- •Аритмии сердца
- •Оглавление
- •Глава 1. Атриовентрикулярная блокада: основные концепции 5
- •Глава 2. Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады 32
- •Глава 3. Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход 53
- •Глава 5. Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты 125
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных 163
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении 186
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки 218
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция 228
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии 255
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение 268
- •Глава 1. Атриовентрикулярная блокада: основные концепции
- •Классификация атриовентрикулярной блокады
- •Атриовентрикулярная блокада первой степени
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени с нормальными комплексамиQrs
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени с расширенными комплексамиQrs
- •Продвинутая атриовентрикулярная блокада второй степени и блокада третьей степени типа а1
- •Продвинутая атриовентрикулярная блокада второй степени и блокада третьей степени типа б
- •Другие механизмы, способствующие нарушению атриовентрикулярного проведения
- •Глава 2. Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады
- •Определение терминов
- •Нормальное предсердно-желудочковое проведение
- •Спонтанная атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная блокада первой степени
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени
- •Полная блокада сердца
- •Атриовентрикулярная блокада, вызванная аритмией
- •Задержки предсердно-желудочкового проведения при нормальной экг
- •Лечение
- •Вызванная атриовентрикулярная блокада
- •Глава 3. Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход
- •Анатомические и электрофизиологические представления
- •Характеристики атриовентрикулярной блокады
- •Степень атриовентрикулярной блокады
- •Хронология атриовентрикулярной блокады
- •Постоянная ав-блокада
- •Острая, или транзиторная, ав-блокада
- •Интермиттирующая ав-блокада
- •Вызванная и ятрогенная ав-блокада
- •Неинвазивное определение локализации и природы нарушений проведения
- •Блокада в фазу 3 и фазу 4
- •Глава 4
- •Глава 5. Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты
- •Блокада ножек и ветвей пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Блокада правой ножки пучка Гиса
- •Неполная блокада правой ножки пучка
- •Неполная блокада левой ножки пучка
- •Блокада передней ветви левой ножки
- •Блокада задней ветви левой ножки
- •Блокада септальной ветви левой ножки
- •Блокада правой ножки в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки
- •Блокада правой ножки в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки
- •Трансмуральная задержка проведения
- •Раннее возбуждение желудочков
- •Спонтанное эктопическое возбуждение желудочков
- •Ритм желудочков при использовании искусственных пейсмекеров
- •Условия возникновения дефектов внутрижелудочкового проведения
- •Альтерация электрической активности
- •Скрытое проведение в некоторой части желудочков, обусловливающее постоянное или эпизодическое внутрижелудочковое проведение
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных
- •История вопроса
- •Первая фаза желудочковой аритмии Окклюзионная аритмия
- •Реперфузионные нарушения ритма
- •Вторая фаза желудочковой аритмии
- •Третья фаза желудочковой аритмии
- •Связь с клиническими явлениями
- •Фармакологические подходы
- •Заключение
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении
- •Электрофизиологические механизмы
- •Пейсмекерная активность Нормальная автоматическая активность
- •Аномальная автоматическая активность
- •Осцилляторная деполяризация мембранного потенциала
- •Циркуляторное возбуждение Циркуляциявозбуждения по замкнутому пути
- •Отражение
- •Электрокардиографические проявления
- •Парасистолический ритм
- •Экстрасистолический ритм
- •Циркуляция возбуждения по механизму отражения
- •Циркуляция по замкнутому пути
- •Полиморфные пвж
- •Клиническое значение
- •Электрофизиологические основы поздних потенциалов
- •Клиническое значение поздних потенциалов
- •Электрофизиологические ограничения экг с усредненным сигналом
- •Ограничения прогностических индикаторов уязвимости желудочков
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки
- •Общие соображения
- •Желудочковая тахикардия при физической нагрузке
- •Сопутствующие состояния
- •Прогноз
- •Лечение
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция
- •Определения
- •Электрофизиология
- •Электрокардиографические признаки
- •Этиологические факторы
- •Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда
- •Вариантная стенокардия
- •Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •Неишемические повреждения
- •Пролапс митрального клапана
- •Кардиомиопатия и миокардит
- •Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Дилатационная кардиомиопатия
- •Синдром удлинённого интервалаQ—т Наследственные синдромы
- •Приобретенные синдромы
- •Желудочковая тахикардия, вызванная катехоламинами
- •Медикаментозная тахикардия
- •Нарушения формирования импульсов при проведении
- •Другие причины
- •Идиопатические случаи
- •Заключение
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии
- •Методология
- •Способы стимуляции
- •Электрофизиологические исследования для оценки эффективности лекарственной терапии
- •Методология серийного фармакологического тестирования
- •Некоторые общие соображения и предостережения
- •Электрофизиологические исследования для оценки адекватности хирургического и пейсмекерного лечения при желудочковой аритмии
- •Электрофизиологические исследования в специфических группах больных
- •Заключение
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение
- •Электрофизиологические и анатомические основы поздних желудочковых потенциалов
