Глава 12 неосложненные повреждения позвоночника

Неосложненными называются такие повреждения позвоночника, которые не сопровождаются повреждениями спинного мозга и его корешков. Среди них прогностически наиболее неблагоприятными являются вывих и перелом позвонков. Несвоевременная диагностика этих повреждений может быть причиной вторичного повреждения как самих позвонков, так и содержимого дурального мешка спинного мозга и его корешков. Следует помнить, что диагноз ушиба спины, повреждения связок и т. п. можно установить только после того, как полностью исключен диагноз повреждения позвонков.

ВЫВИХ И ПЕРЕЛОМ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ

Повреждения тел позвонков чаще возникают при непрямом механизме травмы: осевая нагрузка на позвоночник, резкое или чрезмерное сгибание его или (реже) разгибание. Иногда могут сочетаться два или даже три типа нагрузки. Например, при так называемом хлыстовом механизме травмы сочетаются резкое сгибание и разгибание шейного отдела позвоночника при наезде на машину, резком торможении и др. (рис. 216).

а б

Рис. 216. Механизм травмы при переломе позвоночника,

а, б - поясничного отдела; в, г - шейного отдела.

Рис. 217. Нестабильные переломы позвоночника.

а – вывих; б – переломовывих; в - перелом с компрессией переднего отдела более чем на половину высоты тела позвонка.

У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую, т. е. нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки.

Вывих чаще встречается в шейном отделе, в то время как в грудном и поясничном преобладают переломы и переломовывихи.

Стабильность повреждения позвоночника определяется целостностью заднего связочного комплекса, в который входят межостистые, надостистые и желтые связки, а также межпозвонковые суставы. Повреждения, сопровождающиеся полным разрушением заднего связочного комплекса, называются нестабильными, остальные - стабильными. При нестабильных повреждениях имеется тенденция к переднезаднему смещению позвонков с угрозой сдавления содержимого дурального мешка. При стабильном переломе такой тенденции нет. К нестабильным повреждениям относят вывих и переломовывих позвонков, перелом с клиновидной компрессией тела в переднем отделе на половину его высоты и более, а также флексионно-ротационный перелом (рис. 217). Стабильные переломы тел позвонков - отрыв угла, клиновидная компрессия менее половины высоты тела позвонка и так называемые взрывные переломы (рис. 218). «Взрывной» перелом возникает при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника. При этом замыкательные пластины позвонка ломаются. Студенистые ядра смежных позвонков внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри по принципу гидравлического удара на несколько фрагментов. Стабильные повреждения встречаются чаще нестабильных.

Диагностика. Наиболее частой жалобой всех больных в ранние сроки после повреждения является боль в поврежденном отделе позвоночника. Интенсивность болей зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния больного, индивидуального порога чувствительности и др.

Рис. 218. Стабильные переломы тела позвонков.

а - перелом с клиновидной компрессией, недостигающей половины высоты тела; б – отрыв передневерхнего угла тела позвонка; в – «взрывной» перелом.

В тех случаях, мила повреждению позвоночника сопутствует травма других органов, больной может не обратить внимание врача на боли в позвоночнике и травма останется незамеченной. В этих случаях правильной постановке диагноза способствуют подробный сбор анамнеза и тщательное клиническое обследование.

Наличие кровоподтека и ссадины на теле больного позволяют уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы. При переломе позвоночника больные обычно находятся в вынужденном положении, что особенно заметно при переломах и вывихах шейных позвонков. При осмотре спины следует прежде всего обращать внимание на изменения физиологической кривизны позвоночника. Истинный горб встречается редко, но сглаженность поясничного лордоза или усиленный грудной кифоз наблюдается довольно часто. В ряде случаев возможна и боковая (сколиотическая) деформация. У субъектов с хорошо развитой мускулатурой бывает выражен симптом «вожжей» - напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. При повреждении шейных позвонков спастическое сокращение мышц шеи является почти постоянным симптомом. Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна. Кроме болезненности при пальпации, можно отметить выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения.

