Глава 15

ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И ТАЗА У ДЕТЕЙ

Переломы позвоночника в детском возрасте встречаются относительно редко (1,1—7,3% всех переломов) и относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. В зависимости от типа повреждения различают неосложненные переломы, при которых спинной мозг не страдает, и осложненные, при которых повреждение позвоночника сопровождается травмой спинного мозга.

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНОЧНИКА

У детей чаще встречаются компрессионные переломы, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями. Позвоночник у детей обладает значительной гибкостью в связи с большой высотой межпозвонковых дисков, значительным количеством хрящевой ткани в телах позвонков, эластичностью позвонковых дужек, остистых отростков и связочного аппарата.

Компрессионный перелом возникает при непрямом механизме травмы: падении с высоты, когда происходит сочетание осевой нагрузки со сгибанием или ротацией позвонков. Кроме того, перелом может возникнуть при падении на спину, когда выражен флексионный механизм травмы.

Наиболее часто компрессионный перелом тел позвонков встречается у детей в возрасте 8—14 лет. При падении с небольшой высоты на ягодицы или спину преобладают повреждения тел грудных позвонков (в среднегрудном отделе около 50 %, в нижнегрудном и верхнепоясничном около 30 % переломов). При падении на голову и надплечья происходят переломы верхнегрудных (15—16 %) и шейных (3-5 °о) позвонков.

Диагностика. Распознавание неосложненных компрессионных переломов тел позвонков у детей представляет значительные трудности, что обусловлено особенностями растущего организма и высокой пластичностью тканей ребенка.

Клиника. Общее состояние, как правило, удовлетворительное. Пострадавший предъявляет жалобы на постоянные боли в позвоночнике, усиливающиеся при движениях. При повреждении грудных позвонков возникает затрудненное дыхание.

При осмотре определяется уплощение физиологического лордоза в шейном и поясничном отделах, а в некоторых случаях — увеличение кифоза грудного отдела позвоночника; может возникать сколиотическая деформация в области перелома.

При пальпации определяется напряжение мышц-разгибателей туловища на уровне повреждения. Во время пальпации остистых отростков можно выявить небольшое выстояние остистого отростка сломанного позвонка; при этом отмечают усиление болей. Дозированная осевая нагрузка (поколачивание по пяткам) также вызывает усиление болей в месте перелома.

Основными рентгенологическими признаками перелома являются клиновидная деформация тела позвонка, сползание замыкательных пластин с образованием выступа, ступенчатая деформация передней поверхности тела позвонка, уплотнение тени замыкательных пластинок, их неровность.

Особую сложность представляет диагностика повреждений в среднегрудном отделе, где более выражена клиновидность тел позвонков.

Лечение. При неосложненных компрессионных переломах тел позвонков должно заключаться в ранней и полной разгрузке переднего отдела позвоночника. Для осевой разгрузки при переломах грудных и поясничных позвонков применяют продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите. Ребенка укладывают на кровать с фанерным щитом, покрытую тонким матрацем. Головной конец кровати поднимают на высоту 25—30 см. Больного фиксируют к спинке кровати ватно-марлевыми лямками, проведенными за подмышечные ямки.

При переломе шейных и верхнегрудных позвонков проводят вытяжение петлей Глиссона с грузом около 2 кг. Наибольшее распространение получил метод функционального лечения Гориневской — Древинг.

Принцип метода. Иммобилизацию и разгрузку позвоночника сочетают с ЛФК, направленной на создание «мышечного корсета». Расправление сломанного позвонка при этом не происходит. Срок постельного режима 4—5 нед.

Широко применяют метод постепенной репозиции. При этом достигается некоторое исправление клиновидной деформации сломанного позвонка. Срок постельного режима составляет 4—5 нед.

В ЦИТО предложен метод лечения с использованием облегченного экстензионного корсета.

Принцип метода. Съемный корсет из поливика фиксирует позвоночник в положении разгибания, что уменьшает нагрузку на поврежденные передние отделы тел позвонков. ЛФК предотвращает гипотрофию мышц. После стихания болей в положении лежа на животе изготавливают съемный жесткий экстензионный корсет из поливика и активизируют пострадавшего — разрешают ходить. Сидеть нельзя в течение 1¹/₂— 2 мес с момента травмы, так как при сидении нагрузка на переднебоковые отделы тел позвонков значительно увеличивается. На ночь корсет снимают. Спать рекомендуется на жесткой кровати в течение 1 года после травмы. Постепенно увеличивают интенсивность ЛФК, проводят курс массажа.

