Глава 7 повреждения коленного сустава
Коленный сустав — самый крупный и наиболее сложный. Следует выделять сочленение бедра с надколенником и большеберцовой костью. Несоответствие суставных поверхностей компенсируется менисками, имеющими полулунную форму и клиновидное сечение. В положении полного разгибания коленный сустав пассивно стабилизируется за счет капсулы, крестообразных и боковых связок и смещения кпереди оси бедра по отношению к оси голени. Динамическая стабилизация в этом положении обеспечивается и разгибательным аппаратом. При сгибании голени появляется возможность ротационных движений в коленном суставе, что создает предпосылки повреждения мягких тканей при травме.
ГЕМАРТРОЗ
Гемартроз — кровотечение в полость сустава — может быть обусловлен внутрисуставным переломом или повреждением мягких тканей. Он возникает как при прямом, так и при непрямом механизме травмы. Следует помнить, что гемартроз в качестве основного диагноза может быть поставлен только в тех случаях, когда после тщательного обследования не удается выявить характер повреждения сустава.
Диагностика. Выявление гемартроза не представляет больших трудностей. Непосредственно после травмы возникает боль в суставе и ограничивается его функция. Постепенно сустав увеличивается в объеме, контуры его сглаживаются. В положении сгибания голени выбухание определяется с боков от собственной связки надколенника. При значительном скоплении жидкости (крови) в суставе выше надколенника появляется бобовидное выбухание, соответствующее верхнему завороту сустава.
Голень находится в положении умеренного сгибания, в котором объем полости сустава увеличивается максимально. Боль обусловлена не только повреждением, но и растяжением капсулы сустава скопившейся кровью. На уровне верхнего заворота определяется флюктуация.
Для скопления жидкости в коленном суставе характерен симптом «поплавка», или «баллотирования», надколенника. Проверяют его в положении больного на спине и выпрямленной ногой: одной ладонью фиксируют бедро в нижней трети, мобилизуя жидкость из верхнего заворота в сторону щели сустава, другой — надавливают на надколенник спереди назад. При этом надколенник погружается и «всплывает» после прекращения давления.
Рентгенографическое исследование обязательно для исключения перелома костей.
Важной диагностической манипуляцией является пункция сустава (рис. 176). Кровь в пунктате — достоверный признак гемартроза. При исследовании пунктата можно выявить экссудат, что свидетельствует о вторичном посттравматическом синовите. Наличие в пунктате капель жира позволяет заподозрить (даже при отрицательных рентгенографических данных) внутрисуставной перелом.
Рис. 176. Пункция коленного сустава. а - места пункций; б техника пункции.
Рис. 177. Пневматическая повязка с дозированной компрессией и для профилактики гемартроза.
а, б — этапы наложения повязки.
Значительные трудности представляет диагностика характера повреждений сустава при гемартрозе. Наиболее информативен при этом метод артроскопии. Артроскоп путем пункции сустава вводят под наркозом или местной анестезией. Через артроскоп или дополнительно введенную иглу сустав промывают раствором новокаина или изотоническим раствором хлорида натрия. Перемещая артроскоп в полости сустава, проводят его ревизию. Диагностическая точность при артроскопии превышает 90 %.
Лечение. При гемартрозе лечение начинают уже во время обследования. Так, диагностическая пункция сустава одновременно является и лечебной манипуляцией. Удаление скопившейся в суставе крови приводит к снижению болей, обусловленных растяжением капсулы. Это является одновременно и профилактикой посттравматического синовита. Кроме того, удаление крови из полости сустава предупреждает выпадение фибрина и образование внутрисуставных спаек.
Артроскопия является также лечебной манипуляцией. Кроме эвакуации крови из полости сустава во время артроскопии, иногда удается остановить кровотечение повышением на 10—20 мин внутрисуставного давления дополнительно вводимым количеством раствора, используемого для промывания. Если обнаружен кровоточащий сосуд, кровотечение может быть остановлено электрокоагуляцией через артроскоп. При этом вместо жидкости сустав раздувают углекислым газом.