При переломе поясничных позвонков возможны боли в животе и некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясняется это наличием забрюшинной гематомы, сопровождающей перелом. Забрюшинная гематома, раздражение или повреждение солнечного сплетения и пограничного симптоматического ствола приводят к возникновению псевдоабдоминального синдрома - клиники ложного острого живота, которая может быть настолько выраженной, что иногда приходится прибегать к диагностической лапароскопии и даже лапаротомии,

Для того чтобы дифференцировать перелом тела поясничного или нижнегрудного позвонка от повреждений мягких тканей спины и перелома поперечных отростков, следует провести пальпацию остистых отростков во время поднимания прямых ног из положения лежа на спине (симптом Силина). При ушибе, растяжении связок или переломе поперечных отростков боли не усиливаются, тогда как при переломе тел позвонков, остистых отростков или дужек резко возрастают. Указанный симптом имеет особенно большое значение при диагностике переломов позвонков в поздние сроки после травмы, когда все остальные симптомы бывают нечеткими.

Осевая нагрузка на позвоночник в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливания на голову допустима только в положении больного лежа. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и определение объема движения, особенно в вертикальном положении, недопустимы.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях: переднезадней и боковой. В дальнейшем при необходимости делают прицельные снимки, томограммы позвоночника и рентгенограммы в косых проекциях, позволяющие более детально выявлять патологические изменения как тела позвонка, так и задних его отделов: дужек, суставных и остистых отростков. Наиболее постоянным симптомом перелома тела позвонка является клиновидная деформация его, которая видна на рентгенограмме в боковой проекции.

Лечение перелома нижнегрудных и поясничных позвонков. При оказании первой помощи пострадавшим с подозрением на перелом позвоночника следует помнить, что движения позвоночника, особенно сгибание его, могут привести к еще большему повреждению позвоночника и спинного мозга. Такие больные должны транспортироваться на специальных носилках со щитом или на подручных конструкциях, исключающих сгибание позвоночника.

Из многочисленных методов консервативного лечения переломов позвонков наибольшее распространение получили одномоментная репозиция с последующим наложением корсета, функциональный метод и постепенная репозиция с последующим наложением корсета.

Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета показана при значительной (около половины высоты тела позвонка и более) клиновидной компрессии тела позвонка.

Рис. 219. Репозиция компрессионных переломов нижнегрудных и поясничных позвонков по Уотсону-Джонсу-Белеру.

Принцип метода. Расправление сломанного позвонка форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета до консолидации перелома. Одномоментную репозицию проводят под наркозом или местной анестезией. Наиболее простым является метод анестезии по Белеру, когда в межостистый промежуток над сломанным позвонком на глубину 2—4 см вводят 20 мл 0,5 % раствора новокаина. Местную анестезию дополняют подкожным введением анальгетиков.

Репозицию можно проводить разгибанием позвоночника на столах разной высоты по методу Уотсона — Джонса — Белера (рис. 219) или подтягиванием вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом (метод Девиса). Однако более целесообразна репозиция на универсальном ортопедическом столе. В этом случае экстензия позвоночника обеспечивается изменением кривизны пружинящих лент при сближении тумб стола.

Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника непосредственно после одномоментной репозиции и рентгенологического контроля. При этом менять положение больного не следует. Гипсовый корсет при компрессионном переломе позвоночника имеет некоторые особенности. Основная цель его — препятствовать сгибанию позвоночника, находящегося в положении разгибания. Поэтому такой корсет называют экстензионным. Корсет должен иметь три точки опоры: грудина, симфиз и поясничный отдел позвоночника в области максимального лордоза. Необходимо стремиться к тому. чтобы спина оставалась по возможности открытой. Это облегчит впоследствии воздействие на область спины физиотерапевтических и гигиенических процедур, сделает возможным массаж мышц спины. Корсет накладывают по методу Юмашева, Силина и Таламбума (рис. 220). Этот корсет отличается от аналогичных экстензионных корсетов тем, что туры гипсового бинта проводят но линиям силовой нагрузки на корсет.

Рис. 220. Наложение экстензионного корсета по методу Юмашева, Силина, Таламбума (схема).

а - точки опоры (А, В, С) и распределение нагрузки (указано стрелками» в экстензионном корсете; б - положение первого и второго туров гипсового бита (вид спереди); в - то же (вид сзади); г - то же (вид сбоку); д - наложение третьего тура гипсового бинта (вид спереди); е то же (вид сбоку).

Тем самым достигается минимальный расход материала, остается открытой значительная часть туловища, уменьшается масса корсета.

