Глава 5

ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Повреждения плечевой кости у детей принято разделять на переломы верхнего эпиметафиза, диафиза и дистального отдела. Клиническая картина, хирургическая тактика и методы лечения при этих переломах имеют свои особенности.

Перелом верхнего эпиметафиза плечевой кости. В верхнем отделе плечевой кости у детей наблюдаются остеоэпифизеолизы головки плеча (чрезбугорковые). Надбугорковые повреждения у детей практически не встречаются.

По характеру смещения переломы хирургической шейки плечевой кости, как и у взрослых, принято разделять на приводящие, при которых отломки устанавливаются под углом, открытым кнутри, и отводящие, при которых угол открыт кнаружи. Большинство переломов сопровождается полным смещением по ширине и длине. Возможна взаимная ротация отломков. Вколоченные переломы встречаются редко: наиболее часто возникает остеоэпифизеолиз проксимального отдела плеча. В клинической диагностике вколоченных переломов и эпифизеолиза большое значение имеет проверка симптома отраженной боли: при осторожном поколачивании по локтевому суставу ощущаются боли в верхней трети плеча.

Окончательный диагноз устанавливают на основании данных рентгенологического исследования.

Лечение. При переломах по типу «зеленой ветки», остеоэпифизеолизах без смещения, смещении отломков под углом, не превышающим 10—15^о, накладывают широкую гипсовую лонгету от здоровой лопатки до основания пальцев кисти поврежденной конечности. В подмышечную ямку подкладывают небольшой ватно-марлевый валик. Предплечье сгибают под прямым углом. Срок иммобилизации 10—12 сут для детей в возрасте до 7 лет и 15— 16 сут у более старших.

При переломах со смещением отломков необходимо проводить их репозицию в первые часы после травмы.

Техника репозиции. Хирург производит тракцию по оси плеча (при одновременном противовытяжении на проведенном через подмышечную впадину полотенце), устраняя смещение по длине. Затем ликвидируют остальные компоненты смещения: давлением пальцами выводят центральный отломок до соприкосновения с дистальным. При абдукционных переломах угловое смещение можно ликвидировать путем приведения плеча с давлением на подмышечную ямку. При сочетании абдукционных переломов с остеоэпифизеолизами головки с большим смещением отломков лучше пользоваться методикой Громова: разогнутую руку отводят выше горизонтали и осуществляют вытяжение по оси туловища. Противотягу производят за здоровое надплечье в дистальном направлении. При этом центральный отломок фиксируется натянутым мышечным футляром, что позволяет легче сопоставить отломки. После репозиции конечность фиксируют гипсовой повязкой в этом положении (рис. 148). Сроки фиксации у детей в возрасте до 7 лет равны 20 - 21 сут, у более старших — 26—28 сут.

Если закрытая репозиция оказывается безуспешной и остается смещение отломков под углом более 15—20', показано хирургическое вмешательство.

Перелом диафиза плечевой кости. У новорожденных диафизарные переломы являются следствием родовой травмы, у детей среднего и старшего возраста возникают при непрямой или прямой травме. В зависимости от механизма травмы различают косые, винтообразные и оскольчатые переломы. У новорожденных перелом обычно происходит в средней трети диафиза плечевой кости.

Рис. 148. Репозиция и иммобилизация при аддукционмом переломе проксимального отдела плечевой кости у детей (по Громову).

Клиника. Положение конечности вынужденное. У новорожденных полностью отсутствуют движения в поврежденной руке. При переломах со смещением отломков типичны все достоверные признаки переломов. Переломы в средней трети плечевой кости могут сопровождаться повреждением лучевого нерва и требуют неврологического обследования.

Лечение. У новорожденных поврежденную конечность фиксируют гипсовой лонгетой от кисти до неповрежденного надплечья в положении отведения плеча до прямого угла. Фиксация руки по Кеферу, Шпитци не гарантирует от возникновения вторичного смещения. Иммобилизацию по Марксу, Фонареву, Ридену дети переносят тяжело (рис. 149). Допустимыми смещениями отломков у новорожденных считают смещение по длине до 2-3 см, по ширине - на полный поперечник кости, под углом не более 30^о.

У более старших детей допустимым считаются смещения отломков по ширине до ¹/₂ диаметра, угловая деформация до 10^о. У детей среднего и старшего возраста при косых и винтообразных переломах репозицию отломков производят под местной анестезией (но 1 мл 0,25% раствора новокаина на 1 год жизни) и накладывают лейкопластырное вытяжение на отводящей шине. При поперечных переломах после репозиции отломков гипсовую лонгету накладывают от головок пястных костей до надплечья.

Функциональное лечение диафизарных переломов плеча по Колдуэллу, Охотскому малоприемлемо, так как после стихания болей дети не соблюдают предписанный двигательный режим. Сроки иммобилизации зависят от характера перелома и оставшегося смещения. Поднадкостничные переломы, не сопровождающиеся смещением, нуждаются в фиксации до 3 нед. После репозиции гипсовую лонгету снимают спустя 25—30 сут. Функция конечности восстанавливается через 4-6 нед. Оперативное вмешательство показано при повреждении лучевого нерва и мягкотканной интерпозиции отломков. Для остеосинтеза используют спицы Киршнера.