После эвакуации крови из сустава на ногу накладывают заднюю лонгету от ягодичной складки до голеностопного сустава с давящей повязкой на область сустава. В качестве давящей повязки используют поролоновые прокладки, ватно-марлевый «бублик» и др., которые прибинтовывают к передней поверхности сустава. Оптимальный гемостатический эффект получен при использовании пневматической повязки с дозированной компрессией по методу Мусалатова, Силина, Мурадова и Бровкина. Пневматический мешок укладывают на переднюю и боковые поверхности сустава и фиксируют циркуляторными турами бинта, проходящими поверх лонгеты. Затем в мешок нагнетают воздух до давления 40-60 мм рт. ст. и поддерживают это давление до полной остановки кровотечения (рис. 177). После ликвидации гемартроза и посттравматического синовита лонгету переводят в циркулярную повязку на 11/2 —3 нед в зависимости от выраженности гемартроза. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед.
ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ
Повреждение менисков — одна из наиболее частых травм коленного сустава — может происходить как при прямом, так и при непрямом механизме воздействия. Однако типичным механизмом травмы является сгибание и ротация в коленном суставе при нагруженной конечности. Чаще повреждается внутренний мениск, который в отличие от наружного связан с боковой связкой, что ограничивает его перемещение при движении в суставе. Этими же анатомическими особенностями обусловлено частое сочетание повреждения внутренней (большеберцовой) боковой связки. Повреждение этих двух анатомических образований приводит к резкому снижению прочности передневнутреннего отдела сустава. Поэтому при продолжающемся воздействии травмирующего усилия разрывается и передняя крестообразная связка. Сочетание разрыва внутреннего мениска, внутренней (большеберцовой) боковой и передней крестообразной связок — типичное повреждение, получившее название «несчастная триада».
Диагностика. При повреждениях менисков представляет определенные трудности. В поздние сроки после травмы наиболее типичны следующие симптомы.
Боль в области щели сустава на стороне поврежденного мениска. Боль усиливается во время пальпации, особенно при одновременной ротации голени в противоположную сторону. При разрыве задних отделов мениска боль может локализоваться в подколенной области.
Симптом «блокады» сустава. При движении в коленном суставе, особенно связанном с ротацией голени, он остается в положении фиксированного сгибания под углом приблизительно 130о. При попытке согнуть или разогнуть ногу появляются резкие боли.
Состояние «блокады» зависит от ущемления оторванной части мениска между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Блокада иногда сопровождается характерным щелчком.
Рис. 178. Определение симптома Байкова.
Атрофия четырехглавой мышцы (симптом Чаклина). Это симптом состоит в следующем: если больной поднимает прямую ногу, то выявляются уплощение и напряжение портняжной мышцы. Выраженность симптома прямо пропорциональна длительности заболевания.
Симптом Байкова (симптом «разгибания»). Суставную щель с внутренней и наружной сторон сдавливают между I и II пальцами при согнутой на 40о голени. После этого производят ее пассивное разгибание, во время которого при наличии разорванного мениска боли появляются (если их не было) или усиливаются (рис. 178). Приведение выпрямленной голени вызывает усиление болей в области внутреннего мениска при его повреждении, а отведение — усиливает боль при разрыве наружного мениска.
Симптом «щелчка» Чаклина. При движениях в коленном суставе голень как бы перекатывается через препятствие в области наружного мениска: при этом ощущается щелчок.
Симптом усиления болей при попытке больного присесть на корточки «по-турецки». Появление болезненного валика по линии щели сустава особенно часто наблюдается после повторных ущемлений, что связано с реактивным воспалением капсулы.
Симптом «калоши» Перельмана. Усиление болей в локальной точке при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши, — ротационные движения голенью и стопой.
Симптом Турнера. Гиперестезия или анестезия кожи по внутренней поверхности колена.
Симптом Штеймана — Кухарда. Появление болей над поврежденным мениском при наружной или внутренней ротации голени, согнутой под углом 90о.
При свежих повреждениях менисков диагностика представляет значительные трудности. Из параклинических ее методов при подозрении на повреждение менисков обязательна рентгенография коленного сустава, позволяющая выявить изменения костей и рентгеноконтрастные внутрисуставные тела. Хрящевые мениски не контрастируются на рентгенограмме. Для их выявления на рентгенограмме применяют контрастную артрографию. Наиболее информативна, особенно при свежих повреждениях, артроскопия коленного сустава, которую чаще проводят из наружнонижнего доступа.
