Глава 11

ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

ПЕРЕЛОМ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Среди повреждений опорно-двигательного аппарата у детей переломы бедра составляют от 4 до 8 %. Принято выделять закрытые переломы бедренной кости, которые у детей встречаются наиболее часто, и открытые (5 % случаев). Объясняется это анатомо-физиологическими особенностями детского организма — относительно большей, чем у взрослых, гибкостью костей, наличием мощного футляра надкостницы, высокой эластичностью мягких тканей и кожи.

Соответственно локализации различают переломы на протяжении верхней, средней и нижней трети бедренной кости. В области верхней трети выделяют перелом шейки бедра (медиальный и латеральный), чрезвертельный и подвертельный переломы, а также отрыв большого и малого вертелов. Повреждения верхней трети бедренной кости у детей наблюдаются сравнительно редко (15,2 %). Чаще всего переломы возникают на протяжении диафиза бедра. В нижней трети встречаются надмыщелковый и чрезмыщелковый переломы (24,9 %).

Перелом проксимального метаэпифиза бедра. Переломы проксимального отдела бедра по локализации подразделяют на внутрисуставные (эпифизеолиз, повреждение зоны роста эпифиза; остеоэпифизеолиз — сочетание эпифизеолиза с переломом метаэпифиза; шеечный перелом) и внесуставные (вертельный перелом, отрыв апофизов в зоне роста большого и малого вертелов).

Эпифизеолиз головки бедра наблюдается редко. В ряде случаев линия повреждения проходит на небольшом расстоянии от ростковых пластинок, и эти повреждения правильнее расценивать как остеоэпифизеолиз. Перелом шейки бедра тоже возникает редко и встречается при травме у детей старшего возраста.

Механизм переломов проксимального отдела бедра у детей непрямой; падение с высоты на выпрямленные ноги, на наружную поверхность тазобедренного сустава. В отличие от взрослых перелом проксимального отдела бедра у детей возможен только при значительной силе травмирующего агента.

Диагностика. При переломе и остеоэпифизеолизе без смещения дети активны, могут ходить. Во время ходьбы может отмечаться небольшая ротация всей конечности кнаружи. В первые дни после травмы выражена боль в области сустава, которая усиливается при нагрузке конечности. Внутренняя ротация ноги болезненна.

При переломе и остеоэпифизеолизе со смещением конечность находится в вынужденном положении: ротирована кнаружи и приведена. Положителен симптом «прилипшей пятки», боль усиливается при осевой нагрузке, активная внутренняя ротация конечности невозможна, пассивная - болезненна. При значительном смещении отломков выявляются симптомы высокого стояния большого вертела. Рентгенография позволяет уточнить диагноз.

При эпифизеолизе и остеоэпифизеолизе без смещения необходим сравнительный анализ рентгенограмм неповрежденного сустава. При подозрении на повреждение проксимального отдела бедра проводят тщательное измерение по снимку величины шеечно-диафизарного угла. Его коррекция должна быть проведена в первые 2 дня лечения.

Лечение. При переломе шейки бедра и травматическом эпифизеолизе головки без смещения отломков заключается в иммобилизации на шине Белера в положении отведения при вытяжении за кожу с небольшим грузом (3—4 кг) в течение 2-2¹/₂ мес. Можно использовать гипсовую повязку с тазовым поясом, наложенную на отведенную и ротированную внутрь конечность.

При эпифизеолизе головки, переломе шейки и вертельном переломе бедра со смещением применяют скелетное вытяжение на шине Белера с максимальным отведением ноги. Спицу Киршнера проводят через дистальный метафиз бедренной кости проксимальнее зоны роста. Применения лейкопластырного или клеолового вытяжения при переломе шейки бедренной кости недостаточно, так как не удается устранить смешение отломков и исправить шеечно-диафизарный угол.

При эпифизеолизе скелетное вытяжение продолжают до 2 мес. Затем с целью профилактики отставания роста конечности рекомендуется ходить на костылях без нагрузки на ногу еще 1 - 1¹/₂ мес. При шеечном и вертельном переломах скелетное вытяжение проводят до 3— 4 нед. Затем на 1¹/₂—2 мес накладывают укороченную (до нижней трети голени) кокситную повязку.

В отличие от взрослых хирургическое лечение шеечных переломов применяют очень редко: только при невозможности закрытой репозиции.

Изолированный перелом и эпифиэеолиз большого вертела. У детей встречаются редко и возникают, как правило, в связи с прямой травмой при падении или ударе на область вертела. Повреждение происходит в зоне роста.