С первых дней проводят физиотерапию, массаж, ЛФК. Ходить в корсете разрешают с 3-й недели, после репозиции. Снимают корсет через 4--6 мес. В дальнейшем и в случаях значительной компрессии может быть рекомендовано ношение съемного ортопедического корсета. Трудоспособность восстанавливается через 1 год после перелома.

Рис. 221. Вытяжение на щите.

Функциональный метод показан при небольшой степени компрессии (не более 'у! высоты тела позвонка) и отсутствии сдавления содержимого спинномозгового канала.

Принцип метода. Иммобилизация перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника, раннее назначение ЛФК, направленное на создание полноценного «мышечного корсета». Расправление сломанного позвонка при этом не проводят. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется за счет компенсаторного искривления его смежных участков. Корсет в типичных случаях не накладывают. Этот метод детально разработан В. В. Гориневской и Е. Ф. Древинг и получил в нашей стране широкое распространение.

Для осевой разгрузки применяют продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника (рис. 221). С первых же дней больной должен заниматься ЛФК. Срок постельного режима 1¹/₂—2 мес. Через 4—6 мес решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Однако работа, связанная с большим физическим напряжением, должна быть исключена в течение всего первого года после травмы.

Метод постепенной репозиции имеет те же показания, что и одномоментная репозиция.

Принцип метода. Репозицию проводят этапным увеличением разгибания позвоночника в течение 1—2 нед с последующим наложением экстензионного корсета. Репозицию осуществляют на постели со щитом подкладыванием широких валиков под поясничную область. Через 2—3 сут высоту валика увеличивают и доводят к 7 - 10-м суткам до 10—12 см. Постепенную репозицию можно проводить с помощью специальных конструкций, обеспечивающих возможность постепенного разгибания позвоночника (рис. 222).

Наиболее удачной конструкцией является пневмореклинатор Юмашева и соавт., состоящий из трех резиновых камер, расположенных одна над другой. Камеры изолированы друг от друга и имеют емкость 15, 10 и 5 л. Степень реклинации регулируют последовательным заполнением камер реклинатора воздухом. Пневмореклинатор переносится больными гораздо легче, чем металлические конструкции.

Одновременно с постепенной репозицией проводят занятия ЛФК, массаж и физиотерапию. На 15—20-е сутки накладывают экстензионный корсет в положении больного лежа на спине. Дальнейшее лечение такое же. как и после одномоментной репозиции.

Оперативная задняя фиксация позвоночника показана при неосложненных флексионных переломах тел позвонков.

Принцип метода. После репозиции перелома проводят фиксацию остистых отростков, дужек или поперечных отростков поврежденного сегмента позвоночника. Тем самым нагрузка переносится на задний неповрежденный отдел позвоночника и поврежденное тело позвонка разгружается на весь период заживления перелома. Внешнюю иммобилизацию позвоночника не применяют.

Расправление сломанного позвонка производят в предоперационном периоде методом одномоментной или постепенной репозиции.

Стабильный перелом позвонков без повреждения передней стенки спинномозгового канала можно фиксировать металлической стяжкой Цивьяна и Рамиха, контрактором Вейсфлога или проводить аллопластическую фиксацию без повреждения мышц спины по Юмашеву Силину. При операции этим методом фиксации подлежат остистые отростки позвонков по одному ниже и выше поврежденного (рис. 223).

При нестабильных повреждениях и переломе тел позвонков с нарушением целостности передней стенки позвоночного канала показана фиксация металлическими пластинами, причем фиксации подлежат по два позвонка выше и ниже повреждения (рис. 224).

В послеоперационном периоде большое внимание должно быть уделено ЛФК и массажу, направленным на укрепление мышц спины.

Срок постельною режима определяется характером перелома позвоночника и объемом повреждения мышц спины во время операции. Так, при фиксации позвоночника по Юмашеву — Силину больных поднимают на ноги через 4—6 сут, после фиксации контрактором Цивьяна и Рамиха — через 14—16 сут, а после фиксации пластинами (когда еще больше повреждаются мышцы спины) срок постельного режима удлиняют до 3 нед. Через 2-3 мес решают вопрос о восстановлении трудоспособности.

Рис. 222. Репозиция компрессионного перелома тела позвонков экстензией позвоночника.

а - с помощью валика; б - на реклинаторе ЦИТО; в - реклинатор ЦИГТО; г - на пневматическом реклинаторе Юмашева и соавт.; д - схема пневмореклинатора; е — воздушные камеры пневмореклинатора; ж - патрубки для нагнетания воздуха.