- •Методологические аспекты неинвазивной регистрации поздних желудочковых потенциалов
- •Оборудование для неинвазивной регистрации поздних потенциалов
- •Поздние потенциалы, зарегистрированные различными методами
- •Определение поздних желудочковых потенциалов на усредненных поверхностных экг
- •Сравнительная оценка различных методов
- •Частота поздних потенциалов у больных с желудочковой тахикардией и без нее
- •Корреляция между поздними потенциалами и функцией левого желудочка
- •Корреляция между спонтанной желудочковой аритмией и поздними потенциалами
- •Корреляция между поздними потенциалами и уязвимостью миокарда
- •Влияние антиаритмического хирургического вмешательства на поздние потенциалы
- •Влияние антиаритмических препаратов на поздние потенциалы
- •Прогностическое значение поздних потенциалов
- •Клинические подходы при оценке состояния больных после инфаркта миокарда
Методология
Лабораторные препараты и оборудование для проведения ЭФИ подробно рассматриваются в первом томе (см. главу 5), поэтому здесь мы дадим лишь краткое их описание. Электрофизиологическое исследование осуществляется в лаборатории катетеризации сердца или в процедурной палате, оснащенной оборудованием для флюороскопии. В помещении должна быть специальная каталка и дефибриллятор. Исследования проводятся натощак при условии, что после назначения того или иного антиаритмика прошло по крайней мере пять периодов его полураспада. Катетеры с многополюсными электродами чрескожно вводят в бедренную вену и продвигают до верхней части правого предсердия, верхушки правого желудочка или области предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса). При некоторых вариантах стимуляции и ЭКГ катетеры помещают и в другие области правого желудочка, а также в коронарный синус или в левый желудочек (схемы стимуляции обсуждаются ниже). Четырехполюсные катетеры используют таким образом, что два электрода служат для стимуляции, а два других — для внутрисердечной электрографии. Электрограммы фильтруют в диапазоне от 30 до 500 Гц и выводят одновременно по крайней мере в трех поверхностных отведениях ЭКГ на экран многоканального осциллографа. Сигналы можно вывести на самописец или записать на магнитную ленту для последующего анализа.
Стимуляция производится с помощью прибора, способного генерировать не менее трех экстрастимулов.
Схема стимуляции
Схемы желудочковой стимуляции, используемые в клинических электрофизиологических лабораториях, весьма различны. Они различаются по интенсивности стимуляции, а также по конечной цели исследования. Отсутствие единой схемы стимуляции затрудняет сравнительный анализ результатов, получаемых в разных учреждениях. В табл. 10.1 приведены некоторые параметры, определяемые при стимуляции желудочков. Несмотря на различия в используемых схемах, можно сделать некоторые общие комментарии относительно значения каждого из этих параметров.
Конечная цель желудочковой стимуляции должна быть определена заранее и для первоначального исследования, и для долгов срочного фармакологического тестирования. В качестве конечной цели стимуляции во время ЭФИ у пациентов с желудочковой аритмией обычно рассматривается три варианта: повторный желудочковый ответ; нестабильная желудочковая тахикардия; стойкая желудочковая тахикардия. Повторный желудочковый ответ определяется как два или более преждевременных возбуждения желудочков в ответ на один желудочковый экстрастимул, приложенный во время синусового ритма, предсердной или желудочковой стимуляции. Определение повторного ответа показало свою ненадежность либо при оценке риска возникновения аритмии, либо при оценке эффективности лекарственной терапии у больных идентифицированным типом аритмии. Чувствительность определения повторного желудочкового ответа у больных с подтвержденной желудочковой тахикардией колеблется от 15 до 92 % [18, 23—26]. Специфичность метода, по имеющимся данным, составляет 57—90 %. Значительная вариабельность данных может быть обусловлена различиями в методах индукции повторного желудочкового ответа.
Таблица 10.1. Схема желудочковой стимуляции
Конечная цель стимуляции:
Повторные желудочковые ответы
Стойкая желудочковая тахикардия
Нестойкая желудочковая тахикардия Параметры стойкой и нестойкой желудочковой тахикардии
Тип и частота вызванного базового ритма (синусовый, предсердный или желудочковый)
Число экстрастимулов
Место стимуляции
Длительность вызванных импульсов Интенсивность стимулов
В большинстве клинических лабораторий электрофизиологии конечной целью стимуляции у пациентов с подтвержденной или подозреваемой стойкой желудочковой аритмией является стабильная желудочковая тахикардия. Следует отметить, однако, что определения нестабильной и стабильной форм тахикардии несколько различаются в различных клинических центрах. Некоторые авторы считают желудочковую тахикардию стойкой, если она длится более 15 с [3], по мнению других, ее продолжительность должна превышать 1 мин [27]. Эти различия следует иметь в виду при оценке результатов, полученных в той или иной лаборатории. В большинстве лабораторий желудочковая тахикардия определяется как стойкая, если она длится не менее 30 с или приводит к потере сознания больного. У больных с ранее подтвержденной стабильной желудочковой тахикардией индукция характерной для данного больного формы аритмии при стимуляции доказывает высокую специфичность и чувствительность данного метода. Аналогично этому, у больных с подозреваемой желудочковой тахикардией индукция стойкой мономорфной желудочковой тахикардии может быть конечной целью стимуляции. Однако в некоторых клинических центрах индукция нестабильной желудочковой тахикардии используется в качестве конечной цели стимуляции как во время первоначального исследования, так и при последующем фармакологическом тестировании. Сравнительная оценка этих двух методик пока не проводилась.