Перелом дистального отдела плечевой кости. У детей встречается наиболее часто и крайне сложен для лечения. Значительное количество тяжелых осложнений и неудовлетворительных исходов можно объяснить своеобразием анатомического строения этого сегмента кости, недостаточным знанием врачебной тактики и технических приемов репозиции.

Рис. 144. Методы лечения переломов плечевой кости у новорожденных.

а – по Кеферу, б – по Марксу, в – по Фонареву, г – по Шпитци, д – по Ридену.

Предложенная Г.А. Баировым классификация переломов, составленная на основании Международной анатомической номенклатуры, делит все виды повреждений дистального отдела плечевой кости на группы, отличающиеся по клинической картине и требующие специального подхода в лечении (рис. 150). Переломы разделены на внутрисуставные (повреждение кости произошло на участке, ограниченном капсулой сустава, или плоскость излома проникает в сустав со стороны метафиза) и околосуставные (плоскость излома проходит в непосредственной близости от прикрепления суставной сумки и при этом в патологический процесс вовлекается капсулярно-связочный аппарат).

К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковый перелом плечевой кости, родовой эпифезеолиз, перелом головчатого возвышения и блока плечевой кости. Околосуставные повреждения объединяют надмыщелковый перелом и перелом надмыщелковых возвышений.

Рис. 150. Классификация переломов костей, образующих локтевой сустав (по Баирову).

I – чрезмыщелковые переломы плечевой кости: а, б – метафизарные, в,г – эпифизарные; II – переломы головчатого возвышения плечевой кости: а – эпиметафизарный, б – эпифезиолиз, в – ядра окостенения; III – переломы блока плечевой кости: а – эпиметафизарный, б – ядра окостенения; IV – надмыщелковые переломы: а – косой, б - поперечный; V – переломы надмыщелковых возвышений: а – внутреннего надмыщелка, б – наружного надмыщелка; VI – переломы лучевой кости: а – эпиметафизарный перелом шейки, б – метафизарный перелом.

Чрезмыщелковый и надмыщелковый переломы. Относятся к различным группам повреждении дистальной трети плеча, однако, по механизму травмы, клинике методам лечения у них много общего. Чаще у детей возникают чрезмыщелковые переломы.

Клиника. Переломы сопровождаются сильной болью в области локтевого сустава, которая усиливается при движениях. Положение конечности вынужденное: полусогнутое предплечье поддерживается здоровой рукой. Видна значительная деформация нижней трети плеча и сустава, обусловленная отеком, гемартрозом и смещением отломков, которые могут контурироваться под кожей довольно отчетливо, но через несколько часов после травмы нарастающее кровоизлияние сглаживает контуры.

Заднее смещение отломка выбывает заметную ступенеобразную деформацию нижней трети плеча — контуры задней поверхности изменены за счет смещения отломка и связанных с ним костей предплечья. Переднезадний размер локтевого сустава увеличен. При значительном смещении в локтевом сгибе может быть виден выступающий под кожей острый край проксимального отломка, который иногда перфорирует кожу. Переднее смещение увеличивает сагиттальный размер локтевого сустава, но в отличие от заднего смещения в этих случаях локтевой сгиб выполнен припух, честью округлой формы. При боковых смещениях отломков значительно расширен поперечный размер локтевого сустава. Боковые контуры нижней трети плеча уступообразно искривлены. При наружном смещении ось конечности изменена вследствие усиления отведения предплечья. Внутреннее смещение дистального отломка характеризуется образованием парусной деформации локтя.

Дифференциальная диагностика. Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы со смещением приходится дифференцировать от вывиха костей предплечья. Положение конечности при вывихе и переломе всегда вынужденное, предплечье полусогнуто. Деформация локтевого сустава, вызванная полным смещением дистального отломка плечевой кости, несколько напоминает картину вывиха костей предплечья, поэтому при осмотре не всегда можно правильно ориентироваться в диагнозе. При пальпации более отчетливо выявляется разница между этими видами повреждений. Вывих резко нарушает соотношение доступных для прощупывания опознавательных точек (линия треугольника Гюнтера), но признак Маркса не изменяется. При переломах наблюдается обратная картина: линия треугольника Гюнтера не нарушена, но имеются отчетливые изменения признака Маркса. При вывихе в отличие от перелома отсутствуют активные движения, а пассивные сопровождаются пружинящим сопротивлением.

Окончательно решить вопрос о характере повреждения можно только на основании рентгенологического исследования.

Лечение. Зависит от характера и величины смещения отломков и осуществляется с соблюдением основных правил травматологии. При переломах без смещения отломков или со смещением до ¹/₄ диаметра по ширине и при наружной ротации отломка до 10-20^о репозиция не показана. В таких случаях проводят обезболивание места перелома и накладывают заднюю гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней трети плеча. При этом предплечье устанавливают в среднем положении между пронацией и супинацией. При переломах со смещением отломков свыше допустимых пределов показана неотложная закрытая репозиция.