Диагностика. Ребенок предъявляет жалобы на боли в области ушиба при движениях, функция конечности нарушается мало, пострадавший может самостоятельно ходить. Имеются припухлость, гематома над большим вертелом, болезненность при пальпации Основным симптомом является резкое усиление болей при отведении бедра. При анализе рентгенограмм нужно учитывать, что смешение отломков может не происходить, поэтому необходимо оценивать зону роста в сравнении со снимками неповрежденного бедра.

Лечение. Иммобилизация конечности в среднефизиологическом положении в гипсовой лонгете или на шине Белера в течение 3 нед.

Изолированное повреждение малого вертела. Относится к отрывным переломам и возникает в результате резкого напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Наиболее типично повреждение, наступившее при прыжке через спортивный снаряд с разведенными ногами. Отрыв малого вертела происходит по плоскости апофизарного хряща.

Диагностика. Клинически отмечается боль в области перелома, усиливающаяся при приведении ноги. Рентгенография подтверждает диагноз.

Лечение. Проводят иммобилизацию конечности на функциональной шине или в гипсовой лонгете сроком до 3-4 нед, физиотерапию, а затем ЛФК.

Перелом диафиза бедра. Одно из наиболее тяжелых и частых повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. Наиболее часто перелом располагается в средней трети диафиза, в 2 раза реже - в нижней его трети. Механизм перелома кости у детей в целом тот же, что и у взрослых: повреждение возникает в результате как прямого, так и непрямого воздействия травмирующего фактора. Следует, однако, заметить, что в связи с анатомо-физиологическими особенностями скелета детей тяжесть повреждений не всегда адекватна силе травмы.

Характер перелома зависит от механизма травмы. Чаще встречаются косые переломы. Как правило, диафизарный перелом сопровождается смещением отломков. Однако у детей дошкольного возраста возникают поднадкостничные переломы. При этом неповрежденная надкостница удерживает отломки от смещения. Смещение костных отломков, как и у взрослых, зависит от характера травмы и уровня перелома.

Диагностика. Распознавание диафизарных переломов бедра со смещением отломков трудностей не вызывает: отмечаются абсолютное укорочение конечности, деформация оси, патологическая подвижность, костная крепитация, усиление болей при осевой нагрузке, нарушение функции конечности. Перелом с незначительным смещением отломков и поднадкостничный (без смещения) более трудны для диагностики, так как классические признаки перелома отсутствуют. В этих случаях клинический диагноз ставят на основании умеренной болезненности, резкого нарушения функции конечности, обширной гематомы в области повреждения. Рентгенография позволяет уточнить диагноз.

Лечение. Чрезвычайно важно правильное оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе. Обязательна иммобилизация перелома лестничными тинами. С целью обезболивания применяют анальгетики и наркоз. При развившемся шоке показана инфузионная терапия уже на догоспитальном этапе.

У детей до 3-летнего возраста переломы лечат вертикальным вытяжением по Шеде. Ребенка кладут на плотный матрац. Вытяжение осуществляют при помощи полоски липкого пластыря или ткани, которую приклеивают клеолом или пастой Унна к наружной и внутренней поверхности бедра и голени. Пластырь нельзя приклеивать к лодыжкам.

Рис. 213. Лейкопластырное вытяжение по Шеде.

Во избежание пролежня в петлю пластыря вставляют дощечку-распорку. Ногу, разогнутую в коленном суставе, подвешивают на раме и фиксируют грузом, привязанным к шнуру, идущему через блок к дощечке-распорке. Груз около 1.5—2.5 кг уравновешивает массу поврежденной конечности. При достаточном грузе ягодица на больной стороне приподнята над кроватью на 2—3 см (рис. 213). Бедро немного отводят кнаружи. Для удержания ребенка в правильном положении здоровую ногу фиксируют манжетой за голень горизонтально. У беспокойных детей, которых трудно удержать в правильном положении, применяют вертикальное вытяжение за обе ноги, что удобно для ухода. Обычно бедренная кость в этом возрасте срастается в среднем за 2—3 нед. У детей в возрасте от 3 до 5 лет в большинстве случаев лечение осуществляют методом накожного вытяжения (клеевое, лейкопластырное) на функциональной шине Белера. Вытяжение на функциональной шине проводят за две отдельные тяги, наложенные на бедро и голень. Конечность укладывают в среднефизиологическом положении (угол сгибания в тазобедренном и коленном суставах 140^о). Общий груз для вытяжения за бедро обычно равен 3—4 кг, а для голени — 1—1,5 кг. При поперечном переломе со значительным смещением отломков у детей в возрасте 4- 5 лет используют скелетное вытяжение, позволяющее применить большой груз для устранения смещения отломков. При диафизарном переломе бедра у детей старше 5 лет применяют скелетное вытяжение. С целью предупреждения повреждения зоны роста спицу для вытяжения проводят позади бугристости большеберцовой кости на 4—5 см дистальнее нижнего полюса надколенника. Груз, необходимый для вытяжения, подбирают индивидуально в зависимости от характера смещения и возраста ребенка. Обычно на бедро бывает достаточен груз 5—7 кг, а на голень — 2—3 кг. Величину груза можно изменить в зависимости от эффективности вытяжения. Рентгенологический контроль позволяет оценить характер стояния отломков.

