Глава 14 повреждения костей таза

Повреждения костей таза составляют 4—7% всех переломов и относятся к группе тяжелых травм. Повреждения таза могут сопровождаться наиболее тяжелым шоком, обусловленным раздражением богатой рефлексогенной зоны и массивным кровотечением (более 2л) в ткани из губчатых костей. Одна из функций таза — передача нагрузки туловища на нижние конечности (опорность таза) — обусловлена целостностью тазового кольца.

В зависимости от участия в переломе тазового кольца и вертлужной впадины повреждения костей таза делят на следующие группы (рис. 230).

А. Краевой перелом. Повреждение тазовых костей, не участвующих в образовании тазового кольца: переломы остей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, перелом подвздошной кости.

Б. Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности. Повреждение костей, образующих тазовое кольцо. Прочность тазового кольца снижается, но спорность сохраняется, так как обе половины таза оказываются связанными с крестцом как непосредственно, так и через другую половину. К этим повреждениям относят: 1) одно- или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой кости; 2) одно- или двусторонний перелом седалищных костей; 3) перелом одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной кости — с другой.

В. Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца. При таких повреждениях каждая половина таза оказывается связанной с крестцом только с одной стороны. Резко нарушается спорность таза. К этим по-вреждениям относят: 1) вертикальный перелом крестца или перелом боковой массы крестца, 2) разрыв крестцово-подвздошного сочленения, 3) вертикальный перелом подвздошной кости, 4) перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или с двух сторон, 5) перелом лобковой и седалищной костей с одной или с обеих сторон (перелом типа «бабочки»), 6) разрыв симфиза.

Г. Повреждение с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня). При этом повреждении полностью утрачивается связь половины таза с крестцом. Опорность таза отсутствует. Половина таза, не связанная с позвоночником (с крестном), под действием тяги мышц спины и живота смещается вверх.

Рис. 230. Классификация переломов костей таза.

а —- краевые переломы; б - переломы без нарушения непрерывности тазового кольца; в — переломы с нарушением непрерывности тазового кольца; г — переломы с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец; д – переломы вертлужной впадины.

Различают: 1) двусторонний перелом типа Мальгеня, когда переднее и заднее полукольца повреждаются с обеих сторон,

2) односторонний или вертикальный перелом типа Мальгеня - перелом переднего и заднего полуколец с одной стороны,

3) косой, или диагональный, перелом типа Мальгеня, когда переднее полукольцо ломается с одной стороны, а заднее — с другой,

4) вывих безымянной кости — разрыв крестцовоподвздошного сочленения и симфиза,

5) сочетание разрыва симфиза с переломом заднего полукольца или сочетание разрыва крестцово-подвздошного сочленения с переломом переднего полукольца таза.

Д. Перелом вертлужной впадины. Различают:

1 ) перелом края вертлужной впадины, который может сопровождаться вывихом (чаще задневерхним) бедра, 2) перелом дна вертлужной впадины, который может сопровождаться центральным вывихом бедра — смещением его головки внутрь в сторону полости таза.

Обширная забрюшинная гематома, распространяющаяся до околопочечной клетчатки, может обусловить напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины. В этих случаях перкуторно может отмечаться притупление в отлогих местах живота, не перемещающееся при изменении положения тела (симптом Джойса). Иногда клиника острого живота бывает настолько выражена, что приходится прибегать к диагностическому лапароцентезу или лапароскопии, а иногда и к диагностической лапаротомии.

