Глава 13 осложненные повреждения позвоночника

При закрытой травме позвоночника наблюдаются различной степени повреждения спинного мозга и корешков конского хвоста: от микроскопических изменений до ушибов, размозжения и анатомического перерыва. При этом отек мозга может достичь такой степени, что мозг заполняет весь просвет дурального канала.

Согласно классификации, предложенной Ленинградским НИИ нейрохирургии им. А. Л. Поленова, в зависимости от степени повреждения спинного мозга я преобладания необратимых и обратимых изменений спинного мозга и корешков конского хвоста больные с последствиями спинальной травмы могут быть разделены на три группы:

первая группа с обратимыми функциональными изменениями спинного мозга и корешков конского хвоста (сотрясения спинного мозга, проявляющиеся патоморфологически преходящими ангионевротическими нарушениями спинального кровообращения);

вторая группа - с сочетанием обратимых и необратимых изменений спинного мозга и корешков конского хвоста (ушиб и компрессия спинного мозга);

третья группа — с необратимыми изменениями, сопровождающимися анатомическим перерывом или травматической гематомиелией поперечника спинного мозга.

Тяжесть повреждения спинного мозга зависит от преобладания необратимых морфологических изменений, а восстановление его функций происходит за счет сглаживания обратимых функциональных изменений.

В зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, изменения в спинном мозге могут относиться как к собственно травматическому поражению, возникающему в момент травмы и обусловленному ею, так и к вторичным изменениям, преимущественно ангионевротического характера, и к системным и несистемным демиелинизациям и дегенерациям, а в отдаленном периоде к последствиям травмы, характеризующимся процессами организации, рубцевания и кистообразования.

Весь сложный комплекс, развивающийся в организме в результате повреждения спинного мозга, Л. И. Смирнов назвал травматической болезнью спинного мозга. И. Я. Разлольский выделяет следующие четыре периода травматической болезни спинного мозга:

1) период, охватывающий 2-3 сут. Для этого периода характерна хаотичность клинической картины, которая наблюдается при повреждении спинного мозга ра пличной степени, что обусловлено развитием спинального шока. В этот период при тяжелой травме спинного мозга в настоящее время практически не представляется возможным на основании клинических проявлений выяснить характер морфологических изменений в спинном мозге и корешках конскою хвоста:

2) ранний период, продолжающийся следующие 2-3 нед. Неврологически он также чаще проявляется синдромом полного функционального перерыва спинного мозга. В патогенезе этого синдрома лежат прогрессирующие нарушения крово-, лимфо- и ликворообращения, а также микроструктурные изменения в сером веществе спинного мозга. В этой стадии некрозов и кровоизлияний, когда при хирургической ревизии спинного мозга кажущаяся анатомическая целостность его макроскопически бывает сохранена, обнаруживают участки ушиба, размозжения и геморрагические очаги. Вся ткань мозга пропитана отечной жидкостью:

3) промежуточный период, обычно длящийся до 3—4 мес. В начальной его фазе исчезают явления спинального шока и происходит рубцовая организация поврежденных участков, а также выявляется истинный характер повреждения. Характерна для этого периода начальная стадия клинико-морфологическою синдрома прогрессирующей кистозной дегенерации спинного мозга:

4) поздний период травматической болезни спинною мозга (более 4 мес), характеризующийся развитием в очаге повреждения сначала глиального, а затем грубого соединительнотканного рубца, нередко с образованием в веществе мозга посттравматических кист, что еще более нарушает функцию спинного мозга и делает прогноз в смысле обратного развития структурных изменений мозговой ткани в большинстве случаев неблагоприятным. Рубцовые изменения, развивающиеся в мозговых оболочках и эпидуральной клетчатке, а также образование костной мозоли поврежденных позвонков могут привести в позднем периоде к сдавлению спинного мозга с нарушением крово- и ликворообращения, явлениями отека вещества мозга, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных очагов некроза и даже кровоизлияний.