При этом удается не только выявить повреждение мениска, но и определить его характер, а также сопутствующие изменения в суставе.
Рис. 179. Техника вправления мениска.
1-3 — направление усилий хирурга и их последовательность.
Близко по симптоматике к повреждениям мениска его заболевание: менископатия, или менискоз. Это дегенеративные изменения в хряще мениска, происходящие в результате микротравм. Киста мениска чаще поражает наружный мениск, который реже подвергается разрыву, однако больше страдает от микротравматизации, что приводит к дегенеративному слизистому перерождению мениска с образованием кистозных полостей, располагающихся у наружного его края.
Лечение. Разорванные мениски при консервативной терапии не срастаются. Такое лечение направлено на ликвидацию острых явлений травмы сустава и синовита. При наличии блока следует произвести вправление мениска (рис. 179).
Хирургическое вмешательство может включать сшивание разорванного мениска (особенно оправданное в свежих случаях), секторальную резекцию мениска — отсечение оторванной его части или паракапсулярную менискэктомию — удаление всего мениска с оставлением паракапсулярной его полоски шириной 2—3 мм. После паракапсулярной менискэктомии образуется регенерат, напоминающий своей формой мениск. Тотальную менискэктомию — полное удаление мениска, включая паракапсулярную зону, производят в тех случаях, когда другие способы удаления измененных участков невозможны. Операции чаще всего выполняют при артротомии из парапателлярного доступа (рис. 180). После операции на несколько часов накладывают пневматическую повязку с дозированной компрессией (см. рис. 177). На следующий день начинают сгибательные движения в оперированном суставе и разрешают ходьбу с помощью костылей. Дозированную нагрузку на ногу начинают через 2-3 нед.
ПОВРЕЖДЕНИЕ БОКОВЫХ СВЯЗОК
Механизм повреждения непрямой: боковое отклонение и ротация голени, которые могут сочетаться со сгибанием в коленном суставе.
Частичный разрыв боковых связок. Частичный разрыв внутренней боковой связки чаще всего происходит в месте ее прикрепления к внутреннему мениску. Разрыв отдельных волокон связки не приводит к ее удлинению непосредственно после повреждения.
Рис. 180. Менискэктомия (схема).
а - варианты кожных разрезов: 1 - косой медиальный при повреждении внутреннего мениска; 2 – короткие парапателлярные; 3 — крючкообразный латеральный при повреждении наружного мениска; б — выделение переднего отдела мениска; в - отсечение заднего рога мениска.
Диагностика. Непосредственно после травмы ограничена функция сустава, иногда имеется гемартроз. Над поврежденной связкой может отмечаться припухлость мягких тканей. Характерны боль и болезненность при пальпации в зоне повреждения. Отклонение голени (боковая девиация) в сторону, противоположную поврежденной связке, вызывает усиление болей, однако избыточной боковой подвижности не бывает.
Лечение. Проводят лечение гемартроза, накладывают гипсовую повязку от ягодичной складки до голеностопного сустава, назначают физиотерапевтические процедуры, изометрическую гимнастику. Срок иммобилизации 2 нед.
Полный разрыв боковых связок. Полный разрыв боковой связки приводит к нестабильности в коленном суставе во фронтальной плоскости. Наружная боковая связка коленного сустава повреждается гораздо реже, чем внутренняя. Для повреждения необходима значительная сила, чтобы вызвать варусное положение голени. Большое приложение силы нередко влечет за собой повреждение и других элементов коленного сустава (крестообразные связки, мениски и др.) и малоберцового нерва. Повреждение внутренней боковой связки, как уже отмечалось, часто сочетается с разрывом внутреннего мениска.
Диагностика. В остром периоде полный разрыв боковой связки от частичного отличается избыточной боковой девиацией голени при попытке отклонить ее в сторону от поврежденной связки. Более четко этот симптом выявляется в позднем периоде (рис. 181). Рентгенографическое исследование подтверждает наличие разрыва боковых связок (рис. 182). Если боковое отклонение голени не превышает 10°, то при соответствующей клинической картине говорят о частичном разрыве боковой связки. Если же боковая девиация равна 10—20° и более, констатируют полный разрыв боковой связки (симптом Мироновой).