Техника закрытой репозиции. Ребенка укладывают на спину, поврежденную руку слегка отводят и проводят тракцию по оси плеча. Техника зависит от характера смещения отломков.

Рис. 151. Этапы закрытой репозиции чрезмыщелкового перелома плеча.

а — устранение заднего смещения; б - устранение переднего смещения.

При разгибательном типе перелома, когда отломок смещен кзади, вытяжение конечности по длине осуществляют за согнутое и супинированное предплечье. Во время вытяжения хирург давлением пальцами на оба отломка во встречном направлении устраняет смещение (рис. 151, а). При сгибательном переломе, когда отломок смещен кпереди, вытяжение проводят при разогнутой в локтевом суставе руке. Хирург фиксирует плечо ребенка выше локтевого сустава таким образом, чтобы большие пальцы устанавливались над отломком в области локтевого сгиба. Давлением пальцами отломок смещают кзади и дистально (рис. 151, б). Наружное смещение исправляют путем непосредственного давления пальцами на отломки при постоянном вытяжении за супинированное и разогнутое предплечье. Внутреннее смещение также устраняют прямым давлением пальцами на смещенные отломки, но вытяжение и репозицию проводят при пронированном предплечье, так как в этом положении устраняется действие на отломок круглого пронатора.

Ротационные смещения отломка устраняют путем вращения предплечья в противоположную смещению сторону. При комбинированных смещениях в первую очередь устраняют ротационные и боковые смещения, более важные для восстановления функции конечности. При наложении гипсовой лонгеты предплечье фиксируют под прямым углом при небольшом отведении.

Ведение больных после закрытой репозиции является ответственной задачей. В первые сутки при малейших признаках сдавления конечности (боль, отек, ограничение активной подвижности пальцев, изменение местной температуры и окраски кисти) необходимо рассечение мягкого бинта, ослабление давления края гипсовой лонгеты и придание конечности возвышенного положения. Для ускорения спадания отека назначают УВЧ.

Через 4 -5 сут после репозиции производят контрольные рентгенограммы, меняют мягкий бинт, так как к этому времени отек спадает и гипсовая повязка несколько ослабевает. Сроки фиксации после закрытой репозиции зависят от возраста ребенка и окончательного положения отломков: до 7 лет— 10—12 сут, от 7 до 16 лет — 12-16 сут. Более длительная фиксация приводит в дальнейшем к стойкому ограничению движений. Гипсовую повязку снимают после контрольной рентгенограммы (без гипсовой повязки). Рели мозоль не прослеживается или выражена слабо, то лонгету оставляют еще на 3--4 сут. В первые 1—2 сут после снятия гипса больную руку помещают на косынке.

Лечение методом скелетного вытяжения проводят редко, как правило, при открытых переломах или наличии ран в области плеча и локтевою сустава. Через проксимальный метафиз локтевой кости проводят спицу Киршнера и укрепляют скобу ЦИТО. Системой блоков осуществляют продольную и боковую тягу, постепенно устраняя смещение по тем же правилам, что и у взрослых (рис. 152). При разгибательном переломе предплечью придают положение сгибания под углом меньше 90^о, при сгибательном — в разогнутом положении конечности с дополнительной тягой за смещенный отломок книзу.

По истечении 8- 10 сут при сгибательном переломе предплечье выводят в функционально выгодное положение. Срок вытяжения колеблется от 2 до 3 нед.

Оперативное вмешательство показано только в случаях повреждения сосудисто-нервною пучка, при открытых переломах и мягкотканной интерпозиции.

Рис. 152. Лечение над- и чрезмыщелковых переломов плечевой кости метолом скелетного вытяжения.

При чрезмыщелковом переломе обычно проводят остеосинтез спицами Киршнера или длинными инъекционными иглами, при надмыщелковом - наложением лавсановых, кетгутовых швов или спицами Киршнера. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой от пальцев кисти до верхней трети плеча. Предплечье сгибают под прямым углом и придают положение легкой супинации.

Осложнения при чрезмыщелковых и надмыщелковых переломах плечевой кости. Различают осложнения, полученные в момент травмы. Наиболее частым из них является повреждение нервных стволов. Как правило, полного анатомического перерыва нервов не наблюдается. Повреждения плечевой артерии встречаются крайне редко, сдавление сосудов отломками - до 3% случаев. Своевременно и правильно выполненная репозиция ускоряет восстановление поврежденных нервов, нормализует кровоснабжение.

Осложнения, возникающие в первые дни после репозиции, зависят от чрезмерного сдавления области локтевого сустава и предплечья фиксирующей повязкой или нарастающей гематомой. Наиболее тяжелыми из этой группы осложнений являются ишемическая контрактура Фолькмана и некроз тканей. Своевременное освобождение тканей от сдавления повязкой (путем ее рассечения) позволяет избежать таких осложнений.

