Iiереломовывихи предплечья

Наиболее тяжелые повреждения, приводящие к грубым расстройствам функции конечности. К ним относят переломы Монтеджи и г Галеацци У детей эти повреждения встречаются редко: от 1,5 до 3% всех повреждений предплечья. Более часто они происходят в старшей возрастной группе при воздействии прямой травмы.

Перелом Монтеджи. Возникает при ударе с большой силой по локтевой поверхности предплечья и характеризуется сочетанием перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой кости. Диагностические ошибки наиболее часты, так как в первую очередь обращают внимание на перелом локтевой кости, забывая о вероятности возникновения вывиха головки лучевой кости.

Клиника. Характерно положение конечности: она пассивно свисает вдоль туловища, слегка согнута в локтевом суставе. При смещении головки лучевой кости кпереди предплечье пронировано, при смещении кзади - супинировано. Активные движения в локтевом суставе отсутствуют, ротационные — резко ограничены. Имеются выраженный отек и резкая болезненность в области локтевого сустава. Пальпаторно головка лучевой кости определяется в локтевой ямке, кнаружи или кзади от наружного надмыщелка плеча.

Перелом диафиза локтевой кости легко диагностируется по локальной гематоме, резкой болезненности, наличию ступенеобразной деформации в месте перелома, определяемой при пальпации.

Необходимым условием является выполнение рентгенограмм захватом области лечезапястного и локтевого суставов.

В случаях, когда диагностируется диафизарный перелом локтевой кости в средней и верхней трети, следует помнить о вероятности сочетанного повреждения кольцевидной связки с вывихом головки лучевой кости.

Лечение. Преимущественно консервативное. Репозицию производят под наркозом.

Техника репозиции. При любом типе повреждения первым этапом вправляют вывих головки лучевой кости. При вывихе ее впереди проводят вытяжение по длине, полностью разгибают и супинируют предплечье. Хирург давлением пальцев спереди назад устраняет вывих головки лучевой кости, а затем перемещает пальцы на вершину деформации локтевой кости и давлением пальцев в том же направлении репонирует отломки локтевой кости. Затем предплечье осторожно сгибают до прямого угла и накладывают заднюю гипсовую лонгету. При повреждении с вывихом головки лучевой кости кзади и эпиметафизарным или диафизарным переломом локтевой кости вытяжение за предплечье осуществляют при одновременном его разгибании. Давлением больших пальцев на головку лучевой кости в направлении сзади вперед и снаружи внутрь вправляют вывих. При этом устраняется смещение отломков по длине. Не меняя положения рук, хирург большие пальцы перемещает на вершину деформации локтевой кости и давлением на отломки устраняет их угловую деформацию и смещение по ширине. После этого предплечье сгибают до прямого угла и накладывают гипсовую лонгету, а затем производят контрольную рентгенографию. Репозицию считают удавшейся, если вывих головки лучевой кости полностью вправлен. Допустимым считается небольшое смещение отломков локтевой кости: угловое смещение до 15—20 ^о, смещение по ширине на ¹/₂ — ¹/₃ диаметра. Если после двукратной репозиции вывих головки лучевой кости не вправляется, показано хирургическое вмешательство.

При оперативном лечении после устранения вывиха головки лучевой кости сшивают кетгутом поврежденную кольцевидную связку. Отломки локтевой кости сопоставляют закрытым путем. Наружную иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, предплечью придают положение супинации и сгибания под углом 80^о при повреждениях переднего типа: при других повреждениях угол сгибания равен 90—100 ^о. Срок фиксации определяется возрастом ребенка и локализацией перелома: при эпиметафизарных переломах у детей до 5 лет— 14— 18 сут, старше 5 лет — 18 - 22 сут: при диафизарных переломах у детей до 5 лет - 14-21 сут, старше 5 лет — 21-28 сут.

Перелом Галеацци. Перелом диафиза лучевой кости в нижней или средней трети в сочетании с вывихом головки локтевой кости встречается у детей также редко (от 1 до 2,5%) и возникает чаще при непрямой травме. Обычно такое повреждение возникает при падении ребенка на ладонь, когда вследствие сгибания происходит перелом лучевой кости, а из-за ротации предплечья при фиксированной кисти повреждается связка радиоульнарного сочленения. Затем происходит отрыв треугольного хряща с верхушкой шиловидного отростка и возникает вывих головки локтевой кости. Значительно чаще такой механизм травмы приводит к остеоэпифизеолизу дистальной трети локтевой кости, чем к вывиху головки локтевой кости,

Клиника. Ведущими симптомами являются деформация лучевой кости, невозможность выполнения супинационно-пронационных движений. Положение конечности вынужденное. Активные движения в лучезапястном суставе невозможны или резко ограничены. В области лучезапястного сустава определяются припухлость и резкая болезненность при пальпации. При сравнительном осмотре с неповрежденным лучезапястным суставом можно выявить смещение головки локтевой кости. Рентгенографию следует производить при строго классической укладке конечности.

