Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки

М. Л. Дорман, Н. Голдшлагер и К. Кон (М. L. Dohrmann, N. Goldschlager и К. Cohn)

Возникновение желудочковых экстрасистол после острого инфаркта миокарда считается важным прогностическим показателем смертности. Исследовательская группа, разрабатывающая новые антиишемические препараты, отмечает двукратное повышение смертности за 3-летний период наблюдений у больных с желудочковой экстрасистолией, выживших в первые 3 мес после инфаркта миокарда [1]. Частая желудочковая эктопия (например, пары или цепочки экстрасистол) 4-кратно повышает ожидаемую смертность в первые 3 года после инфаркта [11]. Об аналогичной связи между появлением желудочковых экстрасистол и риском внезапной смерти, а также развитием симптоматической ишемической болезни сердца свидетельствуют данные, полученные эпидемиологической группой Tecumseh [2]. В этих исследованиях ставится также вопрос: имеет ли диагностическое или прогностическое значение желудочковая аритмия, возникающая при физической нагрузке.

Общие соображения

Распространенность. Согласно данным литературы, частота желудочковой аритмии, возникающей при физической нагрузке, варьирует от 19 до 60 % [3—5]. Вероятность появления желудочковой аритмии при нагрузке повышается с возрастом; у лиц старше 50 лет она достигает 50 % [6]. Частота вызываемых физической нагрузкой желудочковых нарушений ритма возрастает и у больных с симптоматической ишемической болезнью сердца (табл. 8.1); у здоровых людей желудочковая аритмия возникает при физической нагрузке в 19—38 % случаев, тогда как у больных с ишемической болезнью — в 36—50 % случаев [3,5]. Связанная с физической нагрузкой желудочковая аритмия у больных с ишемической болезнью сердца обычно коррелирует с ишемическим смещением сегмента ST во время нагрузки [4], а также со степенью и тяжестью поражения коронарных сосудов (по данным ангиографии) [7]. Желудочковая эктопия высокой степени (в частности, полиморфные экстрасистолы и желудочковая тахикардия) редко наблюдаются у здоровых людей, подвергающихся нагрузочному тестированию (см. табл. 8.1) [3—5], хотя иногда она все же встречается (рис. 8.1). Желудочковая тахикардия, вызванная физической нагрузкой, значительно чаще наблюдается у больных с диагнозом ишемической болезни сердца; по имеющимся данным, ее частота обычно составляет около 6 % [5].

Таблица 8.1. Эктопическая активность желудочков, вызванная физической нагрузкой

	Все типы ЖЭ,%	Частые ЖЭ, %	ЖЭ высоких градаций (пары, тройки, ЖТ, ФЖ),%
Нормальные люди	19—38	3—11	2—6
Больные ишемической болезнью сердца	38—50	23—37	6—15

ЖЭ — желудочковые экстрасистолы; ЖТ — желудочковая тахикардия; ФЖ — фибрилляция желудочков.

Воспроизводимость.Вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма при серийном нагрузочном тестировании варьирует в довольно широких пределах [8, 9]. Только у больных с установленным или предполагаемым сердечно-сосудистым заболеванием воспроизводимость аритмии слишком высока, чтобы ее можно было считать случайной [6, 8]. При последовательном проведении нагрузочных тестов желудочковая эктопия высокой степени (в частности, желудочковая тахикардия), по-видимому, воспроизводится более стабильно, чем эктопия более низкой степени; по имеющимся данным, ее воспроизводимость составляет от 50 до 70 % [15, 10]. У больных, имеющих только частые желудочковые экстрасистолы, воспроизводимость составляет лишь 30 % [5]. Такая вариабельность появления желудочковых нарушений ритма при физической нагрузке у того или иного больного затрудняет оценку эффективности антиаритмической терапии.