При угловых и поперечных смещениях для сопоставления и удержания отломков применяют боковые тяги, подкладывают валики.

Лечение переломов дистальной трети диафиза бедра всегда консервативное и зависит от степени смещения отломков.

При переломе без смещения отломков конечность фиксируют лонгетной повязкой в положении сгибания коленного сустава до 130—140°. Через 2—3 нед коленный сустав осторожно выводят в физиологическое положение и накладывают гипсовую кокситную повязку.

При сочетании перелома без смещения отломков с повреждением мягких тканей накладывают скелетное вытяжение за проксимальный метафиз большеберцовой кости. Конечность укладывают на шину Белера и проводят «дисциплинирующее» вытяжение с грузом 1—1,5 кг в течение 2—3 нед.

При типичном заднем смещении периферического отломка возможны два способа лечения: одномоментная репозиция с наложением кокситной повязки и постепенная репозиция на скелетном вытяжении. До проведения лечебных манипуляций тщательно исследуют состояние периферического кровообращения. Одномоментную репозицию проводят под наркозом. Ногу сгибают в коленном суставе под прямым углом, осуществляют вытяжение по оси бедра, используя голень как рычаг. Одновременно создают противотягу за петлю, проведенную через паховую область. Удерживая центральный отломок бедра, периферический отломок смещают кпереди. После репозиции конечность фиксируют гипсовой кокситной повязкой в положении сгибания голени до 100—110^о. Во избежание сдавления кровеносных сосудов вследствие травматического отека повязку рассекают. Срок иммобилизации в кокситной повязке 6—8 нед.

Лечение методом скелетного вытяжения требует придания конечности положения сгибания в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла. Спицу проводят через проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости. Через 3—4 нед конечности придают среднефизиологическое положение и накладывают гипсовую повязку до полного сращения.

Консолидация диафизарных переломов бедра зависит от стояния отломков, характера перелома, а также возраста и состояния ребенка. У детей до 3 лет сращение перелома обычно наступает к концу 3-й недели, от 4 до 7 лет — к концу 4—5-й недели, у детей старшего возраста — к 5—7-й неделе.

При правильном лечении перелома бедренная кость срастается без укорочения. Укорочение в пределах 1 см у детей не имеет практического значения, так как оно в процессе роста бедра всегда компенсируется. Укорочение на 2 см при правильной оси конечности с возрастом также уменьшается и выравнивается. Только укорочение более 2 см остается и может отразиться на функции ноги, изменить походку, правильное положение таза и вызвать компенсаторное искривление позвоночника.

Показания к оперативному лечению диафизарного перелома ограничены. К ним относятся угроза сдавления отломками сосудисто-нервного пучка, интерпозиция отломков мягкими тканями, переломы, не поддающиеся закрытой репозиции, открытые переломы, сопровождающиеся обширным повреждением мягких тканей.

Операцию проводят под наркозом. Остеосинтез лучше осуществлять с помощью компрессионно-дистракционного аппарата. Массивные штифты применять для остеосинтеза нецелесообразно в связи с угрозой повреждения зон роста бедренной кости.

Остеоэпифизеолиз дистального отдела бедра. Этот вид повреждения встречается у детей старшего возраста при непрямом механизме травмы: переразгибании в коленном суставе и боковом отведении голени.

Диагностика. При смещении дистального метаэпифиза отчетливо определяются все достоверные признаки перелома. Если эпифизеолиз сочетается с переломом мыщелков, то обычно имеется гемартроз коленного сустава. По рентгенограммам уточняют характер повреждения. Дистальный метаэпифиз чаще смещается кпереди и в центральном направлении.

Лечение. Одномоментная репозиция под наркозом. Проводят тракцию по оси бедра за голень, согнутую в коленном суставе до прямого угла. После устранения смещения по длине периферический отломок смещают кзади, сгибая коленный сустав до угла 60—70^о. После репозиции накладывают кокситную повязку в положении сгибания голени до 120—140^о на 3—4 нед.

Диафизарный перелом бедра у новорожденных. Диафизарный перелом у новорожденных возникает при манипулировании за ножку во время родовспоможения и наиболее часто локализуется на границе средней и верхней трети бедренной кости.