Клиника осложненной травмы позвоночника

Синдром функционального перерыва спинного мозга при осложненной травме позвоночника характеризуется в остром периоде (в зависимости от уровня повреждения) тетра- или параплегией с низким тонусом, арефлексией, анестезией по проводниковому типу, приапизмом, нарушением функций тазовых органов и вегетативных функций (потоотделение, пиломоторные рефлексы, кожная температура, гемодинамика и др.). В клинической практике первоначальный период, характеризующийся указанными симптомами, обозначается термином «спинальный шок». Длительность этого периода в случаях обратимости неврологической патологии очень вариабельна и может иногда составлять несколько недель и даже месяцев. У большинства больных картина поражения спинного мозга достигает максимальной выраженности в момент травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изменения конфигурации позвоночного канала на уровне повреждения. При всех повреждениях ниже шейного отдела и выше пояснично-сакральных сегментов вялая параплегия в дальнейшем переходит в спастическую. В случае отсутствия восходящей кистозной дегенерации при повреждениях ниже шейного отдела руки остаются интактными.

В различные периоды травматической болезни спинного мозга в зависимости от морфологических изменений в нем, нарушения крово- и ликворообращения, развития кистозной дегенерации и т. д. клиническая картина может меняться и проявляться различными неврологическими синдромами дисфункции спинного мозга по поперечнику поражения: 1) синдром полного поперечного поражения (функциональный перерыв спинного мозга); 2) синдром поражения половины поперечника спинного мозга (вентральный, дорсальный или латеральный); 3) синдром центромедуллярного поражения. Каждый из этих синдромов характеризуется определенным комплексом симптомов, которые в свою очередь тесно переплетаются, переходя в различных стадиях из одного в другой. Кроме объективных расстройств чувствительности (гипестезия, анестезия, болевой, тактильной и суставно-мышечной), определенную диагностическую ценность представляют субъективные ее расстройства, характеризующиеся симптомами раздражения или выпадения, или же те и другие признаки появляются у больного одновременно.

К симптомам раздражения относятся боли и парестезии. Характер болей при этом весьма разнообразен. Чаще всего ломящие боли различной интенсивности, которые больные определяют как глубокие боли (ломота в костях). Довольно часто боли сопровождаются парестезиями (тактильными и температурными).

Продолжительность болей также неодинакова. Они могут носить пароксизмальный характер, сначала в виде кратковременных приступов, которые затем продолжаются несколько дней. В других случаях боли продолжительны, отмечаются неделями и месяцами, меняясь в своей интенсивности. Часто в местах их распространения имеется гипестезия или даже анестезия.

Парестезии обычно возникают там, где имеются боли, но могут существовать и самостоятельно. Чаще парестезии выражаются онемением или чувством одеревенелости какой-либо части тела. Иногда к онемению присоединяется ощущение «ползания мурашек», пробегания электрического тока вдоль позвоночника (синдром Лермитта), которое связывается с поражением задних стволов спинного мозга. Температурные парестезии наблюдаются значительно реже, выражаются или чувством холода (прикосновение холодного предмета), или озноблением части тела, или же чувством жара, жжения. Иногда оба вида температурных парестезии наблюдаются одновременно; чувство холода сменяется жаром или, наоборот, тепловая парестезия переходит в холодовую.

Локализация чувствительных расстройств позволяет достаточно точно установить место первичного и вторичного поражения спинного мозга как по длиннику, так и в поперечном направлении. Однако точность эта носит относительный характер. В 0,3—0,5% случаев болевой синдром при травматической болезни спинного мозга составляет самостоятельную хирургическую проблему.

Нарушения двигательной сферы касаются произвольных движений, рефлекторной сферы и мышечного тонуса.

Характерным при надсакральных поражениях спинного мозга является спастический синдром. Участок спинного мозга, лежащий каудальнее места поражения, приобретает известную автономную активность, связанную с функционированием моно- и полисинаптических рефлекторных дуг.