Перелом остистых отростков. Возникает при прямом воздействии травмирующего предмета.

Клиника. При осмотре в области перелома имеются обширная подкожная гематома и отечность тканей. Движения в позвоночнике резко ограничены из-за болей. Определяются напряжение мышц-разгибателей туловища, резкая болезненность при пальпации сломанного остистого отростка и смежных межостистых промежутков. При полном переломе выявляют патологическую подвижность отломка. Дифференциальную диагностику проводят с неосложненным компрессионным переломом позвонка. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование.

Лечение. Проводят анестезию места перелома 5—10 мл 0,5 % раствора новокаина. Ребенка укладывают на жесткую кровать со щитом под матрацем. Назначают анальгетики, УВЧ. Срок постельного режима 10—14 сут.

Перелом поперечных отростков. У детей не встречается, что обусловлено высокой эластичностью мышечно-связочного аппарата растущего организма.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА

Перелом костей таза составляет около 4 % по отношению ко всем переломам и встречается обычно у детей старше 8 лет. В большинстве случаев возникает в результате падения с высоты, автоаварий, обвалов. К особенностям анатомического строения таза относят слабость связочного аппарата в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях, наличие хрящевых прослоек, отделяющих все три тазовые кости (подвздошную, седалищную и лобковую), эластичность тазового кольца, связанную с гибкостью детских костей. Все это обусловливает атипичность повреждений таза у детей.

Различают четыре основных типа повреждений таза: 1) краевой перелом костей таза, не участвующих в образовании тазового кольца, 2) перелом костей тазового кольца без нарушения его непрерывности, 3) перелом костей тазового кольца с нарушением его непрерывности, 4) перелом вертлужной впадины.

Краевой перелом костей таза, не участвующих в образовании тазового кольца. Чаще возникает в старшем детском и юношеском возрасте, что объясняется отсутствием прочного сращения апофизарных ядер окостенения с безымянной и седалищной костями. Перелом нередко происходит во время спортивных упражнений при наличии выраженной диспропорции между развитием мышечной и костной систем. Например, у детей 13—14 лет при прыжках в длину и выполнении упражнения «шпагат» без достаточной подготовки происходит отрыв седалищного бугра. У детей старше 10 лет прямой механизм травмы является ведущим при переломах и вывихах копчика, крестца, ниже крестцово-подвздошного сочленения.

Клиника. При краевом переломе преобладают местные признаки повреждения. Типичны для перелома передневерхней подвздошной ости сильные боли при попытке отвести и согнуть бедро и сделать шаг вперед. В то же время передвижение спиной вперед не вызывает затруднений («симптом обратного хода»). Отрыв передневерхней подвздошной ости со смещением подтверждается относительным уменьшением длины конечности, так как оторванный фрагмент смещается книзу и кнаружи. При переломе передненижней подвздошной ости болезненны сокращение прямой мышцы бедра и разгибание голени.

Перелом и вывих копчика вызывают резкую боль при сидении и дефекации. Анамнез всегда указывает на наличие прямой травмы: падение на лыжах, неудачный соскок с гимнастического снаряда, удар и др.

При отрыве седалищного бугра ребенку трудно согнуть ногу в коленном суставе поврежденной стороны. Появление боли связано с сокращением сгибателей голени, прикрепляющихся к седалищному бугру.

Обследование должно завершаться рентгенографией таза. Следует иметь в виду, что повреждения зон роста видны на снимке только через несколько недель или месяцев после травмы, когда на фоне мягких тканей появляется тень оссификата.

Отрывные переломы нередко можно принять за ушибы мягких тканей. Правильный диагноз возможен при тщательном выяснении обстоятельств травмы, на основании пальпации, измерений, оценки походки, данных рентгенологического исследования.

Лечение. При краевых переломах таза, как правило, консервативное. Ребенка укладывают на щит; конечность фиксируют в положении, дающем максимальное расслабление мышц, прикрепляющихся к оторванному фрагменту.

При отрыве передних подвздошных остей проводят иммобилизацию на шине Беллера с отведением до угла 165—170^о и «дисциплинарное» липкопластырное вытяжение за голень в течение 2—3 нед.

При отрывах седалищного бугра без смещения и с небольшим смещением накладывают широкую лонгету от поясничной области до кончиков пальцев при полном разгибании в коленном и тазобедренном суставах. Срок фиксации 3 нед.

