- •Аритмии сердца
- •Оглавление
- •Глава 1. Атриовентрикулярная блокада: основные концепции 5
- •Глава 2. Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады 32
- •Глава 3. Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход 53
- •Глава 5. Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты 125
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных 163
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении 186
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки 218
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция 228
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии 255
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение 268
- •Глава 1. Атриовентрикулярная блокада: основные концепции
- •Классификация атриовентрикулярной блокады
- •Атриовентрикулярная блокада первой степени
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени с нормальными комплексамиQrs
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени с расширенными комплексамиQrs
- •Продвинутая атриовентрикулярная блокада второй степени и блокада третьей степени типа а1
- •Продвинутая атриовентрикулярная блокада второй степени и блокада третьей степени типа б
- •Другие механизмы, способствующие нарушению атриовентрикулярного проведения
- •Глава 2. Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады
- •Определение терминов
- •Нормальное предсердно-желудочковое проведение
- •Спонтанная атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная блокада первой степени
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени
- •Полная блокада сердца
- •Атриовентрикулярная блокада, вызванная аритмией
- •Задержки предсердно-желудочкового проведения при нормальной экг
- •Лечение
- •Вызванная атриовентрикулярная блокада
- •Глава 3. Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход
- •Анатомические и электрофизиологические представления
- •Характеристики атриовентрикулярной блокады
- •Степень атриовентрикулярной блокады
- •Хронология атриовентрикулярной блокады
- •Постоянная ав-блокада
- •Острая, или транзиторная, ав-блокада
- •Интермиттирующая ав-блокада
- •Вызванная и ятрогенная ав-блокада
- •Неинвазивное определение локализации и природы нарушений проведения
- •Блокада в фазу 3 и фазу 4
- •Глава 4
- •Глава 5. Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты
- •Блокада ножек и ветвей пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Блокада правой ножки пучка Гиса
- •Неполная блокада правой ножки пучка
- •Неполная блокада левой ножки пучка
- •Блокада передней ветви левой ножки
- •Блокада задней ветви левой ножки
- •Блокада септальной ветви левой ножки
- •Блокада правой ножки в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки
- •Блокада правой ножки в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки
- •Трансмуральная задержка проведения
- •Раннее возбуждение желудочков
- •Спонтанное эктопическое возбуждение желудочков
- •Ритм желудочков при использовании искусственных пейсмекеров
- •Условия возникновения дефектов внутрижелудочкового проведения
- •Альтерация электрической активности
- •Скрытое проведение в некоторой части желудочков, обусловливающее постоянное или эпизодическое внутрижелудочковое проведение
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных
- •История вопроса
- •Первая фаза желудочковой аритмии Окклюзионная аритмия
- •Реперфузионные нарушения ритма
- •Вторая фаза желудочковой аритмии
- •Третья фаза желудочковой аритмии
- •Связь с клиническими явлениями
- •Фармакологические подходы
- •Заключение
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении
- •Электрофизиологические механизмы
- •Пейсмекерная активность Нормальная автоматическая активность
- •Аномальная автоматическая активность
- •Осцилляторная деполяризация мембранного потенциала
- •Циркуляторное возбуждение Циркуляциявозбуждения по замкнутому пути
- •Отражение
- •Электрокардиографические проявления
- •Парасистолический ритм
- •Экстрасистолический ритм
- •Циркуляция возбуждения по механизму отражения
- •Циркуляция по замкнутому пути
- •Полиморфные пвж
- •Клиническое значение
- •Электрофизиологические основы поздних потенциалов
- •Клиническое значение поздних потенциалов
- •Электрофизиологические ограничения экг с усредненным сигналом
- •Ограничения прогностических индикаторов уязвимости желудочков
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки
- •Общие соображения
- •Желудочковая тахикардия при физической нагрузке
- •Сопутствующие состояния
- •Прогноз
- •Лечение
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция
- •Определения
- •Электрофизиология
- •Электрокардиографические признаки
- •Этиологические факторы
- •Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда
- •Вариантная стенокардия
- •Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •Неишемические повреждения
- •Пролапс митрального клапана
- •Кардиомиопатия и миокардит
- •Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Дилатационная кардиомиопатия
- •Синдром удлинённого интервалаQ—т Наследственные синдромы
- •Приобретенные синдромы
- •Желудочковая тахикардия, вызванная катехоламинами
- •Медикаментозная тахикардия
- •Нарушения формирования импульсов при проведении
- •Другие причины
- •Идиопатические случаи
- •Заключение
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии
- •Методология
- •Способы стимуляции
- •Электрофизиологические исследования для оценки эффективности лекарственной терапии