Рис. 181. Определение боковых отклонений голени при повреждении боковых связок.
а - отклонение в обе стороны при повреждении обеих боковых связок; б — отклонение наружи при повреждении внутренней боковой связки; в - отклонение кнутри при повреждении наружной боковой связки; г, д — методика выполнения боковых отклонений голени
Рис. 182. Функциональное рентгенологическое исследование при повреждении боковой связки
а — внутренней; б -наружной
Лечение. В свежих случаях показано сшивание поврежденной связки. При значительном ее разволокнении связку дополнительно укрепляют фасцией или сухожилием близлежащей мышцы. После операции показана иммобилизация гипсовой повязкой от ягодичной складки до голеностопного сустава сроком на 6 нед.
Рис. 183. Операция по поводу повреждения боковой связки коленного сустава (по Кемпбеллу).
Если в ранние сроки после травмы сшивание внутренней боковой связки не производилось, можно прибегнуть к консервативному лечению. На 6 нед накладывают гипсовую повязку от ягодичной складки до голеностопного сустава в положении максимального отклонения голени в сторону разорванной связки. При этом разорванные концы связки, вплетенной в капсулу, сближаются. В месте разрыва образуется регенерат без значительного удлинения связки. Через 3 нед и позже сблизить концы разорванной связки уже не удается из-за их ретракции, поэтому в сроки после 3 нед с момента травмы
консервативное лечение полного разрыва внутренней боковой связки обычно неэффективно. Безрезультатна и консервативная терапия повреждений наружной боковой связки, так как она проходит вне капсулы и концы ее при полном разрыве можно сблизить только хирургическим методом.
В поздние сроки после травмы, когда сшить разорванную связку не удается, ее замещают аутосухожилием или фасцией, проводят аллопластику или эндопротезирование (рис. 183 и 184). В качестве эндопротеза используют лавсановую ленту, материал на основе углерода и др. Послеоперационная иммобилизация определяется вариантом замещения связки. В гипсовой повязке и после ее снятия проводят занятия ЛФК, физиотерапевтические процедуры, электростимуляцию мышц, а позже — массаж.
Болезнь Пеллегрини — Штиды. Представляет собой оссификацию гематомы, которая произошла вследствие отрыва надкостницы от бедра в месте прикрепления внутренней боковой связки. На рентгенограмме в области внутреннего мыщелка бедра выявляют наличие костной шпоры или как бы отдельно лежащей костной пластины.
ПОВРЕЖДЕНИЕ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК
Передняя крестообразная связка повреждается значительно чаще задней. Повреждение крестообразных связок приводит к переднезадней нестабильности сустава.
Рис. 184. Восстановление наружной боковой связки (по Эдвардсу).
1 — лоскут широкой фасции бедра; 2 - желоб в наружном мыщелке бедра; 3 - желоб в головке малоберцовой кости; 4 отрезок сухожилия двуглавой мышцы; 5, 6 лоскут фасции внедрен в желоб головки малоберцовой кости и укреплен швами.
Рис. 185. Симптом «выдвижного ящика».
а - переднего; б –заднего; в - смещение в обе стороны при повреждении обеих крестообразных связок; г - определение симптома в лежачем положении больного.
Диагностика. Основным при повреждениях крестообразных связок коленного сустава является симптом «выдвижного ящика». Для правильного его определения необходимо полное расслабление мышц бедра, для чего голень устанавливают под прямым углом. Данный симптом можно проверить в положении больного на стуле или лежа на кровати. Больной кончиками пальцев поврежденной ноги упирается в ботинок врача (если сидит на стуле) или в бедро обследующего (если лежит). Врач охватывает левой рукой нижнюю треть пораженного бедра больного, а правой удерживает его голень, после чего осуществляет выдвижение голени кпереди (на себя). Если голень смещается кпереди по отношению к бедру, это указывает на разрыв передней крестообразной связки — положительный симптом «переднего выдвижного ящика». Если голень по отношению к бедру под действием руки врача смещается кзади, это указывает на разрыв задней крестообразной связки — симптом «заднего выдвижного ящика» (рис. 185).