Рис. 223. Методика задней фиксации позвоночника по Юмашеву.

а – аппарат для проведения фиксатора под мышцами; б – Т-образные разрезы заднего листка пояснично-грудной фасции; в – проведение гибкого проводника под толщей мышц; г – проведение лавсанового фиксатора; д – схема укрепления лавсанового фиксатора на остистых отростках.

При «взрывных» переломах, когда студенистое ядро диска внедряется между фрагментами сломанного позвонка (интерпозиция диском) и мешает срастанию перелома, целесообразно хирургическое удаление отломков и замещение тела позвонка костным трансплантатом.

Лечение перелома среднегрудных и верхнегрудных позвонков. Средне- и верхнегрудные отделы позвоночника хорошо фиксированы грудной клеткой, поэтому перелом такой локализации ооычно не приводит к значительной компрессии и редко сопровождается вывихом позвонка. По той же причине добиться сколько-нибудь значительного расправления сломанного позвонка не удается.

Переломы верхних и средних грудных позвонков лечат функциональным методом по Гориневской и Древинг. При переломе верхних грудных позвонков (до Th_V) вытяжение проводят не за подмышечные ямки, а за голову петлей Глиссона.

Лечение перелома и вывиха шейных позвонков. Одномоментная ручная репозиция переломов и особенно вывихов таит в себе угрозу повреждения спинного мозга. Поэтому может проводиться только опытным специалистом. Большое распространение получил метод вытяжения петлей Глиссона, а при повреждениях трех верхних позвонков — скелетного вытяжения за теменные бугры или скуловые дуги на наклонном щите.

Рис. 224. Фиксация позвоночника пластинами.

а - набор инструментов; б - схема наложения пластин.

Вытяжение достигается подвешиванием груза от 6—7 кг при переломе до 15 кг и более при вывихе или подниманием головного конца кровати на 50—60 см.

При флексионном переломе с образованием угла, открытого кпереди, под спину до основания шеи подкладывают валик. Тяга направлена вверх и кзади по отношению к больному (рис. 225, а). При экстензионном переломе с образованием угла деформации, открытого кзади, валик подкладывают под голову и тяга направлена вверх и кпереди (рис. 225, б). После репозиции перелома груз уменьшают до 3—4 кг. Если вытяжение достигалось за счет массы тела, то головной конец кровати опускают до высоты 25-30 см. Дальнейшее ведение может быть двояким.

Рис. 225. Направление тяги при переломах шейных позвонков. а - сгибательных; б - разгибательных.

1. Не ранее 5—7 сут после репозиции вытяжение заменяют корсетом с ошейником в корригированном положении шейного отдела. Полукорсет должен опираться на надплечья, грудину и верхний отдел позвоночника, а верхней частью поддерживать голову, упираясь в подбородок и затылочный бугор (рис. 226). Сроки иммобилизации корсетом с ошейником 2—3 мес.

2. При стабильном переломе дальнейшее ведение может быть и функциональным: проводят ЛФК, физиотерапию и массаж. Срок постельного режима 1¹/₂—2 мес.

Если консервативное вправление вывиха не удалось, а также если предварительная попытка закрытого вправления не предпринималась, при наличии неврологических показаний или возможности осложнения могут быть проведены оперативное вправление, дискэктомия и передний спондилодез или резекция выступающего кзади тела позвонка с заменой ею костным трансплантатом (рис. 227). Задняя хирургическая фиксация шейного отдела позвоночника большого распространения не получила.

Рис. 226. Наложение полукорсета при переломе шейных позвонков а — флексионном; б - экстензионном.

СЕНИЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКОВ

Сенильным называют переломы тел позвонков у лиц пожилого и старческого возраста на фоне характерною остеопороза. Повреждение возникает в грудном или поясничном отделе при небольшом усилии во время осевой нагрузки или сгибании позвоночника. При этом происходит клиновидная компрессия тела позвонка или отрыв его переднего утла, Сенильный перелом относят к группе стабильных.

Диагностика. Клиническая картина отличается нечеткими болями в зоне повреждения. Часто боли локализуются в стороне от перелома. Это обусловлено сопутствующей травмой дегенерированных межпозвонковых дисков и связочного аппарата позвоночника. Тем не менее при тщательном обследовании можно выявить большинство симптомов, характерных для перелома тел позвонков в поясничном и грудном отделах.