- •Методология серийного фармакологического тестирования
- •Некоторые общие соображения и предостережения
- •Электрофизиологические исследования для оценки адекватности хирургического и пейсмекерного лечения при желудочковой аритмии
- •Электрофизиологические исследования в специфических группах больных
- •Заключение
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение
- •Электрофизиологические и анатомические основы поздних желудочковых потенциалов
- •Методологические аспекты неинвазивной регистрации поздних желудочковых потенциалов
- •Оборудование для неинвазивной регистрации поздних потенциалов
- •Поздние потенциалы, зарегистрированные различными методами
- •Определение поздних желудочковых потенциалов на усредненных поверхностных экг
- •Сравнительная оценка различных методов
- •Частота поздних потенциалов у больных с желудочковой тахикардией и без нее
- •Корреляция между поздними потенциалами и функцией левого желудочка
- •Корреляция между спонтанной желудочковой аритмией и поздними потенциалами
- •Корреляция между поздними потенциалами и уязвимостью миокарда
- •Влияние антиаритмического хирургического вмешательства на поздние потенциалы
- •Влияние антиаритмических препаратов на поздние потенциалы
- •Прогностическое значение поздних потенциалов
- •Клинические подходы при оценке состояния больных после инфаркта миокарда
Влияние антиаритмического хирургического вмешательства на поздние потенциалы
Хотя полученные ранее данные предполагают существование причинной связи между поздними потенциалами и склонностью больного к желудочковой тахикардии, такая связь могла быть и случайным совпадением. Более поздние наблюдения у больных с подтвержденной желудочковой тахикардией, у которых была успешно проведена антитахикардическая операция с предварительным картированием активации, дали дополнительные данные в пользу патогенетического значения поздних потенциалов.
Рис. 11.18.Регистрация с использованием метода устранения сигнала до и после операции у больного со стабильной рекуррентной желудочковой тахикардией. а — до операции амплитуда фильтрованного (общего) комплекса QRS в последние 40 мс низкая [V (40) = 6,03 мкВ}; длительность позднего потенциала автоматически определяется равной 50 мс; б — после хирургической операции, проведенной на основании картирования, амплитуда комплекса QRS в последние 40 мс нормальная [V (40)=127,15 мкВ]; в конце QRS больше нет низкоамплитудного хвоста. После операции желудочковая тахикардия у больного не возникала ни спонтанно, ни при программной стимуляции.
Практически у всех больных, поздние потенциалы у которых были устранены (или была существенно уменьшена их длительность) в результате такого хирургического вмешательства, желудочковая тахикардия больше не индуцировалась стимуляцией (см. рис. 11.17 и 11.18) [24, 25, 37, 38]. И наоборот, если после операции поздние потенциалы сохраняются, очень часто удается вновь вызвать желудочковую тахикардию. В отличие от этого долговременное ЭКГ-мониторирование не позволяет оценить склонность к желудочковой тахикардии до или после операции.
Возникает вопрос, почему поздние потенциалы устраняются при хирургическом вмешательстве. При использовании круговой эндокардиальной вентрикулотомии цепь циркуляции теоретически должна быть изолирована от сокращающейся стенки желудочка. Таким образом, циркуляторная тахикардия может по-прежнему развиваться и после операции; однако такое возбуждение теперь не способно захватывать нормальный миокард желудочков, что предотвращает ухудшение насосной функции сердца. Согласно этой концепции, следовало бы ожидать, что поздние потенциалы будут выявляться и после операции. Однако у большинства больных этого не происходит. Одно из возможных объяснений состоит в том, что при комбинированном хирургическом вмешательстве (субэндокардиальная круговая вентрикулотомия с удалением аневризмы), использовавшемся в нашем исследовании, аритмогенная зона не только изолируется, но и теряет свою возбудимость [59, 60]. Другим объяснением может быть то, что электрическая активность этой зоны сохраняется, но она больше не синхронизируется с нормальным сокращением сердца в результате блока входа (и выхода) и, следовательно, не выявляется при усреднении сигнала. С другой стороны, при использовании метода экстирпации миокарда для устранения желудочковой тахикардии цепь циркуляции теоретически либо повреждается, либо полностью удаляется, поэтому после успешной операции у таких больных поздние потенциалы в принципе не будут наблюдаться [25].
Таким образом, в качестве нового неинвазивного метода оценки эффективности антитахикардической операции у больных с подтвержденной желудочковой тахикардией и предшествующим инфарктом миокарда может использоваться усреднение сигнала ЭКГ. Этот метод применим только у тех больных, у которых поздние потенциалы были зарегистрированы до операции. Следовательно, метод усреднения сигнала ЭКГ может служить дополнением программной электрической стимуляции или даже ее заменой при контроле успешности хирургического вмешательства. Устранение поздних потенциалов в результате хирургической операции свидетельствует об эффективном удалении аномальной ткани. Но и в случае сохранения поздних потенциалов операция может быть клинически успешной благодаря изменению среды возникновения или поддержания тахикардии или же (по крайней мере) благодаря уменьшению объема ткани, доступной для циркуляторного возбуждения.