Одним из наиболее ярких признаков повышения физической и тонической активности нейронов спинною мозга являются защитные рефлексы. Они проявляются в форме самых разнообразных двигательных синергий. Изменения мышечного тонуса находятся в прямой зависимости от частоты и выраженности синергий. Независимо от форм синергий отмечается спастичность в приводящих мышцах бедер и пояснично-подвздошных мышцах.

Повреждения мозгового конуса и корешков конского хвоста характеризуются стойкими вялыми парезами или параличами нижних конечностей с угнетением или выпадением коленных и пяточных рефлексов, гипотонией и гипотрофией мышц.

Нарушение мочепузырных функций. Одним из частых проявлений травматических повреждений спинного мозга является нарушение мочеиспускания, нередко осложняющееся внутрипузырной инфекцией вследствие застаивания мочи. Это в свою очередь ведет к появлению рефлюкса, осложняясь пиелитом и общим сепсисом или уросепсисом. Затруднения мочеиспускания при этом связаны с нарушением нормальных механизмов регуляции сокращения детрузора и расслабления сфинктера. Тактику раннего наложения надлобкового мочепузырного свища у больных с нарушениями мочеиспускания при любой тяжести повреждения спинного мозга в мирное время следует считать порочной.

На фоне антибактериальной терапии возможна длительная периодическая катетеризация мочевого пузыря. Катетеризацию обычно осуществляют от 3—4 до 6 раз в сутки в зависимости от скорости наполнения мочевого пузыря. Даже в случаях постоянной катетеризации (до 6—8 мес) у большинства больных при правильном проведении манипуляций с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики не наблюдается каких-либо при- знаков мочепузырной инфекции.

С определенной осторожностью следует относиться также к оставлению постоянного катетера в мочевом пузыре. Пребывание его в мочеиспускательном канале допустимо до 5 сут при условии периодических (2--3 раза в сутки) промываний мочевого пузыря. Система Монро не всегда оправдывает те надежды, которые на нее возлагаются в плане профилактики мочепузырной инфекции и выработки автоматизма мочеиспускания. В ряде случаев эта система может быть использована, однако при этом необходимо следить за появлением начальных симптомов автоматизма и в случае их возникновения переходить на периодическую катетеризацию (частота ее зависит от количества остаточной мочи). «Передерживание» системы Монро при выработке автоматизма опорожнения мочевого пузыря чревато опасностью дезорганизации этого автоматизма.

Пролежни. Одним из наиболее частых осложнений у больных с повреждениями спинного мозга являются пролежни, развивающиеся в 20-53% случаев. Будучи входными воротами инфекции, пролежни служат источником септических осложнений и в 20—30% случаев обусловливают летальный исход. Через пролежни происходит потеря большого количества белковых фракций (до 40—50 г), что усиливает гипопротеинемию и еще больше отягощает состояние больных.

Правильный уход за кожей, ранний массаж, использование антикубитальных подвешивающих устройств в остром и раннем периодах травм спинного мозга могут предотвратить развитие пролежней.

В качестве лечебных мероприятий применяют механическое очищение от некротических тканей, мазевые повязки, аппликации биостимулирующих коллагеновых пленок и губок, кварцевание, электростимуляцию, свободную кожную пластику, пластику кожными лоскутами на ножке и местными тканями.

Нейротрофические расстройства. Гетеротопические оссификаты в области крупных суставов конечностей при травматической болезни спинного мозга встречаются довольно часто (от 16 до 53 % случаев) и являются серьезным препятствием на пути активной реабилитации этих больных.

При планировании лечебной тактики во всех случаях травматической болезни спинного мозга проводят спондилографию, люмбальную пункцию с исследованием проходимости субарахноидальных пространств (ликвородинамические пробы), иногда миелографию или веноспондилографию, компьютерную томографию.