При отрыве седалищного бугра с большим смещением показано хирургическое вмешательство — подшивание отломка после его открытой репозиции.

Переломы и вывихи копчика лечат постельным режимом в положении на животе в течение 2 нед. Попытки репозиции через прямую кишку недопустимы из-за опасности повреждения ее стенки.

Перелом костей тазового кольца без нарушения его непрерывности. К данной группе повреждений относят одно- или двусторонние перелом лобковой (или седалищной) кости, перелом одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной — с другой.

Клиника. Состояние пострадавшего средней тяжести. Положение вынужденное: лежа на спине, ноги полусогнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены. При переломе горизонтальной ветви лобковой кости появляется симптом «прилипшей пятки» — невозможность поднять ногу, выпрямленную в коленном суставе. Отмечается усиление болей при попытке сведения или разведения подвздошных костей, при осторожном поколачивании по пятке. Обзорная рентгенограмма должна захватывать все отделы таза. Уточняется характер повреждений с учетом расположения зон роста костей таза.

При подозрении на перелом костей таза запрещается перекладывание пострадавших с носилок на носилки.

Лечение. При переломе костей таза, образующих переднее полукольцо, нужно начинать с обезболивания. Лучшим анестезирующим свойством обладает блокада таза по методу Школьникова — Селиванова.

Техники блокады. Вкол иглы производят на 1,5—2 см медиальнее передневерхней ости. Посылая перед иглой анестетик и скользя вдоль крыла подвздошной ямки (глубина 8—12 см), вводят 0,25 % раствор новокаина из расчета по возрасту: от 3 до 6 лет - 30 -40 мл, 6—9 лет — 40—60 мл, 9—12 лет — 60—70 мл, 12-15 лет — 70—100 мл.

Перелом костей тазового кольца с нарушением его непрерывности. Среди переломов этой группы у детей чаще встречаются разрывы лонного сочленения, лонно-седалищного синхондроза и вывихи в подвздошно-крестцовом сочленении. Нередко возникают типичные переломы Мальгеня, диагональные и множественные переломы, что прежде всего связано с механизмом травмы: падение с большой высоты, сдавление таза при обвалах, повреждения в результате автокатастрофы.

Клиника. Обычно пострадавшие находятся в тяжелом состоянии. Жалобы предъявляют на боли в области таза, промежности, в нижних отделах живота. В большей части случаев развивается шок, который обусловлен, с одной стороны, болевым фактором при большой площади повреждения костной ткани и нервов крестцового сплетения, с другой — массивной кровопотерей в клетчатку таза и забрюшинного пространства. Для переломов переднего отдела тазового кольца (типа Мальгеня) характерно «положение лягушки»: разведение ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах. Разрывы лонного сочленения можно заподозрить, если ребенок сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах и приводит их к туловищу. Внимательный осмотр позволяет установить деформацию таза, связанную со смещением отломков. Односторонние переломы лонной и седалищной костей при смещении создают впечатление сужения пострадавшей половины таза. Переломы переднего и заднего полукольца нередко сопровождаются смешением половины чача вверх и ее наружной ротацией. В этих случаях конечность с поврежденной стороны кажется укороченной.

Асимметрия таза определяется сравнительным измерением расстояния от передневерхней ости подведет поп кости до яремной вырезки или мечевидного отростка грудины. Одновременно необходимо проводить сравнительное измерение абсолютной и относительной длины конечности, что позволяет судить о переломе диафиза (абсолютное укорочение), шейки бедра или вертлужной впадины (относительное укорочение)

Пальпаторно определяются боль и припухлость в области перелома. Ощупывание следует проводить осторожно, не прибегая к проверке нагрузочных симптомов.

При тяжелом состоянии пострадавшего рентгенологическое исследование проводят в палате переносным аппаратом. Рентгенограмма позволяет уточнить характер повреждения, определить вид и степень смещения отломков. Центральные отломки переднего полукольца обычно смещаются вниз вследствие тяги приводящих мышц бедра, а наружные отломки или наружный фрагмент при переломах Мальгеня уходят кверху под влиянием брюшных мышц.

Лечение. При переломе таза с нарушением целости тазового кольца преследует выполнение трех задач: 1) борьба с шоком, 2) уменьшение кровотечения из костной раны, 3) восстановление тазового кольца.

