [13]. Термин «желудочковая тахикардия» используется, как правило, для обозначения аритмии, возникающей внутри желудочков дистальнее разветвления пучка Гиса и связанной либо с частой разрядкой эктопического фокуса, либо с циркуляцией возбуждения на уровне сопряжения волокон Пуркинье с миокардом, между ножками пучка (или его ветвями) или исключительно в пределах рабочего миокарда.

Понятие ускоренного идиовентрикулярного ритма означает развитие независимого желудочкового ритма, более быстрого, чем синусовый ритм, и проявляющегося лишь в течение коротких эпизодов. С точки зрения семантики аритмию, показанную на рис. 9.1, следует отнести к этой категории; более наглядный пример дан на рис. 9.2, где частота желудочкового ритма лишь немного выше синусовой. Schamroth предполагает, что частота ускоренного идиовентрикулярного ритма лежит в диапазоне от 55 до 108 уд/мин [14]. Такие нарушения ритма часто возникают при остром инфаркте миокарда, но они, вероятно, не опасны. Это хорошо согласуется с понижением предела частоты, определяемого Scherf и Schott.[15] как 160 уд/мин; однако даже они признавали, что возможен и более низкий уровень— 110 уд/мин.