Поздние осложнения; оссификация капсулярно-связочного аппарата, оссифицирующий миозит, образование псевдоартроза при чрезмыщелковом переломе у детей встречаются редко. Для профилактики оссификации мягких тканей области локтевого сустава следует избегать грубых манипуляций при вправлении и насильственных пассивных движений в начале занятий ЛФК. Массаж области перелома может быть причиной оссификации.

Перелом надмыщелковых возвышений плечевой кости. Является характерным повреждением у подростков в возрасте от 8 до 14 лет и относится к апофизеолизам. В большинстве случаев плоскость перелома проходит по апофизарной хрящевой зоне.

Переломы и повреждения ростковой зоны – апофизеолиз внутреннего надмыщелка плечевой кости обычно возникают во время падения на вытянутую руку, при переразгибании в локтевом суставе и значительном вальгировании предплечья. Отрыв медиального надмыщелка и смещение его связаны с натяжением внутренней боковой связки и сокращением большой группы мышц, прикрепляющихся к надмыщелку. Нередко отрыв внутреннего надмыщелка плечевой кости у детей сочетается с вывихом костей предплечья в локтевом суставе. Внутренний надмыщелок расположен вне суставной капсулы и поэтому отрыв его относится к околосуставным переломам. Однако при отрывном переломе медиального надмыщелка с вывихом костей предплечья возникает разрыв связочно-капсульного аппарата и смещенный костный отломок может внедриться в полость локтевого сустава, что приводит к ущемлению апофиза между суставными поверхностями плечевой и локтевой костей.

Клиника. Зависит от степени смещения надмыщелка, или сопутствующего вывиха костей предплечья. Конечность находится в вынужденном положении: полусогнута в локтевом суставе, предплечье слегка пронировано. В области сустава имеются отечность и кровоподтек. Обращает на себя внимание деформация треугольника Гюнтера. Ось предплечья отклонена кнаружи. Ущемление отломка между суставными поверхностями локтевой кости и блоком плеча характеризуется отсутствием движений в локтевом суставе. В случаях отрыва внутреннего надмыщелка с вывихом предплечья превалируют симптомы вывиха.

Рентгенологическое исследование позволяет поставить окончательный диагноз. Перелом надмыщелка без смещения легко распознают в тех случаях, когда имеется краевой отрыв костной пластинки метафиза, примыкающего к эпифизарному хрящу. Смещение внутреннего надмыщелка в сустав и ущемление между суставными поверхностями часто рентгенологически остаются нераспознанными. Ошибки возникают, если смещенный отломок принимают за ядро окостенения блока плечевой кости. Когда на снимках не удается обнаружить внутренний надмыщелок на обычном месте и он не прослеживается в мягких тканях, окружающих сустав, то рекомендуют добавочное обследование без гипса и контрольные (для сравнения) снимки здоровой конечности.

Лечение. При переломах без смещения или с незначительным смещением накладывают гипсовую лонгету в среднефизиологическом положении конечности от головок пястных костей до верхней трети плеча на 10—14 сут.

При смещении внутреннего надмыщелка по оси, под углом более 15^о, с ротацией показана закрытая репозиция.

Техника репозиции. Поврежденную руку слегка сгибают. Предплечье устанавливают в положении, среднем между супинацией и пронацией. Хирург одной рукой фиксирует плечо больного. Другой захватывает предплечье в верхней трети с таким расчетом, чтобы I палец его устанавливался на область надмыщелка, который можно прощупать под кожей. Затем предплечье отводят в локтевую сторону и одновременно надавливают пальцами на смещенный надмыщелок, приближая его к ложу на плечевой кости. Достигнутое положение надмыщелка удерживают постоянным давлением на него марлевым валиком, который помощник фиксирует к коже полосками лейкопластыря (рис. 153).

Гипсовую лонгету накладывают в положении легкой супинации и сгибания предплечья до угла 100—110°.

Г. А. Баировым предложена операция чрескожного «прикалывания» смещенного надмыщелка. Хирург делает прокол кожи скальпелем над отломком и вводит в него спицу с упорной площадкой. Контролируя под экраном ЭОП или рентгеновского аппарата положение отломков, спицей, как рычагом, отломок сопоставляют и фиксируют к мыщелку плеча (рис. 154).

Рис. 153. Закрытая репозиция переломов медиального надмыщелкового возвышения.

а, б - этапы репозиции, в - фиксация отломка полосками лейкопластыря.

Открытую репозицию проводят при ротации отломка на 180° или ущемлении надмыщелка в суставе. Проводят ревизию локтевого нерва. Под контролем зрения отломок репонируют и осуществляют чрескожный остеосинтез спицей. Спицу удаляют через 7 — 10 сут после операции, не снимая лонгеты. Срок иммобилизации 14-16 сут.

Перелом и эпифизеолиз наружного надмыщелка плечевой кости. Встречается редко, обычно у детей в возрасте 10—13 лет.