При переломах без смещения укладывают пострадавшего в горизонтальное положение с согнутыми в коленных суставах под углом 20—40^о и разведенными ногами. Под матрац обязательно должен быть положен деревянный щит, а в подколенные области — валик. В таком положении ребенок должен находиться до полной консолидации отломков (в возрасте до 8-10 лет – 3 нед, в более старшем — 4 нед).

При односторонних переломах переднего и заднего полуколец, сопровождающихся смещением наружного фрагмента вверх, проводят скелетное вытяжение за метаэпифиз большеберцовой кости лейкопластырное вытяжение за голень со стороны повреждения. Существует мнение о целесообразности проведения вытяжения в атипичном положении конечности: при отведении под углом 100^о к биспинальной линии и сгибании в тазобедренном и коленном суставах до 15-20^о. Такая укладка наиболее точно приближает ось смещенного фрагмента к направлению воздействующей тяги. За здоровую конечность при этом должно проводиться лейкопластырное вытяжение.

Груз для вытяжения подбирают из расчета 0.5 кг на 1 год жизни ребенка; ²/₃ груза должны приходиться на бедро, ¹/₃ на голень. Противотягу осуществляют подъемом ножного конца кровати (на 20—30 ) и фиксацией ребенка к головной спинке специальным лифчиком.

Эффективность вытяжения оценивают по динамике изменения расстояния от грудиноключичного сочленения до передневерхней подвздошной ости. Контрольную рентгенограмму проводят при выравнивании расстояния на правой и левой сторонах. Если после сопоставления продолжается движение наружного фрагмента вниз, груз дозированно уменьшают на 1,5—3 кг. Длительность фиксации для детей до 8—10 лет — 3 нед, старше 10 лет — 4- 5 нед.

В некоторых случаях после устранения смещения по длине остается смещение наружного фрагмента в латеральную сторону. Его устраняют подвешиванием ребенка на гамачке при сохранении вытяжения.

При переломах с расхождением лонных костей применяют подвешивание на гамачке, который готовят из 2—3 слоев фланели. Ширину гамачка подбирают индивидуально соответственно расстоянию от большого вертела до XII ребра. После окончательной укладки ребенка между тазом и плоскостью кровати должно свободно проходить 2 пальца. Срок фиксации при расхождении лонного сочленения на 7—10 сут дольше, чем при переломах таза другой локализации.

Перелом вертлужной впадины. Различают изолированные повреждения вертлужной впадины и сочетание с переломами тазового кольца. В первой группе выделяют переломы края и дна впадины, причем последние могут сочетаться с центральным вывихом головки бедра.

Клиника. Пострадавшие жалуются на боли в области тазобедренного сустава и занимают вынужденное положение, заключающееся в приведении полусогнутого бедра и ротации его кнаружи. Активные движения в суставе резко ограничены и болезненны. При центральном вывихе бедра большой вертел смещается медиально и кверху.

Рентгенологическое исследование дополняет клинические данные. Однако при разрывах У-образного хряща без смещения рентгенография в остром периоде не уточняет диагноз. В связи с этим рекомендуется проводить ее на 20—30-е сутки после травмы, когда появляется узкая полоска костной мозоли, перекидывающаяся от подвздошной к лобковой кости через дно вертлужной впадины (симптом «костного мостика»).

Лечение. При переломе вертлужной впадины без смещения применяют метод накожного вытяжения на шине Беллера в течение 3 нед. Дозированную нагрузку на конечность (ходьба с костылями) разрешают через 4—5 нед после травмы, полную нагрузку – через 6-7 нед.

При переломе со смещением головки бедра в малый таз накладывают скелетное вытяжение за проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости и дополнительно создают поперечное вытяжение кнаружи за верхнюю треть бедра с помощью широкой манжеты. Груз из расчета 0,5 кг на 1 год жизни распределяют таким образом, чтобы ¹/₃ его приходилась на голень (лейкопластырное вытяжение) и ²/₃ — на бедро. Контрольную рентгенограмму при переломе вертлужной впадины делают через 3—4 сут, при центральном вывихе — после соответствия относительной длины поврежденной и здоровой конечностей.

При переломах со смещением больные должны находиться на вытяжении не менее 45 нед, а нагрузка на костылях разрешается спустя 6—7 нед после травмы. Ходьба без костылей возможна только через 4—6 мес.

Дети, перенесшие перелом вертлужной впадины, независимо от тяжести травмы должны находиться под диспансерным наблюдением ортопеда в связи с возможным развитием артроза тазобедренного сустава.