При частичных разрывах крестообразных связок указанные симптомы могут отсутствовать или бывают слабо выражены.
Лечение. При частичном повреждении крестообразных связок накладывают до верхней трети бедра гипсовую повязку, которую снимают через 5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6—7 нед. Операция показана в том случае, если установлен полный разрыв связки.
Рис. 186. Лавсанопластика передней крестообразной свяжи (а, б, в) V-образным швом (по Силину).
Надо помнить, что передняя крестообразная связка часто разрывается вместе с боковой. Восстановление связки лучше всего проводить в первые 5 сут после травмы, так как уже через 2 нед первичное восстановление связочного аппарата значительно затруднено. Поэтому, если операция не сделана в первые дни после травмы, ее нужно отложить на 2 мес. Этот срок считается оптимальным, так как в суставе еще не наступили дегенеративные изменения и главное мышцы бедра не атрофировались. В ранние сроки после полного разрыва крестообразной связки (до 5 сут) оторванный конец ее подшивают к обычному месту прикрепления чрескостным швом. После операции накладывают гипсовую повязку до верхней трети бедра на 6—7 нед.
Для восстановления передней крестообразной связки в поздние сроки применяют лавсанопластику. Сложность операции заключается в прочном закреплении на кости обоих концов лавсановой ленты. Удачной в этом плане является операция Силина — лавсанопластика передней крестообразной связки У-образным швом (рис. 186).
Сшивание крестообразных связок без вскрытия сустава под контролем артроскопа имеет преимущество перед традиционными методами, но в настоящее время из-за технических трудностей применяется лишь в немногих клиниках.
ВЫВИХ В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ
Вывих голени. При вывихе голень может смещаться как в переднезаднем, так и в боком направлениях. Реже происходит ротационное смещение. Чаще всего встречаются передние и наружные вывихи голени. Вывих голени невозможен без разрывов связок и капсулы сустава. Возможно одновременное повреждение обеих боковых и крестообразных связок, собственной связки надколенника и менисков. При этом часто происходят сдавление, ушиб или даже разрыв сосудисто-нервного пучка.
Диагностика. При полном вывихе нога выпрямлена, укорочена. В коленном суставе имеется штыкообразная деформация. Активные движения в коленном суставе отсутствуют. Пассивные движения проверять нельзя из-за опасности повреждения подколенных сосудов. При подвывихе голени она находится в положении небольшого сгибания. Сустав деформирован, активные движения в нем отсутствуют, пассивные — крайне ограничены, резко болезненны. Укорочения конечности нет. Рентгенография в двух проекциях позволяет уточнить диагноз. При обследовании необходимо оценить степень нарушения кровообращения и иннервации дистального отдела конечности.
Лечение. Из-за опасности усугубления нарушений кровообращения вправление следует проводить безотлагательно под наркозом. Для расслабления четырехглавой мышцы прямую ногу сгибают в тазобедренном суставе. Проводят тракцию по оси голени. В это время хирург надавливает на выступающие мыщелки бедра и большеберцовой кости, смещая их в сторону оси конечности. Угловые движения противопоказаны из-за опасности повреждения сосудисто-нервного пучка. Накладывают глубокую гипсовую лонгету от ягодичной складки. Проводят лечение гемартроза. Затем повязку переводят в глухую. Через 2—3 нед разрешается ходить с помощью костылей. Частичная нагрузка на ногу допустима через 6—8 нед. Продолжительность иммобилизации 2—21/2 мес. Дальнейшая тактика лечения зависит от сопутствующих повреждений.
Травматический вывих надколенника. Различают три вида травматического вывиха надколенника.
1. Боковой вывих, при котором надколенник смещается кнаружи, редко — кнутри. Наружному вывиху надколенника способствуют вальгусная деформация в коленном суставе, недоразвитие наружного мыщелка бедра, латеропозиция надколенника.
2. Торсионный, или ротационный, вывих, при котором надколенник поворачивается вокруг вертикальной оси. По стороне, в которую обращена суставная поверхность надколенника, различают наружный, внутренний и передний торсионный вывихи. Последний встречается крайне редко.