Клиника. Определяются болезненность и кровоподтек по наружной поверхности локтевого сустава. При переломе со смешением отломка может наблюдаться варусное отклонение предплечья. При переломе без смещения наружного надмыщелка соотношение опознавательных точек локтевого сустава не нарушается. Если перелом сочетается с вывихом предплечья, то на первый план выступает клиническая картина вывиха предплечья. Рентгенограмма при такой форме перелома не всегда дает ясную картину. Ядро окостенения наружного надмыщелка у детей отделено апофизарным хрящом и, если линия перелома проходит через него, а смещение невелико, перелом плохо различим на рентгенограмме и клиническая картина при диагностике этого перелома имеет решающее значение.

Рис. 154. Операция чрескожного «прикалывания» медиального надмыщелкового возвышения.

а - отломок с помощью спицы репонирован; б - отломок фиксирован к мыщелку плеча.

Лечение. Проходят по тем же правилам, что и при переломе внутреннего надмыщелка плеча.

Перелом головчатого возвышения плечевой кости. У детей является внутрисуставным и наиболее часто встречается в возрасте от 4 до 10 лет. Перелом обычно связан с непрямым механизмом травмы, когда ребенок надает на кисть вытянутой руки и основная сила удара при этом передается на локтевой сустав по продольной оси лучевой кости. Головка этой кости упирается в головчатое возвышение, откалывает большую иди меньшую часть дистального метаэпифиза плечевой кости с наружной стороны, и происходит смещение костного отломка.

Если линия перелома проходит только через ростковую зону, то речь идет об эпифизеолизе головчатого возвышения, но «чистый» эпифизеолиз наблюдается относительно редко. Чаще плоскость перелома идет в косом направлении через дистальный метаэпифиз плечевой кости (снаружи и сверху, книзу и кнутри).

Смещение костного отломка происходит, как правило, кнаружи и книзу (реже кверху), а также нередко наблюдается ротация головчатого возвышения до 90^о, а иногда и до 180°. В последнем случае костный отломок своей хрящевой поверхностью бывает обращен к плоскости излома плечевой кости. Такое значительное вращение костного отломка зависит, во-первых, от направления силы удара и, во-вторых, от тяги прикрепляющейся к наружному надмыщелку большой группы мышц-разгибателей.

Клиника. Поврежденная рука находится в полусогнутом положении, предплечье пронировано. Контуры сустава сглажены за счет отека и гемартроза. При разогнутой руке можно видеть валгусное отклонение предплечья. Болезненность резко усиливается при попытке движений в локтевом суставе.

Рентгенологическое исследование помогает не только уточнить степень и вид смещения отломков, но и решить вопрос о тактике лечения.

Лечение. При переломе головчатого возвышения плечевой кости без смещения накладывают гипсовую лонгету от пястных костей до верхней трети плеча в среднефизиологическом положении на срок от 10 до 14 сут, после чего приступают к ЛФК и физиотерапевтическим процедурам до восстановления функции сустава.

При переломе головчатого возвышения (эпифизеолиз, метаэпифезиолиз) с небольшим смешением и ротацией костного отломка до 45-60^о пытаются произвести вправление консервативно. Во время репозиции (с целью раскрытия суставной щели) локтевому суставу придают варусное положение, после чего давлением на костный отломок снизу вверх и снаружи кнутри проводят вправление. В случае хорошей адаптации руку фиксируют гипсовой лонгетой.

Если репозиция не удается, возникает необходимость хирургического вмешательства. Открытая репозиция также показана при смещении и ротации костноюго отломка более чем на 60^о, так как попытка бескровного вправления в подобных случаях почти всегда безуспешна: кроме того, во время ненужных манипуляций усугубляются имеющиеся повреждения тканей. Под контролем зрения проводят тщательное сопоставление костных отломков и остеосинтез спицей Киршнера. Гипсовую лонгету накладывают на 2—3 нед, после чего спину извлекают и приступают к восстанвительному лечению.

Изолированный перелом блока плечевой кости (эпифизеолиз и метаэпифизеолиз). Встречается редко. Механизм травмы идентичен перечисленным выше видам повреждений.

Клиника. При переломах со значительным смещением отломка определяются деформация локтевого сустава в виде уступообразного искривления плеча и деформация треугольника Гюнтера. Продольная ось плеча пересекает эпикондилярную линию кнаружи от середины под углом, обращенным внутрь.

При анализе рентгенограмм следует иметь в виду, что ядро окостенения блока плечевой кости у детей часто имеет несколько фрагментов, которые можно принять за отломки.

Изолированный перелом блока плечевой кости обычно не сопровождается значительным смещением отломков и поэтому не требует репозиции. Фиксация в лонгете в таких случаях проводится более длительные сроки (до 2 нед).