Повреждения таза в 30 % случаев сопровождаются шоком. Особенно тяжело протекает шок при одновременном нарушении непрерывности переднего и заднего полуколец с обширным повреждением губчатой кости. Особенностью шока при травме таза является то, что, кроме болевого компонента, обусловленного раздражением богатой рефлексогенной зоны, всегда имеется значительное кровоизлияние во внутритазовую клетчатку. Перекладывание больного или неосторожная транспортировка его может привести ко вторичному смещению отломков, усилению кровотечения и усугублению шока. Желательно до транспортировки в стационар больному в состоянии шока, если позволяют условия, произвести анестезию переломов и наладить струйное переливание противошоковых кровезаменителей. Для обезболивания переломов таза обычно производят внутритазовую анестезию по методу Школьникова — Селиванова. Техника внутритазовой анестезии. В положении больного на спине на 1 см кнутри от передней ости подвздошной кости после анестезии кожи вкалывают иглу длиной 14—15 см. Движению иглы предпосылают 0,25 % раствор новокаина. Иглу продвигают спереди назад. При этом срез иглы все время должен скользить по внутренней поверхности подвздошной кости. На глубине 12—14 см конец иглы оказывается в подвздошной ямке, куда вводят 250—300 мл 0,25% раствора новокаина. При двустороннем переломе внутритазовую анестезию проводят с обеих сторон.

При изолированных переломах крестца, копчика и разрыве симфиза более целесообразно местное обезболивание с подведением анестетика непосредственно к месту повреждения.

Транспортировать больных с повреждением костей таза следует на носилках со щитом. При этом целесообразно положить под колени валик (например, из свернутого одеяла) и привязать ноги к носилкам.

КРАЕВОЙ ПЕРЕЛОМ

Краевой перелом, как правило, возникает при прямом механизме травмы, когда сила травмирующего агента направлена непосредственно в тот или иной участок кости. Кроме того, перелом крыла подвздошной кости возможен при непродолжительном сдавлении таза. Переломы передневерхней ости могут быть отрывными при резком напряжении мышц (во время бега, игры в футбол и т.д.). Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения и копчика часто возникает при падении на ягодицы. Эти повреждения относятся к легким и редко сопровождаются шоком. Больные могут чувствовать себя настолько хорошо, что иногда приходят к врачу пешком.

Отрыв передневерхней ости. Отмечается болезненность в области отрыва и локальная припухлость. Под действием портняжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, отломок смещается книзу и кнаружи, благодаря чему создается ложное впечатление укорочения конечности. В ряде случаев может быть выражен симптом «заднего хода» Лозинского, состоящий в следующем. При попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области перелома из-за напряжения прикрепляющихся к ости мышц. В то же время движение ногой назад вызывает значительно меньшую боль, поэтому больной предпочитает ходить спиной вперед.

Лечение. При переломе и отрыве передней верхней ости сводится к обезболиванию места перелома введением 20 мл 1% раствора новокаина в область гематомы и разгрузке перелома на 2 нед. Для расслабления мышц, прикрепляющихся к ости, ногу укладывают на шину Белера в положении легкого отведения. В редких случаях, когда этим положением устранить значительное смещение отломка не удается, прибегают к оперативной фиксации сместившегося фрагмента кости шурупом или костным штифтом.

Перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела вертлужной впадины (типа Дювернея). Возникает боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении косых мышц живота, ограничиваются движения в тазобедренном суставе на стороне повреждения. Давление на крыло подвздошной кости сопровождается значительной болью. При этом иногда выявляются подвижность и костная крепитация. Под действием тяги мышц крыло может смещаться вверх, что констатируется укорочением расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости.

Лечение. Обезболивания достигают внутритазовой анестезией со стороны повреждения. Для расслабления мышц, прикрепляющихся к крылу подвздошной кости, и создания покоя в области перелома ногу укладывают на шину Белера. С первых дней лечения назначают ЛФК, физиотерапевтические процедуры. В случае значительного смещения крыла подвздошной кости кнаружи к описанному лечению добавляют положение в гамаке, подведенном под таз больного от нижних ребер до средней трети бедра. Гамак прикрепляется веревками к балкам над кроватью и сдавливает таз в боковом направлении (рис. 231). Тем самым достигается постепенная репозиция перелома. Срок постельного режима 3 нед.

Рис. 231. Положение больного в гамаке.

