- •Аритмии сердца
- •Оглавление
- •Глава 1. Атриовентрикулярная блокада: основные концепции 5
- •Глава 2. Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады 32
- •Глава 3. Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход 53
- •Глава 5. Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты 125
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных 163
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении 186
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки 218
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция 228
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии 255
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение 268
- •Глава 1. Атриовентрикулярная блокада: основные концепции
- •Классификация атриовентрикулярной блокады
- •Атриовентрикулярная блокада первой степени
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени с нормальными комплексамиQrs
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени с расширенными комплексамиQrs
- •Продвинутая атриовентрикулярная блокада второй степени и блокада третьей степени типа а1
- •Продвинутая атриовентрикулярная блокада второй степени и блокада третьей степени типа б
- •Другие механизмы, способствующие нарушению атриовентрикулярного проведения
- •Глава 2. Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады
- •Определение терминов
- •Нормальное предсердно-желудочковое проведение
- •Спонтанная атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная блокада первой степени
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени
- •Полная блокада сердца
- •Атриовентрикулярная блокада, вызванная аритмией
- •Задержки предсердно-желудочкового проведения при нормальной экг
- •Лечение
- •Вызванная атриовентрикулярная блокада
- •Глава 3. Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход
- •Анатомические и электрофизиологические представления
- •Характеристики атриовентрикулярной блокады
- •Степень атриовентрикулярной блокады
- •Хронология атриовентрикулярной блокады
- •Постоянная ав-блокада
- •Острая, или транзиторная, ав-блокада
- •Интермиттирующая ав-блокада
- •Вызванная и ятрогенная ав-блокада
- •Неинвазивное определение локализации и природы нарушений проведения
- •Блокада в фазу 3 и фазу 4
- •Глава 4
- •Глава 5. Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты
- •Блокада ножек и ветвей пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Блокада правой ножки пучка Гиса
- •Неполная блокада правой ножки пучка
- •Неполная блокада левой ножки пучка
- •Блокада передней ветви левой ножки
- •Блокада задней ветви левой ножки
- •Блокада септальной ветви левой ножки
- •Блокада правой ножки в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки
- •Блокада правой ножки в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки
- •Трансмуральная задержка проведения
- •Раннее возбуждение желудочков
- •Спонтанное эктопическое возбуждение желудочков
- •Ритм желудочков при использовании искусственных пейсмекеров
- •Условия возникновения дефектов внутрижелудочкового проведения
- •Альтерация электрической активности
- •Скрытое проведение в некоторой части желудочков, обусловливающее постоянное или эпизодическое внутрижелудочковое проведение
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных
- •История вопроса
- •Первая фаза желудочковой аритмии Окклюзионная аритмия
- •Реперфузионные нарушения ритма
- •Вторая фаза желудочковой аритмии
- •Третья фаза желудочковой аритмии
- •Связь с клиническими явлениями
- •Фармакологические подходы
- •Заключение
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении
- •Электрофизиологические механизмы
- •Пейсмекерная активность Нормальная автоматическая активность
- •Аномальная автоматическая активность
- •Осцилляторная деполяризация мембранного потенциала
- •Циркуляторное возбуждение Циркуляциявозбуждения по замкнутому пути
- •Отражение
- •Электрокардиографические проявления
- •Парасистолический ритм
- •Экстрасистолический ритм
- •Циркуляция возбуждения по механизму отражения
- •Циркуляция по замкнутому пути
- •Полиморфные пвж
- •Клиническое значение
- •Электрофизиологические основы поздних потенциалов
- •Клиническое значение поздних потенциалов
- •Электрофизиологические ограничения экг с усредненным сигналом
- •Ограничения прогностических индикаторов уязвимости желудочков
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки
- •Общие соображения
- •Желудочковая тахикардия при физической нагрузке
- •Сопутствующие состояния
- •Прогноз
- •Лечение
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция
- •Определения
- •Электрофизиология
- •Электрокардиографические признаки
- •Этиологические факторы
- •Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда
- •Вариантная стенокардия
- •Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •Неишемические повреждения
- •Пролапс митрального клапана
- •Кардиомиопатия и миокардит
- •Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Дилатационная кардиомиопатия
- •Синдром удлинённого интервалаQ—т Наследственные синдромы
- •Приобретенные синдромы
- •Желудочковая тахикардия, вызванная катехоламинами
- •Медикаментозная тахикардия
- •Нарушения формирования импульсов при проведении
- •Другие причины
- •Идиопатические случаи
- •Заключение
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии
- •Методология
- •Способы стимуляции
- •Электрофизиологические исследования для оценки эффективности лекарственной терапии
- •Методология серийного фармакологического тестирования
- •Некоторые общие соображения и предостережения
- •Электрофизиологические исследования для оценки адекватности хирургического и пейсмекерного лечения при желудочковой аритмии
- •Электрофизиологические исследования в специфических группах больных
- •Заключение
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение
- •Электрофизиологические и анатомические основы поздних желудочковых потенциалов
- •Методологические аспекты неинвазивной регистрации поздних желудочковых потенциалов
- •Оборудование для неинвазивной регистрации поздних потенциалов
- •Поздние потенциалы, зарегистрированные различными методами
- •Определение поздних желудочковых потенциалов на усредненных поверхностных экг
- •Сравнительная оценка различных методов
- •Частота поздних потенциалов у больных с желудочковой тахикардией и без нее
- •Корреляция между поздними потенциалами и функцией левого желудочка
- •Корреляция между спонтанной желудочковой аритмией и поздними потенциалами
- •Корреляция между поздними потенциалами и уязвимостью миокарда
- •Влияние антиаритмического хирургического вмешательства на поздние потенциалы
- •Влияние антиаритмических препаратов на поздние потенциалы
- •Прогностическое значение поздних потенциалов
- •Клинические подходы при оценке состояния больных после инфаркта миокарда
Ритм желудочков при использовании искусственных пейсмекеров
Этиология.Навязанные желудочковые ритмы создаются посредством имплантации пейсмекеров в эпикард или в миокард через эпикард, либо в эндокард желудочков при трансвенозном введении. Искусственные пейсмекеры применяются у больных, у которых имеется (либо может развиться) угрожающая жизни или симптоматическая брадикардия или АВ-блокада, а также у больных, нуждающихся в ослаблении или подавлении тахикардии. Обсуждение причин этих аномалий, а также типов -пейсмекеров и показаний к их имплантации выходит за рамки данной главы.