Техника закрытой репозиции. Помощник фиксирует и плечо больного. Хирург одной рукой проводит тракцию по оси предплечья, одновременно приводя его и сближая тем самым отломки, а пальцами свободной руки оказывает корригирующее давление на смешенный костный фрагмент. Достигнутое положение фиксируют постоянным надавливанием пальцами на область надмыщелков. Предплечье осторожно сгибают до угла 100-110^о, после чего накладывают гипсовую лонгету от пальцев до верхней трети плеча при супинированном и приведенном предплечье. Гипсовую лонгету снимают через 14—16 сут и приступают к ЛФК.

Комбинированные переломы. Весьма разнообразны, но у детей встречаются реже, чем у взрослых. Наиболее часто сочетаются перелом головчатого возвышения и наружного надмыщелка, а также перелом блока плечевой кости и внутреннего надмыщелка. Клиника этих переломов сложна. Как правило отмечаются кровоизлияние в сустав, резкая отечность и ограничение движений. Для диагностики необходима рентгенография.

Основной задачей при лечении таких переломов является восстановление конгруэнтности суставных поверхностей. При неэффективности ручной репозиции накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток. В случаях, когда на скелетном вытяжении репозиция отломков не достигается в первые 2-3 сут, показано хирургическое вмешательство.

Травматический эпифизеолиз плечевой кости у новорожденных. Эпифизеолиз проксимального отдела плеча встречается чрезвычайно редко; повреждение дистального эпифиза плеча во время родов наблюдается более часто. Наиболее труден для диагностики эпифизеолиз без смещения.

Клиника. Положение конечности вынужденное: рука разогнута, активные движения предплечья отсутствуют. Пассивные движения вызывают боль. При осмотре обращают внимание на местный отек мягких тканей, часто определяется подкожная гематома. При эпифизеолизе со смещением видна деформация оси плеча в его нижней трети. Пальпация области сустава вызывает боль. Патологическая подвижность может определяться в первые 2 дня. Смещение дистального эпифиза может привести к сдавлению нервов и сосудов, поэтому необходимо оценить окраску кожи предплечья и кисти, изменение пульсации лучевой артерии по сравнению с неповрежденной рукой. Для исключения повреждения нервных стволов необходимо провести тщательное неврологическое обследование.

После рассасывания гематомы и уменьшения отека (к 5 -6-му дню) более отчетливо видна деформация дистального отдела плеча. Как правило, дистальный эпифиз смещен кнутри, обусловливая варусную деформацию дистальной трети плеча.

Рентгенологическое исследование позволяет поставить окончательный диагноз. Наиболее трудно распознавание перелома у детей младшего возраста (3—6 лет), когда повреждение обычно носит характер эпифизеолиза. Ядро окостенения внутреннего надмыщелка (апофиза) в этом возрасте малых размеров, имеет округлую форму и прослеживается на сравнительно большом расстоянии от мыщелка плечевой кости. Перелом может быть выявлен с определенной достоверностью при сравнении с симметричным снимком неповрежденной конечности: на стороне травмы увеличено расстояние между ядром окостенения и метафизом плечевой кости. У детей более старшего возраста эпифизеолиз даже с небольшим смещением обычно виден на рентгенограмме без сравнительных снимков.

Рентгенодиагностика эпифизеолиза без смещения в первые дни жизни ребенка практически невозможна из-за отсутствия костной ткани в области эпифизов. Только на 7—10-е сутки после рождения определяется начало оссификации гематомы на той стороне, где произошла отслойка надкостницы.

Эпифизеолиз со смещением отломков рентгенологически выявляется по характерному положению проксимальных концов костей предплечья, которые смещаются вместе с дистальным эпифизом плеча. Часто такое смещение дистального эпифиза принимают за вывих предплечья.

Сопоставление клинической и рентгенологической картин помогает поставить окончательный диагноз. Важность своевременной диагностики эпифизеолиза плеча со смещением обусловлена тем, что закрытая репозиция возможна только в первые 2 сут жизни ребенка.

Лечение. При родовых эпифизеолизах должно начинаться в родильном доме. При эпифизеолизе без смещения или с незначительным смещением конечность фиксируют на 5—7 сут облегченной шиной (гипс, поливик, картон) в положении разгибания в локтевом суставе (рис. 155). При эпифизеолизе со смещением отломков репозицию следует проводить очень осторожно путем давления пальцами на выступающий под кожей конец дистального метафиза плечевой кости и смещенный эпифиз. Конечность фиксируют облегченной шиной в положении разгибания в локтевом суставе в течение 7—9 сут. В дальнейшем дети нуждаются в диспансерном наблюдении.

Рис. 155. Фиксация конечности шиной Шпитци из поливика.

Перелом локтевого отростка. Чаще встречается у детей старшей возрастной группы в результате прямой травмы.

Клиника. Очень сходна с такими же повреждениями у взрослых: по задней поверхности локтевого сустава отмечаются припухлость, подкожная гематома, при переломе со смещением отломка — деформация треугольника Гюнтера; при пальпации может определяться диастаз между отломками. Проведение пробы на активное разгибание предплечья опасно из-за возможности смещения отломка. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз. Нужно иметь в виду, что у детей в период роста ядро окостенения локтевого отростка может состоять из двух или нескольких фрагментов, которые иногда ошибочно принимают за отломки. Для дифференциальной диагностики производят рентгенограмму неповрежденного сустава.