Лечение. Заключается в неотложной закрытой репозиции под общим обезболиванием. В первую очередь устраняют смещение отломков лучевой кости вытяжением по длине и устранением угловой деформации по Баирову. Затем давлением пальцев в ладонном направлении устраняют вывих головки локтевой кости, кисть максимально отводят в локтевую сторону. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча в функционально выгодном положении. По мере спадания отека ввиду опасности повторного смещения необходим рентгенологический контроль.

Следует помнить, что невправленный вывих или подвывих головки локтевой кости может привести к резкому ограничению супинационно-пронационных движений предплечья и варусному отклонению кисти. Срок лечебной иммобилизации 3—4 нед.

Повреждение дистального метаэпифиза лучевой кости. Встречается у детей часто. Механизм травмы типичен: падение с опорой на кисть, чаще ее ладонную поверхность. Наиболее типичным повреждением является травматический эпифизеолиз лучевой кости. В тех случаях, когда линия перелома проходит и через метафиз, имеется остеоэпифизеолиз. Остеоэпифизеолиз лучевой кости может сочетаться с переломом или эпифизеолизом дистального отдела локтевой кости, а также отрывом ее шиловидного отростка. Как правило, дистальный отломок смещается к тыльной поверхности предплечья.

Клиника. При эпифизеолизе и остеоэпифизеолизе со смещением отломков определяется штыкообразная или ступенеобразная деформация в дистальной трети предплечья. Спустя несколько часов развивается значительный травматический отек. В таких случаях трудно определить небольшие деформации оси предплечья. Рентгенограммы позволяют оценить степень и направление смещения отломков.

При подозрении на повреждение ростковой зоны (эпифизеолиз) без смещения фрагментов целесообразно сделать снимок неповрежденной конечности.

Лечение. При эпифизеолизе, остеоэпифизеолизе без смещения или со смещением суставной фасетки до 10° к тыльной поверхности репозиция не показана. Накладывают тыльную гипсовую лонгету от головок пястных костей до верхней трети предплечья в положении легкого тыльного сгибания кисти. При переломе, остеоэпифизеолизе, эпифизеолизе со смещением наиболее удобна репозиция «на перегиб». Анестезию места перелома осуществляют 1 % раствором новокаина. Хирург удерживает одной рукой предплечье и I пальцем фиксирует дистальный отломок лучевой кости, а другой рукой осуществляет вытяжение по оси и разгибает кисть. При давлении на дистальный фрагмент он скользит по центральному отломку и после устранения смещения по длине кисть переводят в положение сгибания. Вправленные отломки удерживают тыльной гипсовой лонгетой. По контрольным рентгенограммам производят расчет угла наклона суставной поверхности лучевой кости. Обычно срок иммобилизации составляет 3—4 нед.

Необходимость тщательной репозиции при эпифизеолизе и остеоэпифизеолизе дистального метаэпифиза лучевой кости обусловлена опасностью нарушения роста лучевой кости в длину, что может проявиться деформацией типа Маделунга.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ И КИСТИ

Переломы костей запястья у детей встречаются редко. В старшей возрастной группе могут отмечаться переломы ладьевидной кости. Во всех случаях определяются припухлость и болезненность по тыльной поверхности лучезапястного сустава. Активные движения, особенно захват, а также осевая нагрузка на I и II пальцы вызывают усиление болей.

Лечение. Как и у взрослых, иммобилизацию осуществляют глубокой гипсовой лонгетой от основных фаланг пальцев до верхней трети предплечья. В случаях, когда перелом ладьевидной кости рентгенологически сомнителен, контрольный снимок производят через 5—7 суток после травмы. Учитывая недостаточность кровообращения ладьевидной кости, иммобилизацию проводят не менее 4—5 нед.

Эпифизеолиз и перелом пястных костей. Встречаются наиболее часто. Диагностика повреждений пястных костей при их угловом смещении не вызывает затруднений. В первые часы видна углообразная деформация, затем она маскируется травматическим отеком. При любых типах повреждений усиливаются боли при активных движениях и осевой нагрузке. Репозицию производят под местной анестезией путем встречной нагрузки на центральный отломок пястной кости и согнутый палец. Срок иммобилизации гипсовой лонгетой 2—3 нед.

Переломовывих основания I пястной кости (перелом Беннета). Встречается редко. Как правило, это внесуставной тип повреждения.

Клиника и лечение. При переломах Беннета у детей не отличаются от таких повреждений у взрослых. Срок иммобилизации 10—14 сут.

Перелом фаланг пальцев. Встречается более часто. Механизм травмы прямой.

Клиника. Характерны боль в пальце, усиливающаяся при движениях, отек и деформация фаланги пальца; пальпация резко болезненна. Смещение отломков наблюдается редко, в таких случаях требуется репозиция отломков. Лечебную иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой на 7—12 сут в зависимости от возраста ребенка и наличия смещения отломков.