Принципы хирургического лечения осложненной травмы позвоночника

Одной из причин прогрессирующей спинальной патологии при травмах спинного мозга являются неустраненная в остром периоде травматической болезни деформация и нестабильность поврежденного позвонкового сегмента. Наличие костных фрагментов в спинномозговом канале, воздействующих механически на спинной мозг и его сосуды, может привести к появлению в них внеочаговых деструктивных изменений, кистообразованию, глиальному перерождению спинного мозга (вплоть до анатомического разобщения). Наиболее часто это наблюдается в шейном и грудопоясничном отделах позвоночника как в наиболее подвижных его участках. В грудном отделе нестабильность практически не наблюдается.

При выборе метода хирургического вмешательства следует учитывать закономерности повреждений шейного отдела позвоночника.

1. Любая травма шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости, сопровождающаяся повреждением опорно-связочного аппарата, должна расценивался как нестабильная, которая в остром или отдаленном периоде травматической болезни спинного мозга может усугубить его морфологические изменения, что клинически проявится прогрессирующей кистозной дегенерацией с развитием надочаговых симптомов.

2. При вывихе, переломовывихе и проникающем компрессионном переломе тел позвонков первичным компрессионным фактором является смещенный позвонок или деформированный отрезок позвоночного канала и также костные фрагменты позвонка, которые создают переднюю компрессию спинного мозга.

3. В промежуточном периоде эти факторы обусловливают травматизацию передней спинальной и корешковых артерий, что может привести к нарушению васкуляризации спинного мозга и образованию ишемических полостей.

Таким образом, в остром периоде повреждения спинного мозга в зависимости от данных обследования возможны два варианта операции: задним доступом (ламинэктомия) и передним доступом с удалением смещенного тела позвонка.

Абсолютным противопоказанием к экстренной передней декомпрессии при осложненной травме позвоночника следует считать случаи, когда у больных: а) при поступлении в стационар имеются симптомы поражения ствола мозга в сочетании с функциональным перерывом спинного мозга; б) клинически обнаружен выраженный центромедуллярный синдром при отсутствии четких рентгенологических указаний на повреждение шейного отдела позвоночника («клиника без рентгенологии»), чему сопутствует обычно гиперэкстензионный механизм травмы.

Относительным противопоказаниям к экстренному хирургическому вмешательству является быстрый (в пределах нескольких часов) регресс неврологических симптомов.

Оперативный метод вправления и стабилизации в грудопоясничном отделе позвоночника при травматической болезни спинного мозга выходит за рамки только вправления сместившихся позвонков, так как при соответствующих показаниях и возникшей необходимости позволяют осуществить ревизию позвоночного канала и произвести необходимые манипуляции на его содержимом (сшивание корешков, удаление мозгового детрита).

Положительный стабилизирующий эффект в этих случаях можно получить путем применения металлоконструкций типа дистрактора Харрингтона или металлических пластин. Фиксация проволокой является порочной методикой, так как не создает надежной стабильности вследствие ранних разрывов ее.

В тех случаях, когда речь идет о грудном отделе спинного мозга и поясничном утолщении, показана экстренная ламинэктомия с целью проведения полноценной декомпрессии, отмывания детрита, тщательной ревизии спинного мозга, сшивания корешков конского хвоста при их анатомическом дефекте.

Особенностью поздних хирургических вмешательств путем ламинэктомии являются обширность и радикальность их на любом уровне позвоночника. Конечной целью операции являются устранение всех источников раздражения или сдавления спинного мозга и восстановление ликвороциркуляции, что удается благодаря разъединению всех спаек, вскрытия интрамедуллярных кист и мобилизации спинного мозга.

В позднем периоде травмы любое оперативное вмешательство на спинном мозге и его корешках, как правило, сопровождается менингомиелорадикулолизом, который может быть самостоятельной операцией, а иногда дополняется некоторыми элементами реконструктивных операций (дренирование интрамедуллярной кисты корешком и шов корешков). Следует подчеркнуть, что менингомиелорадикулолиз дает определенный эффект в тех случаях, когда хирург тщательно мобилизует спинной мозг и высвобождает его из циркулярных спаек и спаек между мозгом, твердой мозговой оболочкой и костным скелетом. Эта задача в значительной степени облегчается при использовании оптического увеличения и микрохирургических инструментов.