Лечение. При переломах локтевого отростка без смещения и с небольшим смещением (до 3—4 мм) состоит в фиксации конечности гипсовой лонгетой (на 10-12 сут) от пальцев до верхней трети плеча при согнутом до угла 100—110 и супинированном предплечье. Назначают физиотерапевтические процедуры. После снятия гипсовой лонгеты начинают разработку движений в локтевом суставе, которые обычно восстанавливаются через 2—3 нед. При переломах со смещением отломков проводят одномоментную репозицию в положении разгибания в локтевом суставе под углом 170—180^о. Если на контрольной рентгенограмме определяется удовлетворительное стояние отломков, гипсовую лонгету снимают через 3 нед.

Хирургическое вмешательство показано при диастазе между отломками более 0,5 см, а также при комбинированных переломовывихах с отрывом локтевого отростка. Остеосинтез обычно осуществляют путем наложения П-образного лавсанового или шелкового шва

Перелом венечного отростка локтевой кости. У детей встречается редко.

Клиника. Дети жалуются на умеренные боли в поврежденном суставе, несколько усиливающиеся при сгибании и разгибании. Форма сустава не изменена. Пальпаторно можно выявить болезненную точку в локтевом сгибе, что обычно позволяет заподозрить перелом. Рентгенологическое исследование затруднено из-за наслоения теней других костей. Руку укладывают так, чтобы предплечье находилось в положении, среднем между пронацией и супинацией. Локтевой сустав почти полностью разогнут (угол 160^о). В сомнительных случаях производят рентгенографию неповрежденного сустава.

Лечение. Заключается в иммобилизации конечности в функционально выгодном положении. Если имеется незначительное отхождение отломка от локтевой кости, то гипсовую лонгету накладывают при максимально согнутом предплечье. Нарушение кровообращения из-за сдавления повязкой маловероятно, так как перелом не сопровождается большим кровоизлиянием и отеком. Срок фиксации 10-12 сут. Движения в локтевом суставе восстанавливаются быстро (через 12 нед) после снятия гипса.

Перелом головки лучевой кости (эпиметафизарный перелом). Чаще возникает при непрямой травме: падении на выпрямленную руку. У детей в отличие от взрослых линия перелома проходит в поперечном направлении в области проксимального метафиза лучевой кости.

Другим вариантом повреждения может быть эпифизеолиз: повреждение зоны роста с соскальзыванием головки лучевой кости. Если линия перелома проходит частично по ростковой зоне с повреждением метафиза, имеется остеоэпифизеолиз.

Клиника. Положение конечности вынужденное: предплечье пронировано и полусогнуто. В первые часы после травмы можно определить локальную припухлость, которая в дальнейшем распространяется на весь сустав. При пальпации определяется выраженная болезненность по наружной поверхности сустава. Характерны для данного перелома сохранение сгибания и разгибания и невозможность ротационных движений — супинации и пронации. Пальпировать смешенную головку можно только при ее полном вывихе. При осмотре необходимо уделить большое внимание состоянию периферических нервов, так как часто возникает травматический неврит лучевого нерва.

Дифференциальная диагностика с повреждением связочного аппарата и ушибом локтевого сустава проводится в основном по рентгенограммам, выполненным при типичной укладке конечности. Только на снимках можно выявить эпифизеолиз головки лучевой кости. Происходит соскальзывание головки по ростковой зоне или с частью метафиза (остеоэпифизеолиз).

Лечение. При переломе головки лучевой кости и эпифизеолизе без смещения и со смещением до ¹/₄ диаметра кости или угловом смещении головки лучевой кости по отношению к головчатому возвышению до 15^о не требуется репозиция. Гипсовую лонгету накладывают от головок пястных костей до верхней трети плеча при согнутом под 100 110 ^о и супинированном предплечье сроком на 10—12 сут. Полный объем движений в локтевом суставе восстанавливается через 2-3 нед после снятия гипса.

При переломах со смещением, большим, чем указано выше, показана репозиция, так как неустраненное смещение в процессе роста ребенка вызывает деформацию конечности и нарушение ее функции.

Техники репозиции по Свинухову. Под наркозом хирург осуществляет тягу по оси и полные ротационные движения предплечьем. После 10-12 таких движений предплечье переводят в положение полной пронации, одновременно разгибая его до 180 ^о, затем сгибают до прямого угла и накладывают гипсовую лонгету (рис. 156). Если двукратная репозиция не улучшила стояние отломков и остается поперечное смещение больше ¹/₃, диаметра кости, показано хирургическое вмешательство.

Техника подкожной репозиции по Баирову. Остроконечным скальпелем прокалывают кожу по задненаружной поверхности локтевого сустава на уровне смещенной головки лучевой кости. Тонкий зонд (диаметром до 3 мм) тупо проводят через прокол к месту перелома. Действуя зондом, как рычагом, головку устанавливают в правильном положении и извлекают зонд. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от головок пястных костей до верхней трети плеча в положении сгибания предплечья до прямого угла (рис. 157).

