Связь с клиническими явлениями

Почти все электрофизиологические аномалии на клеточном уровне, наблюдаемые на собачьей модели инфаркта миокарда, отмечаются и в изолированном миокарде желудочков человека при хроническом инфаркте и ишемии. Это говорит о том, что клеточные электрофизиологические механизмы желудочковой тахиаритмии у людей могут быть аналогичными таковым при ишемических нарушениях ритма желудочков у собаки.

Spaer и соавт. [122] зарегистрировали трансмембранные потенциалы сердечных волокон на эндокардиальной поверхности препаратов, выделенных из зоны инфаркта или аневризмы у человека (рис. 6.14). Хотя некоторые из этих потенциалов действия, по-видимому, характерны для волокон Пуркинье, остальные же могли быть зарегистрированы в мышечных клетках желудочков. В некоторых из выживших волокон наблюдались фаза 4 деполяризации и автоматическое возникновение импульса. Такие потенциалы действия распространялись медленно и были чувствительны к верапамилу. Более того, в тканях, выделенных из области аневризмы, наблюдались разноамплитудные потенциалы действия — от нормального до быстроугнетенного и медленного ответов. Авторы

Рис. 6.14. Трансмембранные потенциалы, зарегистрированные на эндокардиальной поверхности в зоне инфаркта у человека.

Слева отмечаются спонтанная активность волокна и деполяризация в фазу 4. S — начало стимуляции с основным интервалом 450 мс. Первый и третий стимулы возбуждают волокно. На основании этой записи невозможно установить принадлежность данной клетки волокну Пуркинье или желудочковому миокарду [122].

полагают, что гетерогенность электрофизиологических свойств этих выживших клеток может обусловить возникновение желудочковой тахиаритмии у таких больных [122]. Позднее Dangman и соавт. [123] показали, что в волокнах Пуркинье, выделенных у 5 больных, подвергшихся операции по трансплантации сердца, под действием оуабаина и катехоламинов развиваются задержанная постдеполяризация и триггерный автоматизм, что указывает на возможность функционирования триггерного автоматического механизма и в желудочке человека [116].

Фармакологические подходы

Реакция индуцируемой желудочковой тахиаритмии на антиаритмические препараты при хроническом (стадия III) инфаркте миокарда отличается от наблюдаемой при 24-часовой спонтанной желудочковой аритмии. Тахиаритмия в хроническую стадию часто оказывается резистентной к большинству медикаментозных препаратов (93, 104, 115]. Это представляет разительный контраст с 24-часовой аритмией, которая безусловно контролируется практически любым антиаритмиком [93—95]. Причина (ы) такой резистентности к медикаментам остается во многом неясной. Не установлено, например, связана ли резистентность с невозможностью проникновения препарата к месту возникновения аритмии и прилегающим участкам миокарда в достаточно высокой концентрации (в 4—10 раз превышающей его сывороточный уровень), или же она присуща этому конкретному месту и относительно независима от концентрации препарата. Предварительные результаты, полученные Karagueuzian и соавт. [116], указывают, что повышение миокардиальной концентрации прокаинамида при его введении непосредственно в коронарную систему вблизи инфарктной зоны угнетает и предотвращает индуцируемую желудочковую тахикардию, которая обычно резистентна к прокаинамиду при внутривенном введении. В этом исследовании прокаинамид вводили собакам через специально сконструированный самонадувающийся баллонный катетер в большую сердечную вену через 3—8 дней после постоянной окклюзии ЛПНКА [11 6]. Прокаинамид, введенный в большую сердечную вену (5—20 мг/кг), бывает гораздо эффективнее, чем при обычном внутривенном введении (35 мг/кг) в предупреждении и прекращении тахикардии, вызываемой электрической стимуляцией. При введении через большую сердечную вену содержание прокаинамида в миокарде бывает в 15—20 раз выше, чем при его введении через системную вену. Необходимость стабильного сверхвысокого уровня дизопирамида в плазме крови для прекращения желудочковой тахиаритмии, индуцируемой в хроническую стадию инфаркта сердца собаки, отмечается Patterson и соавт. [117]. Интересно также отметить, что бретилий необычайно эффективен в подавлении вызываемой желудочковой тахикардии в сердце собаки [118], что может быть обусловлено (по крайней мере отчасти) его способностью к накоплению в миокарде, где содержание препарата иногда в 14 раз превышает его плазменный уровень [119]. В связи с этим представляется логичным предположение, что более высокая эффективность амиодарона в подавлении желудочковой тахиаритмии (содержание в тканях правого желудочка в 7 раз выше, чем в плазме крови) также объясняется способностью препарата к накоплению в миокарде [120]. Однако для прекращения аритмии не всегда бывает достаточно простого повышения содержания препарата в миокарде. По-видимому, возможность подавления аритмии определяется избирательным повышением концентрации препарата на некоторых критических участках миокарда (в зависимости от места возникновения нарушений ритма) [11 6]. Однако эти соображения требуют дальнейшего выяснения и экспериментального подтверждения.

Приятно также отметить существенное сходство реакций аритмии на антиаритмические препараты в экспериментальных и клинических условиях. По наблюдениям Myerburg и соавт. [121], больным с ишемической болезнью сердца для устранения желудочковых нарушений ритма в хроническую стадию инфаркта миокарда требуется более высокая концентрация прокаинамида в плазме, чем во время острой стадии, что (как и в эксперименте на собаках) указывает на различия в механизме или месте происхождения аритмии, индуцируемой на разных стадиях инфаркта [121]. Более того, в ряде других исследований было показано, что индуцируемая желудочковая тахиаритмия часто оказывается резистентной как к обычным, так и к новым антиаритмическим препаратам (табл. 6.1). По данным 5 работ, охватывающих 250 больных, у большинства из которых отмечены заболевание коронарных сосудов и аневризма желудочков, резистентность к антиаритмическим препаратам варьирует от 9,5 до 47,5 % (в среднем 26,3 %). Такая реакция на антиаритмики, видимо, отличается от наблюдаемой при желудочковой тахиаритмии во время острой внутрибольничной фазы, когда большинство нарушений ритма желудочков, безусловно, поддается контролю.

Таблица 6.1. Нарушения ритма желудочков после окклюзии коронарной артерии: тип, продолжительность, механизмы, место возникновения и реакция на антиаритмические препараты

Характеристики аритмии	Фаза 1	Фаза 2	Фаза 3
Тип	ЖТ/ФЖ	ЖТ	ЖТ/ФЖ
Длительность в постокклюзионный период	15—30 мин	6—72 ч	3—12 дней
Место возникновения	Ишемические кардиомиоциты Волокна Пуркинье? Нормальный миокард, граничащий с зоной ишемии	Субэндокардиальные волокна Пуркинье в зоне инфаркта Субэпикард, покрывающий зону инфаркта	Субэпикард, покрывающий зону инфаркта Выжившие интрамуральные кардиомиоциты Волокна Пуркинье?
Механизмы	Циркуляция Автоматизм (ранняя постдеполяризация)	Аномальный автоматизм Триггерный автоматизм Циркуляция?	Циркуляция Триггерный автоматизм?
Реакция на антиаритмики	Обычно резистентны	Обычно подавляются	Обычно резистентны

ЖТ — желудочковая тахикардия; ФЖ — фибрилляция желудочков; ? — данные неопределенны.