Отражение

Термин «отражение» первоначально использовался при описании циркуляции возбуждения в линейном пучке проводящей ткани. В качестве достаточного механизма этого явления предлагалась продольная диссоциация проведения в пучке, обусловливающая возникновение микроциркуляторной цепи [91]. Позднее Antzelevitch и соавт, описали другой механизм, способный вызвать отражение [18, 92—94]. Если какой-либо сегмент пучка волокон Пуркинье невозбудим, то проведение импульсов по пучку блокируется именно в этом сегменте (рис. 7.10.Б). Однако блокируемый потенциал действия способен генерировать аксиальный ток, проходящий через невозбудимый сегмент пучка, который функционирует как пассивный кабель. Если невозбудимый сегмент достаточно мал относительно постоянной его длины, то протекающий ток сможет деполяризовать возбудимые волокна дистальнее невозбудимого участка и инициировать потенциал действия (см. рис. 7.10, В). Этот потенциал действия, если он возникает с достаточной задержкой, способен сам вызвать аксиальный ток, ретроградно проходящий через невозбудимый отрезок. Если общее время, необходимое для прохождения через невозбудимый отрезок (туда и обратно) превышает рефрактерный период ткани, расположенной проксимальнее участка блока, то генерируется «отраженный потенциал действия» (см. рис. 7.10,А). Циркуляция возбуждения по механизму отражения возможна в поврежденных тканях сердца. Однако она ограничивается теми областями, где повреждение миокардиальных волокон носит фокальный характер, ибо в случае обширного повреждения электротоническая передача через невозбудимую область невозможна [95].

Рис. 7.10. «Отраженная циркуляция», вызванная прохождением электротонического тока через невозбудимый участок.

Трансмембранные потенциалы зарегистрированы в пучке волокон Пуркинье. Верхние и средние кривые получены в проксимальном (П) и дистальном (Д) сегментах, разделенных невозбудимым участком. Нижняя кривая на каждом фрагменте — маркер стимуляции. А — первый потенциал действия в сегменте П возникает при стимуляции и распространяется вплоть до невозбудимого участка. Возбуждение наблюдается дистальнее невозбудимого участка (сегмент Д) вследствие протекания электротонического тока. Задержка перед дистальным сегментом оказывается достаточно большой, что обеспечивает восстановление возбудимости проксимального сегмента и возникновение отраженного потенциала действия. Б — протекание электротонического тока оказывается недостаточным для активации волокна дистальнее возбудимого участка. В — дистальный сегмент активируется слишком быстро, и отражение не возникает, так как проксимальный сегмент не успевает восстановить свою возбудимость [18].

Электрокардиографические проявления

В зависимости от связи между преждевременными возбуждениями желудочков (ПВЖ) и основным ритмом сердца эктопический ритм определяется как экстрасистолический или парасистолический. При экстрасистолическом ритме ПВЖ некоторым образом зависят от основного ритма сердца или связаны с ним и, как правило, имеют фиксированный интервал сцепления с основным возбуждением. Парасистолический ритм обычно бывает независимым от основного сердечного ритма, и парасистолические ПВЖ обнаруживают вариабельные интервалы сцепления с основным возбуждением. Эта классификация предполагает, что экстрасистолический и парасистолический ритмы связаны с различными электрофизиологическими механизмами. Как будет видно из дальнейшего обсуждения, такой подход является, вероятно, слишком упрощенным, что обусловлено прежде всего трудностями в определении электрофизиологических механизмов ПВЖ на основании клинической регистрации последних.