Диагностика. При перекладывании, пеленании ребенок беспокоен. Поврежденная конечность укорочена, бедро деформировано, утолщено. При движениях ребенка можно наблюдать патологическую подвижность на протяжении диафиза. На рентгенограммах перелом диафиза бедра определяется четко.

Лечение. При диафизарном переломе бедра у новорожденных направлено на устранение деформации оси конечности, удержание отломков в правильном положении. Значительные сложности обусловлены легкой мацерацией кожи ребенка, частым загрязнением применяемых повязок или приспособлений.

Хорошие результаты дает лейкопластырное вертикальное вытяжение по Шеде (см. рис, 213) и Мадсену (рис. 214, г). За счет эластической тяги мышц бедра костные отломки устанавливаются в правильном положении.

Рис. 214. Методы лечения переломов бедренной кости у новорожденных.

а - по Креде-Кеферу; б - по Павлику; в – по Ибадалеску; г - по Мадсену, д – шина Томаса.

При отсутствии возможностей для вертикального вытяжения применяют метод Креде Кефера (рис. 214. а). Поврежденную ногу разгибают в коленном суставе и сгибают в тазобедренном суставе таким образом, чтобы передняя поверхность бедра лежала на животе, а голень - на груди. На паховую область и живит предварительно укладывают слой ваты во избежание опрелости.

Рис. 215. Винипластовая отводящая шина для иммобилизации нижних конечностей.

а - выкройка из винипласта:

б - общий вид тины.

Конечность фиксируют в таком положении к туловищу мягким бинтом. Эту повязку дети переносят легко, но часто возникают вторичные смещения отломков. В последние годы успешно применяют метод Павлика (рис. 214, б), когда одну или обе конечности фиксируют шиной из винипласта в положении отведения и легкого сгибания бедра (рис. 215).

Диафизарный перелом бедра у новорожденных срастается обычно в течение 2 нед. Учитывая высокие компенсаторные возможности детского организма, «допустимыми» считают смещения по длине до 2—3 см, по ширине — на полный поперечник кости под углом не более 30^о. Обычно такие деформации исправляются самопроизвольно в течение 3—5 лет жизни.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Ушибы коленного сустава. У детей встречаются часто. Степень повреждения мягких тканей зависит от силы удара, его направления.

Диагностика. Обычно подкожная гематома располагается в области надколенника. Здесь же определяется локальная болезненность при пальпации; через несколько часов появляется отечность тканей. Ограничение функции сустава зависит от степени выраженности болей. При сравнении с неповрежденной конечностью в случае изолированного ушиба мягких тканей различий в конфигурации суставов, уровне стояния надколенников не определяется. При более тяжелом повреждении может возникнуть гемартроз коленного сустава. Кроме указанных выше симптомов, появляется выбухание заворотов коленного сустава (преимущественно передневерхнего) за счет скопления крови, а позже и синовиальной жидкости. Пальпация передневерхнего заворота вызывает умеренные боли. Наиболее достоверным признаком скопления жидкости в коленном суставе является баллотирование надколенника.

Дифференциальный диагноз проводят с поднадкостничным и внутрисуставным переломами, повреждением менисков, связок и капсулы сустава. Обязательным является рентгенологическое исследование. В сомнительных случаях прибегают к артроскопии коленного сустава.

Лечение. При ушибе и гемартрозе должно быть направлено на уменьшение внутритканевого или внутрисуставного кровотечения и рассасывание образовавшихся гематом. С этой целью проводят иммобилизацию конечности задней гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети бедра. В первые сутки после травмы на область ушиба кладут пузырь со льдом, меняя его каждые 2 ч. При гемартрозе производят лечебно-диагностическую пункцию коленного сустава, накладывают лонгету на пневматическую повязку с дозированной компрессией. С 3-х суток при неосложненных ушибах и ушибах с гемартрозом назначают физиотерапию (УВЧ). Срок иммобилизации конечности при ушибе 5—6 сут, при гемартрозе 7—10 сут.

Повреждение менисков. У детей встречается редко и, как правило, в старшей возрастной группе. Типичным механизмом травмы является сочетание резкого сгибания с ротацией в коленном суставе. Чаще повреждается внутренний мениск.

Диагностика. Наиболее типичны боль и блокада коленного сустава. Конечность находится в вынужденном положении: голень согнута под тупым углом и приведена. У детей блокада сустава может исчезнуть при движении поврежденной конечности. При наличии гемартроза и синовита определяется дефигурация за счет выбухания верхнего заворота коленного сустава. При повреждении внутреннего мениска ощущается резкая болезненность по внутренней поверхности щели сустава между внутренней боковой и собственной связками надколенника. В первые часы после травмы здесь же может определяться валикообразная припухлость, обусловленная смещением мениска, которая затем маскируется отеком мягких тканей. При разрыве наружного мениска боль и болезненность ощущаются на уровне щели сустава снаружи от собственной связки надколенника. Рентгенологическое исследование проводят, чтобы исключить повреждения костей. В сомнительных случаях производят контрастную артрографию и артроскопию.