Клинические признаки.Клинические данные у больных с искусственными пейсмекерами аналогичны таковым у больных с идиовентрикулярным ритмом при соответствующих частотах.
Рис. 5.24. Блокада антероградного проведения ниже пучка Гиса. За каждым А (возбуждение предсердий) следует антероградное Н (возбуждение пучка Гиса), но желудочковый комплекс отсутствует. Каждая желудочковая дефлексия инициируется стимулом (S) от искусственного пейсмекера и (если пучок Гиса, АВ-узел и предсердия не находятся в состоянии рефрактерности) сопровождается ретроградной Гис-дефлексией (Н') и ретроградной Р-волной (Р'). Таким образом, налицо однонаправленная блокада ниже пучка Гиса.
Иногда у больных отмечается чрезмерно учащенное сердцебиение, если желудочковый пейсмекер вызывает предсердно-желудочковую диссоциацию. Эта проблема может быть решена с помощью последовательных АВ-пейсмекеров.
Электрокардиографические проявления. Желудочковая аберрация, обусловленная искусственным водителем ритма, почти всегда распознается, если перед каждым вызванным стимуляцией комплексом QRS определяются артефакты пейсмекера (рис. 5.24). Имплантированные в левый желудочек пейсмекеры вызывают появление комплексов с признаками БПН, которые аналогичны возникающим при некоторых видах спонтанной эктопической активности в левом -желудочке, тогда как трансвенозные пейсмекеры стимулируют правый желудочек, вызывая картину БЛН, аналогичную наблюдаемой при правожелудочковой локализации спонтанного эктопического фокуса (см. рис. 5.24). Обычно такая картина БЛН характеризуется отклонением оси сердца влево (рис. 5.25), хотя возможно и нормальное положение оси или даже ее наклон вправо. Изредка отмечается альтерация направления оси (рис. 5.26); это подтверждает предположение о том, что даже один желудочковый эктопический фокус способен вызвать комплексы QRS различной формы.
Рис. 5.25. Непрерывная ЭКГ в 12 отведениях. Синусовые возбуждения обозначены буквой S, а возбуждения в ответ на стимуляцию желудочков — буквой Р. Форма комплексов при синусовых возбуждениях отражает блокаду правой ножки пучка, блокаду передней ветви левой ножки, переднесептальный инфаркт миокарда и, возможно, инфаркт нижней стенки. Желудочковые комплексы, вызванные стимуляцией, расширены, уплощены и полностью направлены вверх в отведениях I и aVL; следовательно, стимуляция осуществляется в правом желудочке. Обусловленные стимуляцией комплексы преимущественно инвертированы в отведениях II, III и aVF, как это обычно наблюдается при трансвенозной стимуляции желудочков.
Рис. 5.26. ЭКГ в отведениях I, II и V1, а также внутрипредсердная электрограмма (А), полученные одновременно.
Антероградное проведение отсутствует, все предсердные возбуждения (Р) блокированы. Последнее возбуждение сопровождается ретроградным проведением с появлением ретроградной Р-волны (Р') после окончания комплекса QRS. Все желудочковые комплексы начинаются с артефакта стимуляции желудочков (S). Комплексы QRS инвертированы в отведении V1. В отведении I и II они чередуются, будучи направленными то преимущественно вверх, то в основном вниз. Таким образом, при искусственной стимуляции правого желудочка с расположением кончика катетера около его верхушки возникает картина, аналогичная наблюдаемой при блокаде левой ножки пучка Гиса, но с альтерацией отклонения оси сердца вправо и влево, начиная со второго комплекса QRS на данной записи. Это свидетельствует о том, что даже один желудочковый водитель ритма может вызывать различные по своей форме комплексы QRS.
Пейсмекер, расположенный в коронарном синусе, способен стимулировать предсердия, правый или левый желудочек [227], вызывая тем самым появление комплексов QRS нормальной формы, с признаками БЛН или БПН.