Рис. 227. Резекция клина Урбан с частичной заменой тела позвонка.

а – клин Урбан; б – удаление фрезой части тела поврежденного позвонка; в – окончательное удаление клина Урбана; г – замещение позвонка трансплантатом.

При рентгенографии исследованию подлежит не только зона болей, но и место типичной локализации перелома: с Тh_X по L_III. Появление радикулярных болей свидетельствует о сдавлении корешков грыжей межпозвонкового диска и отеком окружающих тканей.

Лечение. Расправление сломанного позвонка при сенильном переломе не производят. Лечение осуществляют функциональным методом на горизонтальной кровати со щитом. Движения больного в постели не ограничивают, если они не связаны со сгибанием позвоночника. С первых дней проводят занятия ЛФК с учетом возраста и сопутствующих заболеваний, медикаментозное лечение остеопороза, массаж спины и ног. После подъема больного в вертикальное положение (через 3—5 нед) показано ношение облегченного мягкого корсета типа «грация» или спинодержателя на срок до 3 мес.

ПЕРЕЛОМ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ ПОЗВОНКОВ

Перелом поперечных отростков позвонков происходит, как правило, в поясничном отделе. Обычно он наступает при непрямом механизме травмы от резкого напряжения прикрепляющихся к отросткам квадратной и круглой большой поясничных мышц.

Переломы в результате прямого насилия (удар в область поперечных отростков) встречаются реже. Сломанные отростки при напряжении мышц смещаются вниз и кнаружи.

Диагностика. При переломе поперечных отростков обычно резко выражен болевой синдром. Боль усиливается при поднимании прямых ног в положении лежа на спине. При этом может быть положительным симптом «прилипшей пятки»: невозможность оторвать от опоры пятку прямой ноги. Движения позвоночника ограничены из-за болей. При пальпации в паравертебральной области определяется болезненность на уровне повреждения. Активные наклоны в больную сторону и пассивные — в здоровую вызывают усиление болей.

Рентгенологическая диагностика обычно проста: на рентгенограмме в переднезадней проекции выявляется перелом. Линия его неровная и проходит в поперечном, косом или (очень редко) горизонтальном направлении.

Лечение. После обезболивания перелома 10 мл 0,5% раствора новокаина больного укладывают на постель со щитом. Для расслабления поясничных мыши можно придать позу «лягушки»: бедра разведены, пятки сомкнуты, под колени положен валик. Проводят ЛФК, физиотерапию, массаж. Срок постельного режима 2—-3 нед- Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед.

ПЕРЕЛОМ ОСТИСТЫХ ОТРСХ ТКОВ ПОЗВОНКОВ

Остистые отростки могут ломаться как при прямом (удар по области отростка), так и непрямом (переразгибание или резкое сгибание позвоночника) механизме травмы. Возможен перелом нескольких остистых отростков.

Диагностика. Больных беспокоит локальная боль в области сломанного отростка, усиливающаяся при сгибании и разгибании позвоночника. Над поврежденным остистым отростком определяется припухлость, резкая болезненность при пальпации. Иногда пальпаторно обнаруживаются изменение расстояния между остистыми отростками, подвижность и смешение поврежденного отростка в сторону от средней линии. На рентгенограмме в боковой проекции видна линия перелома.

Лечение. В место перелома вводят по 5 мл 0.5—1 % раствора новокаина. При болях анестезию приходится повторять через 2-3 сут. Постельный режим соблюдают 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3—5 нед.

ПОВРЕЖДЕНИЯ НАДОСТИСТЫХ И МЕЖОСТИСТЫХ СВЯЗОК

Изолированные повреждения над- и межостистых связок чаще встречаются в шейном и поясничном отделах. Механизм травмы непрямой. Связки могут разрываться при резком сгибании позвоночника или раздавливаться соседними остистыми отростками при форсированном разгибании.