3. Вертикальный вывих с внедрением в суставную щель возможен только при полном поперечном разрыве сухожильного растяжения четырехглавой мышцы или собственной связки надколенника. При этом вывихе надколенник поворачивается вокруг горизонтальной оси свободным концом кзади.
Диагностика. Болевой синдром резко выражен. При боковых вывихах нога слегка согнута в колене, при торсионных выпрямлена. Движения отсутствуют или резко ограничены. Надколенник определяется смещенным в сторону или ребро его пальпируется на передней поверхности сустава. Четырехглавая мышца резко напряжена. Сустав увеличен в поперечном (при боковом вывихе) или переднезаднем (при торсионном вывихе) направлнии. Симптоматика вертикального вывиха обусловлена разрывом сухожилия четырехглавой мышцы бедра.
Лечение. Вертикальный вывих с внедрением надколенника в суставную щель лечат только оперативным методом осуществляют восстановление сухожильного аппарата четырехглавом мышцы (см. раздел «Повреждение четырехглавой мышцы бедра» в главе 8). В остальных случаях проводят закрытое вправление надколенника под наркозом или местной анестезией. При выраженном гемартрозе предварительно пунктируют коленный сустав. Для расслабления четырехглавой мышцы прямую ногу сгибают в тазобедренном суставе. Обычно надколенник легко вправляют, перемещая его в зависимости от вида вывиха к средней линии или поворачивая вокруг продольной оси суставной поверхностью к суставу. Гипсовую повязку от ягодичной складки до голеностопного сустава накладывают на 3 нед.
ПЕРЕЛОМ НАДКОЛЕННИКА
Механизм повреждения надколенника весьма характерен. Происходит перелом чаше всего в результате прямой травмы: падения на колено или удара по надколеннику, реже - вследствие чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы. Перелом надколенника может иметь различный характер: чаще поперечный, реже оскольчатый, продольный и др. (рис. 187).
Рис. 187. Виды переломов надколеннику.
а – поперечный; б – отрывной; в - оскольчатый
Линия перелома всегда проникает в полость коленного сустава. При переломе надколенника обычно в той или иной степени повреждается его связочный аппарат. Разрыв разгибательного и бокового связочного аппарата приводит к смещению кверху отломка коленной чашечки вследствие сокращения четырехглавой мышцы.
Диагностика. Поставить диагноз перелома надколенника, особенно когда происходит расхождение его отломков, нетрудно. Существует пять основных симптомов, позволяющих легко определить перелом надколенника:
1) невозможность поднять выпрямленную ногу, особенно при внешнем сопротивлении;
2) гемартроз;
3) определяемое давлением пальца углубление между отломками надколенника (иногда это углубление видно на глаз);
4) легкое смещение в бок (один по отношению к другому) фиксированных пальцами обоих фрагментов надколенника:
5) расхождение сломанных фрагментов надколенника, иногда определяемое пальпаторно.
Для уточнения диагноза и характера смещения отломков необходима рентгенография в двух проекциях; особенно показателен снимок в боковой проекции.
Лечение. При целостности боковых связок, когда расхождение отломков бывает не более 3—5 мм, проводят консервативное лечение. Сразу после поступления больного производят пункцию коленного сустава, удаляя из него полностью кровь. После этого через ту же иглу вводят 20 мл 2 % раствора новокаина и под углом незначительного сгибания (до 175о) накладывают гипсовый тутор от ягодичной складки до лодыжек. При консервативном лечении на 3-й день после наложения гипсового тутора боль- ной может заниматься ЛФК и тренировать мышцы бедра, напрягая их. Через 7 сут разрешают ходить, опираясь на ногу. Если больной подготовлен соматически, разрешается ходьба без палки и костылей. Гипсовую повязку снимают через месяц после травмы. Трудоспособность обычно восстанавливается через 6 нед.
Значительное переднезаднее смещение отломков подлежит ручному вправлению. Для этого после удаления скопившейся крови из полости сустава фрагменты надколенника несколько раз смещают»,один по отношению к другому вверх и вниз. Дальнейшее лечение после вправления надколенника такое же, но под гипсовый тутор во избежание возможного смещения на кожу в области надколенника кладут поролоновую эластичную прокладку толщи- ной 2 см.