Лечение. Блокада коленного сустава требует неотложного вправления сместившегося мениска. Вправление ущемленного мениска проводят по той же методике, что и у взрослых, но под наркозом. При свежих повреждениях конечности придают возвышенное положение, проводят физиотерапию (УВЧ). Срок иммобилизации 2—3 нед. После снятия гипса назначают ЛФК и при отсутствии синовита разрешают нагружать ногу.

Рецидив болей, блокады сустава, синовита, появление симптомов Байкова, Чаклина, Турнера, Штеймана — Бухарда указывают на отсутствие восстановления целостности мениска. В таких случаях показана операция: удаление или сшивание мениска.

Повреждение связок коленного сустава. Повреждаются, как правило, боковые связки. Крестообразные связки у детей не повреждаются, происходит отрыв межмыщелкового возвышения. Механизм травмы при фиксированной голени следующий: происходят резкая ротация и сгибание в коленном суставе с отклонением голени кнутри или кнаружи. Повреждение может произойти и при соковом отклонении выпрямленной голени. У детей преимущественно ворочается растяжение внутренней или наружной боковой связки. Разрыв связок не свойствен детскому возрасту. Он встречается реже, чем растяжения. Как правило, это частичное повреждение связок: полный их разрыв происходит только у детей старшего возраста при тяжелой травме. Внутренняя боковая связка повреждается чаще, чем наружная.

Диагностика. При растяжении связок в момент травмы возникает резкая боль по внутренней или наружной поверхности сустава. В покое боли исчезают и возникают при боковой нагрузке и ходьбе, что проявляется хромотой. При осмотре определяется припухлость сустава, при пальпации - болезненность в области повреждения. Патологическая боковая подвижность голени не наблюдается, однако при боковом отклонении голени боли в месте повреждения связки резко усиливаются. При растяжениях связок гемартроз может отсутствовать.

При частичном повреждении боковых связок боль в покое не проходит. В отличие от растяжения связок имеется гемартроз коленного сустава. Появляется патологическая боковая девиация голени более 10-15^о при ее полном выпрямлении в коленном суставе. Боковую подвижность голени определяют после рентгенографии, так как в случае перелома можно вызвать смещение отломков. Рентгенография достоверна только при полном разрыве связок, когда при функциональном исследовании определяется расширение щели сустава на стороне повреждения.

Лечение. При растяжениях, частичных и полных разрывах боковых связок коленного сустава консервативное. При растяжении связок, не сопровождающемся гемартрозом, накладывают гипсовый тутор от верхней трети бедра до надлодыжечной области на 8-12 сут. При разрыве боковых связок с целью сближения поврежденных их концов иммобилизацию проводят в положении сгибания в коленном суставе до 140^о. При повреждении внутренней боковой связки голени придают положение приведения, при повреждении наружной боковой отведения. По показаниям проводят пункцию коленного сустава, назначают УВЧ. Срок иммобилизации до 3 нед. После снятия гипсовой повязки проводят курс ЛФК, физиотерапию. При правильно проведенном консервативном лечении даже в случаях полного разрыва связок функция конечности восстанавливается полностью.

Перелом надколенника. Возникаем в результате прямого воздействия па него или вследствие чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы бедра. Расхождение отломков обусловлено напряжением четырехглавом мышцы и зависит от разрыва его сухожильного растяжения, окутывающего надколенник.

Диагностика. Перелому надколенника всегда сопутствует гемартроз. Активное разгибание голени в большей или меньшей степени нарушено, а при разрыве сухожильного растяжения вообще отсутствует. Пальпация области надколенника резко болезненна. При переломе со смещением между отломками может определяться диастаз. Фиксированные пальцами оба фрагмента надколенника легко смещаются но отношению один к другому в поперечном направлении. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию.

При анализе снимков следует учитывать, что у маленьких детей нижний полюс надколенника хрящевой и не дает тени. В этих случаях о переломе судят по высокому стоянию надколенника (в сочетании с соответствующей клинической картиной). Перелом надколенника следует дифференцировать от дольчатого надколенника.

Лечение. При переломах без смещения отломков или со смещением до 5 мм консервативное. Накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети бедра в функционально выгодном положении конечности. По показаниям производят пункцию сустава. После купирования гемартроза накладывают гипсовый тутор от надлодыжечной области до верхней трети бедра и разрешают ходить с опорой на конечность, Срок иммобилизации 2-3 нед.