Поперечный перелом крестца и копчика. Кроме болей в крестцовой области, отмечаются затруднения и болезненность во время дефекации, значительное усиление боли при попытке сесть. При осмотре определяют припухлость в области крестца (копчика). Пальпацией выявляют локальную болезненность. При прямокишечном исследовании надавливание на дистальный отломок (в стороне от перелома) вызывает резкую боль в области повреждения. При этом обнаруживают патологическую подвижность дистального фрагмента копчика (крестца). Иногда дистальный фрагмент крестца смещается кпереди и может повредить крестцовые нервы. При этом развиваются недержание мочи и потеря чувствительности в области ягодиц.

Лечение. Обезболивания достигают местной (20 мл 1% раствора новокаина) или пресакральной анестезией. Больного укладывают в кровать на щите. Под поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий валик. Высоту его подбирают с таким расчетом, чтобы нижний отдел крестца (копчика) не касался постели, нависая над ней (рис. 232). При этом достигается ра 1грузка перелома, что может быть достигнуто также применением гамака. В этом случае широкий матерчатый гамак проводят под спиной от угла лопаток до области перелома крестца (копчика). Груз вытяжения на гамаке подбирают таким образом, чтобы дистальный отломок крестца и копчика не касался постели. Назначают свечи с белладонной, теплые клизмы. Срок постельного режима 3 нед. Проводят физиотерапевтическое лечение, значение которого особенно велико при повреждении дистальных крестцовых нервов. Репозиция перелома крестца давлением через прямую кишку противопоказана, так как при этом можно поранить ее острым отломком кости. Такая угроза отсутствует при вывихе копчика, когда нет острых костных отломков. Если после перелома копчика остаются стойкие боли в области бывшего перелома, особенно при сидении и дефекации, применяют повторные пресакральные блокады, интенсивную физиотерапию. При безуспешности консервативного лечения показано оперативное удаление отломка.

Рис. 232. Положение больного при переломе крестца.

ПЕРЕЛОМ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЕГО НЕПРЕРЫВНОСТИ

Механизм этих повреждений обычно прямой. Однако в редких случаях перелом может возникнуть и при непрямом механизме травмы: сдавлении таза в переднезаднем направлении (перелом седалищной кости) или нагрузке на большой вертел (перелом лобковой кости).

Общее состояние больных с неосложненным переломом тазового кольца обычно вполне удовлетворительное. Жалобы на боли в области лобка (при переломе лобковых костей) или в промежности (при переломе седалищных костей) на стороне повреждения, усиливающиеся при попытке движения ногой. Характерен симптом Габая: при повороте со спины на бок больной поддерживает ногу на поврежденной стороне таза голенью или стопой ноги здоровой стороны: при повороте из бокового положения на спину больной сохраняет это фиксированное положение обеих ног. Сдавление таза в боковых и переднезаднем направлениях. а также пальпация 'юбка или седалищных бугров вызывают боль в области перелома

В ряде случаев может быть положительным симптом «прилипшей пятки»: больной не может оторвать от опоры прямую ногу, но приподнятую конечность удерживает самостоятельно. Однако чаще больной не может ни оторвать от опоры прямую ногу, ни удержать ее в приподнятом положении.

Лечение. После анестезии места перелома больного укладывают на жесткую кровать со щитом. При одностороннем переломе ногу на поврежденной стороне кладут на шину Белера в положении легкого отведения. При двусторонних переломах больному придают «положение лягушки»: ноги слегка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, колени разводят, бедра ротируют кнаружи, а стопы сближают (рис. 233). Под колени подкладывают валик или придают больному соответствующее положение на функциональной кровати. Если больной не может сохранять это положение, рекомендуют связывать голеностопные суставы, а между коленями укладывать .дополнительный валик вместо распорки. Срок постельного режима 4—5 нед. Переломы костей, образующих тазовое кольцо, без нарушения его непрерывности протекают благоприятно. После них обычно наступает полное функциональное и анатомическое восстановление. Трудоспособность восстановления через 10—12 нед.