Хирургическое вмешательство, показанное при расхождении отломков более 5 мм (что свидетельствует о повреждении сухожильно-связочного аппарата надколенника), лучше всего производить в первые 2 дня после травмы или на 8 —10-е сутки. Во время операции обязательно восстановление сухожильно-связочного аппарата надколенника. При наличии двух крупных фрагментов кости производят их остеосинтез (рис. 188).
Рис. 188. Сшивание надколенника. а - перелом надколенника; б — разрез и обнажение места перелома; в - наложение циркулярного шва; г - наложение перипателлярных швов.
В случаях раздробления одного из фрагментов (чаще нижнего) или отрывного перелома полюса надколенника его удаляют (рис. 189). При многооскольчатом переломе со смещением удаляют весь надколенник. После операции накладывают гипсовую повязку от ягодичной складки до лодыжек. Продолжительность иммобилизации 4—6 нед в зависимости от объема операции. Трудоспособность восстанавливается через 11/2—3 мес.
ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БЕДРА И БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
К тяжелой внутрисуставной травме коленного сустава относятся переломы мыщелков бедра и болынеберцовой кости.
Механизм переломов мыщелков в основном можно свести к трем видам: 1) непосредственный удар твердым предметом по боковой поверхности коленного сустава, 2) падение на согнутый коленный сустав, 3) падение с высоты на выпрямленные ноги.
Рис. 189. Операция при полном раздроблении одного из отломков надколенника (схема)
а - перелом и удаление раздробленного нижнего отломка; б - наложение матрацного шва; в - сшивание апоневроза кетгутовыми швами.
Чаще всего встречается комбинированный механизм травмы.
Перелом мыщелков может быть как без смещения, так и со смещением. В практике применяется классификация Новаченко:
1. Перелом мыщелков большеберцовой кости без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей (рис. 190, а).
2. Перелом одною мыщелка со смещением (рис. 190, б).
3. Перелом обоих мыщелков (Т- и У-образные) со смещением (рис. 190, в).
4. Перелом обоих или одного мыщелка с подвывихом голени (рис. 190, г).
Рис. 190. Виды переломов мыщелков голени (по Новаченко).
а – перелом одного мыщелка без смещения; б - перелом одного мыщелка со смещением; в - перелом обоих мыщелков со смещением; г – перелом мыщелков с подвывихом голени.
Диагностика. Клинические симптомы при повреждении мыщелков бедра и большеберцовой кости в основном характеризуются болями, которые возникают сразу после травмы и носят локальный характер. При переломе наружного мыщелка голень отклоняется кнаружи (вальгусное положение), а при переломе внутреннего мыщелка кнутри (варусное положение). Укорочение конечности может отмечаться только при многооскольчатом переломе обоих мыщелков или при переломе мыщелков с подвывихом голени. Рентгенографию следует проводить в двух проекциях: боковой и переднезадней. Иногда для уточнения диагноза делают снимки в косой проекции. При незначительных внутрисуставных повреждениях тина трещин мыщелка или перелома в области межмыщелкового возвышения обычные рентгеновские снимки дополняют рентгеностереограммами или томографией.
Лечение. Пункционно удаляют кровь из сустава и вводят в него 20 мл 2% раствора новокаина. Дальнейшая тактика зависит от характера перелома. При переломе мыщелков без смещения накладывают гипсовую повязку с окном над суставом от ягодичной складки до кончиков пальцев при переломе большеберцовой костя и тазобедренную повязку - при переломе бедра. Нога согнута на 5—7о в коленном суставе. Со 2-го дня рекомендуются упражнения четырехглавой мышцы («игра надколенником») – поднимание ноги в гипсовой повязке. Через неделю больной начинает ходить на костылях без нагрузки на ногу. Повязку снимают через 4 - 6 нед при переломе мыщелков большеберцовой кости и через 8— 10 нед при переломе мыщелков бедра и, не нагружая конечность, активно занимаются ЛФК. Назначаются умеренные тепловые прцедуры. Нагружать ногу можно только через 2-3 мес после перелома, так как при ранней нагрузке на сустав может произойти оседание сломанного мыщелка и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, что приведет к деформирующему артрозу коленного сустава.