Диагностика. При свежих изолированных повреждениях задних связок больных беспокоит локальная боль в спине. Движения позвоночника болезненны. Особенно нарушается его разгибание, которое иногда причиняет мучительную боль. Зависит это, по-видимому, от сдавления при разгибании поврежденных связок остистыми отростками. При осмотре спины можно обнаружить набухание за счет гематомы над областью поврежденных связок. Пальпация межостистых промежутков на уровне повреждения болезненна. При повреждении межостистых связок сильная болезненность выявляется при надавливании на межостистый промежуток не по средней линии, а несколько сбоку от нее. Во время пальпации можно отметить некоторый дефект поврежденных связок, а при полном их разрыве палец почти свободно проникает между остистыми отростками. Расхождения остистых отростков при свежих изолированных разрывах связок, как правило, не бывает. На обычных спондилограммах изменений не выявляют. Однако рентгенография обязательна для исключения костной травмы.

Для повреждения меж- и надостистых связок в поздние сроки после травмы характерны упорные боли в области повреждения по типу люмбаго. Больные отмечают быструю утомляемость мышц спины, В дальнейшем могут появиться и корешковые боли, которые чаще зависят от вторичных дегенеративных изменений межпозвонкового диска на уровне повреждения с образованием задних и заднебоковых грыж диска. Подвижность позвоночника ограничена, особенно нарушается разгибание. Наиболее постоянные симптомы, выявляемые пальпаторно, — болезненность и расширение межостнстого промежутка, слабость межостистых связок.

Диагностика. Клиническая картина при повреждении над- и межостистых связок в поздние сроки после травмы сходна с рядом других патологических состояний, например с остеохондрозом позвоночника. Поэтому для диагностики повреждения межостистых связок в поздние сроки после травмы следует применять специальные методы исследования. Наиболее простым из них является проба временного купирования болей анестезией поврежденных связок. В межостистый промежуток вводят 3—5 мл 2% раствора новокаина. Если у больного действительно было повреждение связок, после анестезии боль в спине временно проходит. Безболезненным становится даже разгибание позвоночника (положительная проба с анестезией). Однако при повреждении связок, сочетающемся с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков, результат пробы с анестезией может быть отрицательным, так как болевой синдром будет определяться изменениями не только связок, но и дисков. В этом случае может сложиться ошибочное представление о целостности межостистых связок. Таким образом, если положительная проба с анестезией межостистого промежутка свидетельствует о разрыве межостистых связок, то отрицательная проба еще не исключает его. В сомнительных случаях показано контрастное рентгенологическое исследование — лигаментография. С обеих сторон остистых отростков вводят водный раствор контрастного вещества. Если в межостистых связках имеются дефекты, контрастное вещество заполняет их и на рентгенограммах в переднезадней проекции на фоне просветления межостистых связок видны тени контраста (рис. 228).

Рис. 228. Лигаментограмма (схема).

1 - нормальная связка; L_III-L_IV — нормальное обтекание контрастного вещества; 2 - поврежденные связки L_IV-L_V, L_V-S_I.

Лечение. В ранние сроки после повреждения связок показано консервативное функциональное лечение. При поступлении в стационар проводят анестезию поврежденных связок. В дальнейшем анестезию повторяют с интервалом в 3—4 дня. Больного укладывают на жесткую постель со щитом в положение на спине. Проводят занятия ЛФК. Начиная со 2-й недели, разрешают повороты на живот. С этого времени показан массаж спины. Общий срок постельного режима 3—6 нед.

Однако лучшие результаты достигаются при использовании корсета. Принцип такого лечения состоит в том. чтобы обеспечить максимальное сближение и иммобилизацию разорванных связок на весь период заживления. После анестезии межостистых промежутков в положении разгибания позвоночника накладывают экстензионный корсет. Таким образом осуществляется максимальное сближение остистых отростков и прикрепляющихся к ним связок. С больным в корсете проводят занятия ЛФК, физиотерапию. Срок ношения корсета 4—6 нед.

В поздние сроки после травмы консервативное лечение малоэффективно. Если в течение года после разрыва связок не удается добиться выздоровления консервативными мероприятиями, необходимо хирургическое вмешательство, пластика межостистых связок лавсановой лентой по Юмашеву, Силину и Дмитриеву (рис. 229). После операции показан постельный режим на жесткой кровати в течение 2 нед. Повороты больного в постели не ограничиваются. С первых дней после операции назначают ЛФК и физиотерапию. После подъема больных на ноги внешнюю иммобилизацию позвоночника не применяют. Наклоны туловища вперед ограничивают на срок до 8—10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11-12 нед.

Рис. 229. Техника пластики заднего комплекса связочного аппарата позвоночника.