Рис. 233. Положение но Волковичу. а - вид сбоку; б — вид сверху.

ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ТАЗА С НАРУШЕНИЕМ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА

Это наиболее часто встречающаяся (до 50 %) группа тяжелых повреждений таза. Они часто сопровождаются шоком и повреждением тазовых органов. Механизм травмы, как правило, непрямой: переднезаднее или боковое сдавление таза, падение со значительной высоты и т. д. Разрыв симфиза может быть также результатом родовой травмы.

Повреждения переднего полукольца таза. Больные жалуются на боль в тазовой области и промежности. Движение ногами вызывает усиление болей. Положение вынужденное. При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены — «положение лягушки» (симптом Волковича). При переломе вблизи симфиза и его разрыве бедра сведены и слегка согнуты; попытка развести их вызывает резкую боль. Симптом «прилипшей пятки» резко положителен. Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненна. Переднезаднее и боковое сдавление таза усиливает боли в области перелома. Резкое усиление болей отмечается и при попытке развести подвздошные кости в стороны. При разрыве симфиза с большим расхождением лобковых костей иногда удается пальпировать промежуток между ними.

При анализе рентгенограмм следует учитывать, что ширина лонного сочленения с возрастом меняется: так, в 18 лет она равна 6 мм, а в дальнейшем уменьшается до 2 мм.

Лечение. При переломах переднего полукольца без смещения больного укладывают на щит в положении по Волковичу (см. рис. 233). С конца 1-й недели начинают занятия ЛФК, проводят физиотерапевтические процедуры. Срок постельного режима 5—6 нед. Двусторонний перелом типа «бабочки» (перелом лобковых и седалищных костей с обеих сторон) со смещением лечат в положении больного по Волковичу. При смещении Х-образного фрагмента вверх необходимо также добиться расслабления прямых мышц живота, прикрепляющихся к лобковым костям. С этой целью под верхнюю половину туловища подкладывают дополнительные подушки, чтобы согнуть позвоночник и сблизить точки прикрепления прямых мышц живота. Если не удается низвести фрагменты сломанных костей, проводят дополнительно скелетное вытяжение по оси бедра с грузом 4—5 кг на каждую ногу.

При разрыве симфиза наиболее распространен метод лечения на гамаке, концы которого перебрасывают через рамы и на них подвешивают грузы. При этом сближение половин таза может осуществляться двояко: либо концы гамака перекрещиваются впереди больного так, чтобы тяга была направлена в противоположные стороны (рис. 234), либо рамы устанавливают так, чтобы ширина между ними была меньше расстояния между крыльями подвздошных костей. Груз на концах гамака подбирают с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение половин таза.

Хирургическое лечение разрыва симфиза чаще проводят в поздние сроки после травмы, когда имеются статические нарушения в виде «утиной походки». Во время операции обнажают обе лонные кости. После сближения суставных концов сочленения сопоставляют лобковые кости. Достигнутое положение фиксируют циркулярным проволочным швом, проведенным по внутреннему углу запиральных отверстий (рис. 235, а), или металлической пластиной (рис. 235, и). Рану зашивают послойно наглухо. В послеоперационном периоде проводят лечение на гамаке с перекрестной тягой в течение 6 нед.

Повреждения заднего полукольца. Изолированные повреждения заднего полукольца (разрыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом крестца или подвздошной кости) встречаются реже, чем переднего. При осмотре это повреждение можно заподозрить по положению больного. Таз несколько повернут так, что больной лежит на здоровом боку. Активные движения ноги на стороне повреждения ограничены, болезненны. При пальпации отмечают болезненность в области повреждения. При разрыве крестцово-подвздошного сочленения удается пальпировать смещенный кзади край подвздошной кости. Иногда на рентгенограмме в переднезадней проекции не удается выявить подобный разрыв. В этих случаях прибегают к специальным укладкам, поворачивая таз на 20 в противоположную сторону.