Лечение перелома одного мыщелка со смещением проводят консервативными (чаще) или операционными методами. Основное правило при лечении перелома мыщелка со смещением его книзу при переломе большеберцовой кости или кверху при переломе бедра — сместить мыщелок до уровня суставной поверхности и зафиксировать в правильном положении на срок, необходимый для сращения. Чтобы произошло вправление, нужно после анестезии области перелома при повреждении внутреннего мыщелка от вести голень кнаружи, а при переломе наружного мыщелка - привести голень. Технически эти манипуляции проводят так, как показано на рис. 191. Со 2-го дня больной выполняет упражнение четырехглавой мышцы («игра надколенником»). Через 4 нед разрешают вставать на костыли без нагрузки на ногу. Гипсовую повязку снимают через 8-10 нед после перелома, а нагружать ногу можно только спустя еще 2-3 мес.
Рис. 191. Вправление перелома мыщелка большеберцовой кости со смещением. а - методика вправления медиального мыщелка; б - латерального.
Реже переломы одного мыщелка со смещением лечат методом скелетного вытяжения. При этом ногу больного помещают на шину с незначительным (10о) сгибанием голени в области коленного сустава. На спицу, проведенную через пяточную кость, подвешивают груз (4—5 кг) и через 1—2 сут накладывают боковые тяги из фланелевых лент, причем один фланелевый бинт располагается в нижней части голени, а другой — на области коленного сустава. Направление тяги зависит от того, какой мыщелок сломан: если внутренний, то голень оттягивают кнаружи, а если наружный — кнутри. Груз по 3 кг на обе боковые тяги обычно бывает достаточен, чтобы репонировать и удержать до консолидации вправленный мыщелок (рис. 192). Через 4—5 нед при хорошем сопоставлении мыщелка на конечность накладывают гипсовую повязку. Дальнейшее лечение как при переломе мыщелка без смещения.
Хирургическое вмешательство при переломе мыщелка со смещением показано только после безуспешной консервативной репозиции (рис. 193). Операцию производят на 3—5-е сутки после травмы, лучше под наркозом. На 8—9-е сутки через окно в гипсе снимают швы, а окно загипсовывают. Дальнейшее ведение больных такое же, как и при переломе мыщелка без смещения. При использовании металлического болта его удаляют через 6-8 мес после остеосинтеза. В тех случаях, когда не удается восстановить суставную поверхность сломанного мыщелка, производят его замещение костным трансплантатом или эндопротезом.
При переломе обоих мыщелков со смещением и при показаниях к хирургическому вмешательству его производят сразу на двух мыщелках путем лоскутного (типа Текстора) разреза. Вправленные мыщелки фиксируют 1—2 металлическими болтами (рис. 194).
Рис. 192. Лечение перелома мыщелка методом скелетного вытяжения.
Рис. 193. Оперативное восстановление мыщелка голени со смешением книзу (по Чаклину).
Рис. 194. Остеосинтез перелома обоих мыщелков болтами.
а - до операции; б - после нее.
При различных методах лечения переломов мыщелков большеберцовой кости со смешением необходимо помнить, что сращение мыщелков происходит всегда медленнее, чем при диафизарных переломах, и ранняя нагрузка конечности может вызвать повторное смещение мыщелка. Поэтому полную нагрузку на конечность можно разрешись не раньше чем через 31/2—4 мес после перелома.
Свободные тела в суставе («суставные мыши»). В основном отмечаются следующие причины образования «суставной мыши»: отрыв, кусочка суставного хряща (часто с костью), уплотнение фибрина при гемартрозе, отрыв части мениска, болезнь Кенига, остеоартрит коленного сустава с отделением краевого остеофита от надколенника и мыщелков, хондроматоз сустава. Основные симптомы: частые блокады сустава, появление выпота и боли.
Ренпенография обязательна, так как часто дает ответ на вопрос о локальном расположении «суставных мышей». Учитывая способность суставного тела к быстрой и неожиданной миграции по полости сустава, в некоторых случаях, когда больной нащупал «мышь» под кожей, проколом кожи и подлежащих тканей тонкой инъекционной иглой фиксируют суставное тело и сразу удаляют инородное тело. Изолированные свободные тела удаляют из небольшого разреза в области их локализации или через пункционное отверстие во время артроскопии.