Блокада правой ножки в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки
Этиология.Блокада правой ножки пучка Гиса с БЗВЛН может возникать в результате склероза специализированной проводящей системы желудочков или (как и все другие виды блокады ножек пучка и ветвей) вследствие давления отложений кальция в аортальном клапане или в кольце митрального клапана на волокна проводящей системы, а также при обширном остром переднесептальном инфаркте миокарда или значительном хроническом обструктивном поражении коронарных артерий [204]. Кроме того, она может развиваться в результате травмы грудной клетки, миокардита [205], кардиомиопатии, инфильтративных процессов в миокарде, склеродермии [206] или гиперкалиемии [93].
Клинические признаки. При объективном исследовании отмечается обширное расщепление второго сердечного тона, обусловленное БПН. Другие выявляемые признаки связаны с каузативным патологическим процессом. Если БПН с БЗВЛН вызвана ишемической болезнью сердца, вполне вероятно обширное повреждение межжелудочковой перегородки. Вероятность возникновения полной АВ-блокады высока, если БПНП с БЗВЛН сочетается с острым переднесептальным инфарктом миокарда; в этом случае необходима имплантация водителя ритма [207]. У больных с хронической БПНП и БЗВЛН высок риск развития полной АВ-блокады [208], которой обычно предшествует АВ-блокада II степени, что сопровождается усилением симптомов и прогрессированием основного патологического процесса [28].
Электрокардиографические проявления (см. табл. 5.1 и 5.2). В отведениях I и аVL отмечаются уплощенные терминальные зубцы S, вольтаж которых превышает вольтаж начальных небольших зубцов R, в результате чего ось сердца во фронтальной плоскости отклоняется вправо (см. рис. 5.11, табл. 5.1 и 5.2). Обычно (но не всегда) в отведениях II, III и aVF присутствует низкоамплитудный зубец Q, как это наблюдается при изолированной БЗВЛН. Однако в отличие от изолированной БЗВЛН зубцы R не столь высоки, а в одном или нескольких отведениях могут быть видны уплощенные терминальные зубцы S. Кроме того, присутствуют описанные ранее изменения, характерные для БПН. Диагноз БПН с БЗВЛН может быть поставлен только в том случае, если отклонение оси сердца вправо не вызвано гипертрофией правого желудочка или инфарктом боковой стенки.
Блокада правой ножки пучка с БПВЛН может перейти в БПН с БЗВЛН (см. рис. 5.11) внезапно [209] или постепенно, причем в последнем случае в задней ветви левой ножки наблюдается явление Венкебаха [210].
Трансмуральная задержка проведения
Этиология.Левосторонние и правосторонние дефекты внутрижелудочкового проведения могут возникать из-за повреждения рабочего миокарда или системы волокон Пуркинье вследствие закупорки коронарной артерии, кардиомиопатии [2 11], инфильтративных процессов, таких как саркоидоз или амилоидоз, а также в результате гиперкалиемии или вентрикулотомии правого желудочка при хирургическом вмешательстве.
Рис. 5.12. Форма комплексов QR в отведениях I, II, аVl, V5 и V6 соответствует наблюдаемой при инфаркте боковой стенки. Комплексы QRS немного расширены и уплощены, однако дефект внутрижелудочкового проведения не соответствует ни одному из известных типов блокады ножки пучка Гиса или какой-либо ветви и, следовательно, является неспецифическим нарушением внутрижелудочкового проведения, развившимся вследствие инфаркта миокарда.
Клинические признаки.Дефекты проведения в миокарде левого желудочка могут вызвать парадоксальное расщепление второго тона сердца; при правосторонних дефектах расщепление второго тона бывает выраженным, но вполне физиологичным.
Электрокардиографические проявления. Левосторонние дефекты трансмурального проведения могут вызвать исчезновение зубца Q в отведениях I, аVL, V5 и V6, аналогично наблюдаемому при БЛН, но с предельным расширением комплекса QRS, нередко до 160 мс и более. Возможно также расширение QRS без исчезновения левосторонних зубцов Q, но с отклонением оси сердца преимущественно влево и назад. Направление зубцов Т обычно противоположно основной направленности зубцов в комплексах QRS, что иногда искажает нормальные или аномальные зубцы T. При правосторонних дефектах трансмурального проведения ЭКГ-элементы часто неотличимы от наблюдаемых при БПН, но, как было показано, длительность комплекса QRS в этом случае больше, чем при изолированной БПН [28]. ЭКГ-проявления нарушений трансмурального проведения вследствие инфаркта миокарда могут отличаться от наблюдаемых при любом виде блокады ножек пучка Гиса (рис. 5.12). Дефекты внутрижелудочкового проведения могут обусловить очень позднее появление активности (одновременно с зубцом Г); в данном случае регистрация эпсилон-потенциалов может отражать миопатию правого желудочка [212].