Лечение перелома со смещением отломков более чем на 5 мм (что свидетельствует о поперечном разрыве сухожилия четырехглавой мышцы) хирургическое.

Для остеосинтеза надколенника применяют лавсановую или капроновую нить. Тщательно восстанавливают сухожильно-связочный аппарат коленного сустава. Иногда во время операции обнаруживают надколенник, с которого в виде «чехла» сорвана надкостница, вместе с поврежденным сухожильным аппаратом, сохраняющим связь с нижним полюсом и собственной связкой надколенника. После вправления надколенника в сорванный «чехол» накладывают циркулярный шов, проходящий вокруг надколенника, сгнивают неповрежденный сухожильный связочный аппарат. После операции иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетной повязкой, а после заживления раны тутором до 3-4 нед. Проводят ЛФК, физиотерапию.

Повреждения межмыщелкового возвышения. Напряжение передней крестообразной свяжи при резком повороте с разгибанием голени приводит к отрыву межмыщелкового возвышения.

Диагностика. Ребенок жалуется на боли в суставе, усиливающиеся при ходьбе и сгибании голени. При осмотре определяются все признаки гемартроза коленного сустава. Воспроизведение симптома «выдвижного ящика» приводит к резкому усилению болей. В клинической диагностике большое значение имеет пункция сустава. В пунктате при любом внутрисуставном переломе, в том числе и при переломе межмыщелкового возвышения, определяются капельки жира. Рентгенологическое исследование позволяет уточишь диагноз. Перелом без смещения лучше выявляется при сравнении рентгенограмм обоих коленных суставов.

Лечение. При переломе межмыщелкового возвышения проводится иммобилизация задней гипсовой лонгетой от пальцев стопы до верхней трети бедра при согнутом до 165^о коленном суставе. При выраженном гемартрозе до иммобилизации пунктируют коленный сустав, эвакуируют кровь и накладывают компрессирующую повязку. Гипсовую лонгету снимают через 3 нед, назначают ЛФК и разрешают нагружать конечность,

Операция показана только при несращении перелома и блокаде сустава, вызываемой смещенным отломком.

Отрывной перелом бугристости большеберцовой кости. Повреждение характерно только для детского возраста и происходит по типу апофизеолиза. Механизм травмы: резкое сокращение четырехглавой мышцы бедра при фиксированной голени.

Диагностика. Характерные симптомы: боль, гемартроз коленного сустава, невозможность активного разгибания голени. Клинически и рентгенологически определяется смещение надколенника вверх, особенно выраженное при сокращении четырехглавой мышцы. Собственная связка надколенника не напряжена. Пальпация области бугристости большеберцовой кости болезненна. На рентгенограмме в боковой проекции, а иногда и клинически определяется смещенный проксимально апофиз бугристости большеберцовой кости.

Лечение. При отрывных переломах бугристости большеберцовой кости со смещением только хирургическое. Проводят остеосинтез бугристости большеберцовой кости винтом, костным штифтом и др. Лечение внутрисуставных переломов мыщелков бодренной и большеберцовой костей проводят так же, как и у взрослых.

ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ И СТОПЫ

Переломы костей голени занимают третье место среди всех переломов у детей и составляют 52—59 % переломов костей нижней конечности. Повреждения проксимального метаэпифиза большеберцовой кости у детей наблюдаются редко.

Диафизарные переломы костей голени. Встречаются наиболее часто. Возникают преимущественно при непрямой травме. Характер перелома во многом обусловлен возрастными особенностями. Вследствие гибкости малоберцовой кости у детей младшего и среднего возраста при изгибе или скручивании возникают косые или винтообразные переломы только одной большеберцовой кости. У детей старшей возрастной группы при таком же механизме травмы происходит перелом обеих берцовых костей на разном уровне аналогично тому, как это наблюдается у взрослых. Для детей до 6 лет характерны поднадкостничные переломы, надломы диафиза болыиеберцовой кости в средней трети. Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз типичны для детей старше 10 лет. Прямое воздействие травмирующего фактора приводит к поднадкостничным изолированным переломам у детей до 6—8 лет, а у детей старшей возрастной группы — к переломам обеих костей голени со смещением отломков.

Диагностика. Диафизарные переломы обеих костей голени со смещением отломков распознаются легко, так как возникают укорочение и деформация оси голени. Обычно легко определяется ступенеобразная деформация гребня большеберцовой кости.

Значительные трудности представляет диагностика поднадкостничных и изолированных диафизарных переломов. При изолированном переломе диафиза большеберцовой кости дети могут наступать на ногу, припухлость в месте перелома может быть небольшой. В таких случаях достоверными признаками перелома являются неровность гребня большеберцовой кости на вершине перелома, усиление болей при дозированной осевой и встречной нагрузке на обе берцовые кости. Рентгенография позволяет уточнить диагноз.