Сравнение результатов нагрузочного теста и данных амбулаторного ЭКГ-мониторинга при выявлении желудочковой аритмии. Желудочковая тахикардия и другие формы желудочковой эктопии высокой степени выявляются при амбулаторном ЭКГ-мониторинге значительно чаще, чем при нагрузочном тестировании [11]. У больных, перенесших инфаркт миокарда, желудочковая эктопия, вероятнее всего, будет выявлена и при нагрузочном тестировании, и при амбулаторном ЭКГ-мониторинге, тогда как у больных с ишемической болезнью сердца, но без инфаркта желудочковые нарушения ритма обнаруживаются только с помощью последнего метода [11]. Однако вопрос о сравнительной эффективности этих методов остается спорным; в некоторых исследованиях отмечается их диагностическая равноценность [12]. Иногда нагрузочный тест может вызвать желудочковую тахикардию, которую не удавалось выявить при амбулаторном ЭКГ-мониторинге [11, 12]. Желудочковая аритмия, обнаруживаемая при амбулаторном электрокардиографическом мониторировании, а также возникающая в ходе нагрузочного теста, является независимым предвестником внезапной сердечной смерти у больных с ишемической болезнью сердца [13]; однако реакция сегмента ST во время физической нагрузки, по-видимому, имеет большее значение при прогнозировании средних показателей смертности [14, 15].

Рис. 8.1.Результаты нагрузочного теста у пациентки 61 года с жалобами на учащенное сердцебиение (пальпитация с парами и тройками желудочковых экстрасистол).

Селективная ангиография коронарных артерий и вентрикулография левого желудочка не выявили каких-либо отклонений от нормы; клинические и эхографические признаки пролапса митрального клапана также отсутствовали.

Рис.8.2. Данные (частичные) теста на тредмиле у пациента 57 лет. Желудочковые экстрасистолы, проявляющиеся по типу бигеминии в покое, полностью подавляются при синусовой тахикардии, вызванной физической нагрузкой, и вновь возникают в период восстановления по окончании замедления синусового ритма. Несмотря на пограничную альтерацию сегментаSTво время физической нагрузки при субмаксимальной частоте сердечного ритма, у больного был выявлен 75 % стеноз всех трех коронарных артерий. Серьезное поражение коронарных артерий выявляется у многих больных с ишемической стенокардией, у которых желудочковая экстрасистолия подавляется при физической нагрузке.

Характеристики. Связанные с физической нагрузкой нарушения ритма желудочков нередко возникают лишь по окончании тестирования, обычно в пределах первых 3 мин [5, 7, 16]. Как полагают, желудочковая эктопия, возникающая в период восстановления после физической нагрузки, чаще встречается у больных с ишемической болезнью сердца, тогда как у здоровых людей подобные нарушения наблюдаются обычно во время нагрузки [5]. Преждевременные желудочковые возбуждения, развивающиеся в покое, могут исчезать при физической нагрузке (рис. 8.2), что вовсе не означает, что они не опасны; в одной из работ [7] у 8 из 10 таких больных отмечено серьезное поражение всех трех коронарных артерий. Нагрузочная гипотензия может предшествовать желудочковым нарушениям ритма и фибрилляции, вызванным физической нагрузкой (рис. 8.3); в одном исследовании ее возникновение наблюдалось почти у половины из 34 больных [17]. Желудочковая тахикардия у больных с ишемической болезнью сердца обычно появляется при частоте сердечного ритма ниже 150 уд/мин. У больных с подтвержденной ишемической болезнью сердца желудочковые нарушения ритма при физической нагрузке (в частности, желудочковая тахикардия) обычно связаны с более высокой степенью стеноза коронарных артерий, поражением двух или трех артерий, серьезной дисфункцией левого желудочка и ишемическим угнетением сегмента ST [7, 18—20].

Рис.8.3. Возникновение фибрилляции желудочков через 3 мин после окончания физической нагрузки у мужчины 55 лет с нагрузочной гипотензией при обследовании через месяц после острого инфаркта нижней стенки.

После успешной дефибрилляции осуществлялась селективная ангиография коронарных сосудов и левого желудочка, выявившая серьезное поражение всех трех коронарных артерий. Была проведена операция аортокоронарного шунтирования, после которой при повторном нагрузочном тесте на тредмиле нарушения ритма больше не наблюдались.