Лечение. При изолированных повреждениях заднего полукольца проводят на щите в гамаке без перекрестной тяги. Срок постельного режима 8-9 нед. При повреждениях со смещением применяют репозицию скелетным вытяжением за ногу. В том случае, когда вправление скелетным вытяжением разрыва крестцово-подвздошного сочленения со смещением не удается, показан артродез крестцово-подвздошного сочленения. К этой операции приходится прибегать и в поздние сроки после травмы, когда стойкие боли зависят от сохраняющегося смещения и травматического артроза крестцово-подвздошного сочленения.

Рис. 235. Оперативное лечение разрыва симфиза (схема),

а - фиксация проволочными швами; б - фиксация металлической пластиной.

ПОВРЕЖДЕНИЯ С ОДНОВРЕМЕННЫМ НАРУШЕНИЕМ НЕПРЕРЫВНОСТИ ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО ПОЛУКОЛЕЦ (ПЕРЕЛОМ МАЛЬГЕНЯ)

Эта разновидность перелома с нарушением целостности тазового кольца — наиболее тяжелое повреждение таза, чаще всего сопровождающееся шоком. Самый частый механизм травмы — сдавление таза, реже падение с высоты и др. Механизм травмы всегда непрямой. Кроме болей в области перелома, отмечают резкое нарушение функции нижних конечностей. В первые часы после травмы появляются кровоподтеки в области мошонки, промежности и паховой связки. При осмотре можно отметить асимметрию половин таза, смещение одной из его половин вверх на 2—3 см. Смещение половины таза вверх определяют сравнением расстояний от мечевидного отростка до передневерхних остей с обеих сторон (рис. 236). При боковом сдавлении или попытке развести половины таза, кроме резкого усиления болей в области перелома, отмечают подвижность половины таза.

Лечение. Основными компонентами лечения шока при этой группе повреждений являются внутритазовая анестезия и возмещение кровопотери струйным, а затем капельным методом. При переломе без смещения больного укладывают на гамак без перекрестной тяги, проводят скелетное или клеевое вытяжение за оба бедра на стандартных шинах грузом 4—5 кг на каждую ногу. При смещении половины таза вверх и кнутри груз скелетного вытяжении за ногу на стороне смещения увеличивают до 10—14 кг. Вытяжение за эту ногу проводят в положении отведения.

Рис. 236. Измерение расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости.

Рис. 237. Лечение перелома Мальгеня скелетным вытяжением.

Для противовытяжения в некоторых случаях показано под пах с противоположной стороны проводить ватно-марлевую петлю, фиксируемую к головному концу кровати (рис. 237). Гамак в этом случае применяют только после низведения смещенной половины таза.

При двустороннем вертикальном переломе со смещением вверх и кнутри вытяжение проводят большими грузами (10—14 кг) за обе ноги в положении отведения.

При разрыве симфиза сближение половины таза на гамаке с перекрестной тягой начинают после низведения смещенной вверх половины таза, но не позднее 3-х суток. Срок постельного режима 10—12 нед.

ПЕРЕЛОМ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ

Наиболее тяжелым является перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра. Механизм этого перелома — боковое сдавление таза в области больших вертелов или (реже) нагрузка на большой вертел на стороне повреждения. Таким образом, переломы вертлужной впадины происходят только при непрямом механизме травмы.

В клинической картине доминируют боль в области тазобедренного сустава и в разной степени выраженное нарушение его функции. Если перелому сопутствует вывих бедра, то функция тазобедренного сустава нарушена значительно. При этом верхушка большого вертела стоит выше линии Розера — Нелатона. Нога принимает положение, характерное для вывиха. При центральном вывихе бедра обнаруживают западение большого вертела. При переломе вертлужной впадины боль усиливается при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому вертелу.