Удаление головки лучевой кости (как это рекомендуется у взрослых) у детей противопоказано, так как при этом разрушается активная зона роста, обеспечивающая нормальные анатомические и функциональные взаимоотношения в локтевом суставе.

Диафизарный перелом предплечья. Наблюдается у детей часто. Обычно возникает при падении на ладонь; реже причиной перелома является непосредственный удар по предплечью. У детей младшего возраста перелом чаще происходит на одном уровне, образуя надлом, или перелом по типу «зеленой ветки». У детей старшего возраста могут возникать поднадкостничные переломы без смещения отломков по длине.

Чаще у детей старшего возраста возникают переломы со смещением отломков по ширине и длине. Наиболее часто происходит перелом обеих костей предплечья, значительно реже — изолированный перелом лучевой или локтевой кости.

При переломе обеих костей происходит смещение отломков по длине и ширине — в сторону межкостного промежутка. При этом возникает типичная углообразная деформация. Вследствие большей силы мышц-пронаторов дистальные отломки вместе с кистью занимают положение пронации. Если линия перелома лучевой кости проходит выше прикрепления круглого пронатора, то центральный отломок супинируется и сокращением двуглавой мышцы плеча смещается кпереди.

Рис. 156. Репозиция перелома эпифизеолиза шейки лучевой кости (но Свинухову).

Рис. 157. Репозиция перелома шейки лучевой кости (по Баирову).

Клиника. Во время осмотра определяется припухлость в области перелома. При переломе по типу «зеленой ветки», поднадкостничном переломе без смещения отломков деформация оси и укорочение конечности не наблюдаются. Из достоверных признаков перелома положителен симптом болезненной осевой нагрузки.

При переломе обеих костей предплечья со смещением можно выявить углообразную деформацию оси: угол открыт в тыльную сторону, определяется истинное укорочение предплечья. Активные движения сгибание и разгибание - ограничены, а ротационные движения предплечья невозможны. При пальпации локтевой кости на вершине искривления оси определяется ступенеобразная деформация. Специально симптомы патологической подвижности и костной крепитации не определяют. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз.

Рис. 158. Этапы закрытой репозиции по методике углового смещения. Объяснение в тексте.

Лечение. При переломе по типу «зеленой ветки» и поднадкостничном переломе без смещения накладывают гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней трети плеча в функционально выгодном положении конечности на 2- 3 нед. При неполных переломах с угловой деформацией показана репозиция.

Техники закрытой репозиции. Хирург, удерживая предплечье двумя руками, надавливает пальцами на вершину деформации и постепенно выводит периферические отломки вместе с кистью в положение гиперкоррекции. При этом, как правило, определяется легкий хруст, указывающий на надлом изогнутой кортикальной пластинки. Эта, на первый взгляд, травматичная манипуляция необходима, чтобы избежать рецидива углового смещения вследствие пластического сопротивления неповрежденной изогнутой кортикальной пластинки. После репозиции конечность фиксируют гипсовой лонгетой до 3 нед.

Лечение перелома обеих костей предплечья с комбинированным смещением отломков представляет определенные трудности. Репозиция всегда проводится под общим обезболиванием. Сначала постепенно устраняют смещение отломков по длине.

При переломе лучевой кости в верхней трети (выше места прикрепления круглого пронатора) репозицию осуществляют при пронированном предплечье, в средней трети — в среднем положении предплечья, в нижней трети в положении супинации. Фиксацию осуществляют в тех положениях предплечья, при которых хорошо сопоставляются отломки, накладывая гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней трети плеча.

Наименьшие трудности возникают при репозиции переломов с полным смешением обеих костей предплечья на одном уровне в средней и нижней трети.

Техника репозиции по Баирову. После устранения смешения отломков по длине хирург устанавливает I пальцы на той поверхности предплечья, в сторону которой смещены дистальные отломки таким образом, чтобы пальцы совпадали с концами смешенных костей. После этого плавным нажатием на дистальную часть поврежденной конечности производит перегиб в месте перелома и отломки устанавливаются под тупым или прямым углом к проксимальному отделу кости (рис. 158, а). Таким образом, смешение «по длине» переводят в «угловое». Концы отломков хирург сближает надавливанием на дистальные фрагменты кости I пальцем той кисти, которая удерживает конечность ниже места перелома (рис. 158, б). Как только достигнуто соприкосновение отломков кости по краю перелома, сразу плавно выравнивают ось конечности (рис, 158, в), ликвидируя созданную угловую деформацию. Фиксацию осуществляют гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча сроком на 3 - 4 нед.

Хирургическое вмешательство при диафизарных переломах предплечья показано редко. В процессе роста избыточная периостальная мозоль рассасывается, функция предплечья восстанавливается полностью, а форма костей предплечья исправляется по мере роста ребенка.