Лечение. При переломах костей голени у детей преимущественно консервативное. При поднадкостничных переломах и надломах накладывают глубокую гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети бедра. При поперечном переломе со смещением отломков проводят одномоментную репозицию: осуществляют тракцию по оси с одновременным давлением на выступающий под кожей отломок. При винтообразном и косом переломах большеберцовой кости одномоментная репозиция более сложна: проводят тракцию по оси, периферический отломок вместе со стопой слегка ротируют и отводят кнаружи; после этих этапов репозиции устраняют смещение дистального отломка кзади, умеренно сгибая стопу.

В случаях значительного отека голени, а также при невозможности удержания отломков во вправленном состоянии накладывают вытяжение. Детям в возрасте до 7 лет накладывают лейкопластырное вытяжение, более старшим — скелетное вытяжение за пяточную кость. Спицу Киршнера вводят на 2 см кзади и книзу от верхушки внутренней лодыжки. Конечность укладывают на шину Белера. Груз не должен превышать 3—4 кг. При необходимости устранения угловых смещений применяют боковые тяги. Через 2—3 нед вытяжение снимают и накладывают гипсовую лонгетно-циркулярную повязку еще на 2—3 нед. Следует учитывать, что у детей смещение до ( поперечника кости при сохранении правильной оси ноги в процессе роста полностью исправляется.

Эпифизеолиз «остеоэпифизеолиз большеберцовой кости. Эти повреждения возникают обычно при непрямой травме: сочетании чрезмерного сгибания или разгибания в голеностопном суставе с подвертыванием стопы кнутри или кнаружи. Сопутствующим повреждением, как правило, является перелом малоберцовой кости или эпифизеолиз наружной лодыжки.

Диагностика. При незначительном смещении эпифиза имеется отек области голеностопного сустава, возникает резкая болезненность при движениях и пальпации. Значительное смещение сопровождается выраженной деформацией нижней трети голени. Стопа при этом устанавливается в положении отведения. Движения в голеностопном суставе невозможны из-за болей. Рентгенография позволяет точно установить характер повреждения. При незначительном смещении отломков для уточнения диагноза необходимо сделать сравнительный снимок здорового голеностопного сустава.

Лечение. При остеоэпифизеолизе без смещения фиксируют конечность гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети голени. Иммобилизацию осуществляют в течение 2—3 нед. Остеоэпифизеолиз со смещением отломков и сочетанным переломом малоберцовой кости нуждается в тщательной репозиции под наркозом. При смещении эпифиза кзади проводят одномоментное вытяжение по оси голени в положении разгибания стопы с постепенным ее сгибанием и выведением кпереди. Помощник при этом смещает голень кзади. При смещении эпифиза кнаружи проводят одномоментное вытяжение за стопу и смещение ее внутрь. Помощник одновременно смещает голень кнаружи. После репозиции накладывают гипсовую заднюю лонгету или повязку по Волковичу. Срок иммобилизации 3—4 нед.

Эпифизеолиз и перелом лодыжек. Повреждение наблюдается преимущественно у детей старшего школьного возраста и редко сопровождается смещением отломков.

Диагностика. Клиническая картина при переломах без смещения весьма скудна. В области повреждения имеются подкожная гематома, отечность. Боли усиливаются при встречной нагрузке на берцовые кости и по оси голени. При переломе со смещением отломков отмечаются выраженный отек и деформация сустава, отклонение стопы от оси голени.

Лечение. При переломах и эпифизеолизах без смещения накладывают V-образную гипсовую лонгету, а после спадания отека повязку по Волковичу до уровня коленного сустава сроком на 2—3 нед. При изолированном переломе внутренней лодыжки со смещением репозицию проводят во время тяги по оси голени за стопу, которой придают варусное положение, что позволяет расслабить дельтовидную связку и добиться сопоставления отломков. При изолированном переломе наружной лодыжки в момент репозиции стопе придают положение отведения и пронации.

Репозицию при переломе обеих лодыжек с подвывихом стопы и вертикальном трансэпифизарном переломе большеберцовой кости со смещением проводят по тем же правилам, что и у взрослых. Срок иммобилизации 2—4 нед.

При повреждениях дистального метаэпифиза в результате травмы зоны роста может произойти ее преждевременное замыкание и как следствие этого — отставание роста внутреннего края большеберцовой кости с развитием варусной деформации. Поэтому дети, перенесшие повреждения в области метаэпифиза и эпифиза большеберцовой кости, должны находиться под диспансерным наблюдением ортопеда-травматолога не менее 2—3 лет.

Хирургическое лечение переломов костей голени показано только при открытых переломах. Остеосинтез при открытом переломе лучше проводить с помощью компрессионно-дистракционного аппарата.