Лечение. Обезболивания вертлужной впадины достигают введением в тазобедренный сустав 20 мл 2 % раствора новокаина или внутритазовой анестезией по Школьникову — Селиванову. При переломе вертлужной впадины без смещения проводят скелетное вытяжение по оси бедра (спицу проводят через мыщелки бедра либо через верхний метафиз большеберцовой кости) грузом до 5—7 кг на стандартной шине.

При переломе верхнего края вертлужной впадины применяют такое же вытяжение, но с большим грузом.

При безуспешности закрытой репозиции значительного фрагмента задневерхнего края вертлужной впадины показаны открытая репозиция и остеосинтез сломанного края вертлужной впадины.

При переломах дна вертлужной впадины, сопровождающихся центральным вывихом бедра, проводят скелетное вытяжение системой двух тяг: по оси бедра и за большой вертел или подвертельную область. Боковую тягу осуществляют за штыкообразно изогнутую спицу, проведенную изнутри кнаружи через подвертельную область бедра по методу Ключевского, или за длинный шуруп, введенный в подвертельную область из небольшого разреза на наружной поверхности бедра по Лаврову (рис. 238).

Равнодействующая двух тяг — боковой и по длиннику бедра — должна быть направлена по оси шейки бедра, иначе головка бедра упрется в край вертлужной впадины и репозиция не удастся. По оси шейки бедра используют тягу силой 6-Ю кг. Силу тяг подбирают по схеме разложения сил (рис. 238, г). В большинстве случаев груз боковой тяги равен 100—125% груза по длине бедра. Для противовытяжения за таз по Ключевскому проводят штыкообразно изогнутые спицы через передневерхние ости обеих подвздошных костей. После извлечения головки бедра из полости таза и репозиции отломков таза тягу за большой вертел уменьшают до 3—4 кг. В ряде случаев эффект репозиции может быть достигнут скелетным вытяжением по оси бедра грузом до 10-12 кг в положении максимального отведения ноги. Общий срок скелетного вытяжения—8—10 нед, постельного режима—10—12 нед. Нагрузку на ногу разрешают не ранее 4—5 мег после травмы.

При безуспешности закрытой репозиции осуществляют открытое вправление центрального вывиха бедра и остеосинтез отломков вертлужной впадины металлическими пластинами. Разрушенное дно впадины замещают костной пластикой из крыла подвздошной кости.

Рис. 238. Скелетное вытяжение при центральном вывихе бедра.

а - до репозиции; б -вытяжение по Ключевскому; в — вытяжение по Лаврову; г - схема разложения сил, действующих по оси шейки бедра при двойной тяге вытяжений.

Для удобства запоминания примерных сроков постельного режима при переломе костей таза предлагается мнемоническое правило, которое называют «2 + 2». При первой группе повреждений — краевых переломах таза — срок постельного режима 2-3 нед, а при каждой последующей группе до перелома вертлужной впадины — на 2 нед больше. Необходимо только ввести дополнительную группу повреждений таза с нарушением непрерывности тазового кольца и со смещением отломков.

Приводим подсчет сроков постельного режима по правилу «2 + 2».

1. Краевой перелом: 2-3 нед.

2. Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности: (2 - 3) + 2 = 4-5 нед.

3. Перелом с нарушением непрерывности тазового кольца без смещения отломков: (4—5) + 2 = 6—7 нед.

4. Перелом с нарушением непрерывности тазового кольца со смещением отломков: (6—7) + 2 = 8-9 нед.

5. Перелом Мальгеня: (8-9) + 2= 10-11 нед. Перелом дна вертлужной впадины по срокам постельного режима приравнивается к переломам Мальгеня, а края ее — к предыдущей группе повреждений.

Для профилактики контрактур в тазобедренном суставе следует уже в ранние сроки начинать ЛФК и физиотерапию. После значительного повреждения вертлужной впадины часто развивается деформирующий артроз тазобедренного сустава.