Перелом пяточной кости. Чаще всего возникает в результате падения с высоты на вытянутые ноги без амортизации в момент приземления.

Диагностика. Любое повреждение пяточной кости сопровождается резкой болью и невозможностью опоры на пятку. Для выявления перелома ребенка следует поставить на голени так, чтобы стопы свободно свисали за край кушетки или стула. При наличии перелома в нижнебоковых отделах кости отмечаются припухлость и сглаженность контуров пяточного сухожилия. Перелом со смещением сопровождается увеличением поперечника пятки и укорочением расстояния от подошвы до лодыжек. Особенно болезненны тыльное сгибание стопы и пальпация пяточной кости. Выраженный отек и кровоизлияние, распространяющиеся до области лодыжек, могут быть связаны с разрывом связок и переломом в области голеностопного сустава. В отличие от них при переломе пяточной кости сохраняются пассивные движения в голеностопном суставе, а пальпация лодыжек и мест прикрепления боковых связок голеностопного сустава безболезненна. При анализе рентгенограмм обращают внимание на изменение таранно-пяточного угла, увеличение которого более 140—160^о приводит к уплощению свода стопы, а поэтому требует репозиции.

Лечение. При переломе без смещения амбулаторное. Накладывают гипсовую лонгету с хорошо моделированным сводом стопы. Через 3-4 сут лонгету укрепляют циркулярными турами гипсового бинта, превращая его в сапожок. Если перелом пяточной кости сопровождается смещением отломков, показана одномоментная репозиция под наркозом. Фиксацию осуществляют гипсовой лонгетой до средней трети бедра при согнутых под углом 90^о коленном и тазобедренном суставах и той степени сгибания стопы, при которой достигнуто удовлетворительное стояние отломков. Через 12—16 сут стопу устанавливают в среднефизиологическое положение и накладывают гипсовый сапожок до верхней трети голени с вгипсованной в подошву стелькой-супинатором. Общий срок иммобилизации 6-7 нед. При безуспешности одномоментной репозиции проводят скелетное вытяжение за пяточную кость с последующим наложением гипсовой повязки до 8 нед и ношением супинаторов в течение 1-2 лет.

Перелом таранной кости. У детей встречается крайне редко и обычно происходит без смещения костных отломков.

Диагностика. Клиническая картина характерна для внутрисуставных повреждений: сглаженность контуров сустава, усиление боли при движении в голеностопном суставе, кровоподтек. При анализе рентгенограмм нужно учитывать, что у детей до 16 лет задний отросток таранной кости имеет вид отдельной кости.

Лечение. Такое же, как и при переломе пяточной кости без смещения. Лишь при переломе таранной кости со значительным смещением показана одномоментная закрытая репозиция, а при неудаче - хирургическое сопоставление отломков.

Переломы плюсневых костей. Эти переломы занимают у детей первое место среди всех переломов костей стопы (55 %). Возникают как при прямом (падение тяжестей на стопу), так и непрямом (удар носком стопы по твердому предмету) механизме травмы. Характерно повреждение, когда ребенок попадает стопой во вращающееся колесо велосипеда.

Диагностика. При переломах без смещения отмечаются припухлость и кровоподтек на ограниченном участке. Ребенок ходит, но при опоре на стопу возникает боль. Определить место повреждения обычно удается с помощью нагрузки давлением поочередно на каждой головке плюсневой кости с подошвенной поверхности (симптом Якобсона). При малейшем подозрении на перелом рентгенографию проводят в двух проекциях. Чтобы исключить наложение плюсневых костей друг на друга в боковой проекции, стопу слегка премируют. Следует учитывать, что у детей в норме шиловидный отросток V плюсневой кости имеет отдельное ядро окостенения.

Лечение. При переломе плюсневых костей без смещения или с незначительным смещением накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев стопы до верхней трети голени с обязательным хорошим моделированием свода стопы. При переломе со смещением, превышающим половину диаметра кости, проводят одномоментную закрытую репозицию. Накладывают заднюю гипсовую лонгету с тщательным моделированием сводов стопы. Общий срок иммобилизации 3—4 нед. После снятия гипсовой повязки ребенок должен носить супинаторы не менее 6 мес.

Перелом и эпифизеолиз фаланг пальцев. Повреждение обычно возникает при прямом механизме травмы. В месте повреждения быстро развиваются отек и подкожная гематома. Боль усиливается при нагрузке по оси пальца. При эпифизеолизе (в отличие от повреждения мягких тканей) пальпация вызывает болезненность по окружности пальца. При переломе без смещения накладывают гипсовую лонгетную повязку от кончиков пальцев до нижней трети голени с хорошо моделированным сводом стопы.