Глава 17

ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

Развивающийся детский организм и в первую очередь незаконченность онтогенетического формирования головного мозга обусловливают отличие клинического проявления закрытой травмы мозга у детей в остром и отдаленном периодах.

Особенности реакции детского организма на травму мозга прежде всего выражены в двух направлениях: 1) мозг ребенка особенно раним даже при самой легкой его травме, 2) вместе с тем мозг ребенка характеризуется высокой сопротивляемостью тяжелейшим травмам и обладает широкими компенсаторными возможностями. Это связано с тем. что в детском организме в связи с незаконченностью функциональной организации нервной системы наблюдаются большая пластичность нервных процессов, высокая насыщенность мозговой ткани водой, эластичность и меньшая травмируемость оболочек и сосудов мозга, меньшая ломкость и значительная упругость костей черепа и в меньшем степени выраженный функциональный дефект при повреждениях мозга в острый период черепно-мозговой травмы. Особенность переломов свода черепа у детей является «вогнутость» переломов, что зависит от эластичности не полностью обызвествленной кости, которая легче прогибается, чем ломается. При падениях и ударах головой о твердый предмет происходит расхождение швов, иногда возникают множественные обширные линейные переломы свода черепа (по типу «растрескивания»). Перелом основания черепа встречается редко. У детей реже, чем у взрослых, наблюдаются массивные субарахноидальные кровоизлияния и внутричерепные гематомы.

В патогенезе черепно-мозговой травмы у детей ведущая роль отводится острому нарушению мозгового кровообращения и ликвороциркуляции. Обширные связи между венозными синусами твердой мозговой оболочки и венами покровов черепа, широкие субарахноидальные пространства обусловливают своеобразие клинической картины и обеспечивают возможности компенсации. Вследствие анатомо-физиологических особенностей травма в детском возрасте (особенно в раннем) протекает сравнительно легко, но впоследствии могут развиться тяжелейшие осложнения: внутрижелудочковая гидроцефалия, эпилепсия, рассасывание кости («растущие переломы»),

Клиника и диагностика. У грудных детей при черепно-мозговой травме, даже сопровождающейся переломом костей свода черепа, утраты сознания в большинстве случаев не бывает. Общая оглушенность быстро сменяется двигательным беспокойством. Изменения мышечного тонуса и рефлексов выражены неотчетливо. О нарушении двигательных функций приходится судить по меньшей активности пораженных конечностей. У детей старшего возраста клиническая картина легкой черепно-мозговой травмы характеризуется скоропреходящими общемозговыми нарушениями и вегетативными реакциями. Наблюдаются кратковременная утрата сознания, обильная рвота, головные боли, двигательное беспокойство, которое сменяется адинамией, сонливостью, вялостью. Неврологическая симптоматика никогда не носит характера очагового поражения больших полушарий головного мозга и чаще сводится к симптомам поражения структур стволовых отделов (непостоянный спонтанный нистагм, перемежающаяся анизокория, глазодвигательные нарушения). Возможно как повышение, так и снижение сухожильных рефлексов.

В подавляющем большинстве случаев уже через 2- -3 сут состояние детей при легкой черепно-мозговой травме заметно улучшается, неврологические и психопатологические симптомы регрессируют, уменьшаются головные боли, прекращается рвота, дети становятся более активными. В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы на фоне нарушенного сознания возникают соматические и вегетативные нарушения, двигательное возбуждение в виде судорожных подергиваний и эпилептиформных припадков, гипертермия, нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, зрачки имеют тенденцию к равномерному расширению со снижением фотореакций. Менингеальные симптомы, несмотря на грубые повреждения головного мозга и его оболочек, в первые сутки могут отсутствовать и появляются значительно позже. Для детей характерен быстрый переход от коматозного состояния к оглушенности различной степени с дальнейшим восстановлением сознания в течение 24—48 ч. Более стойки симптомы эмоциональной неустойчивости с частой и быстрой сменой настроения, вегетативные нарушения, проявляющиеся гипергидрозом, симпаталгическими болями. Ввиду склонности детского организма к диффузным реакциям, локальные симптомы маскируются и появляются значительно позже.

Параклиническая диагностика черепно-мозговой травмы у детей основана на тех же методах исследования, что и у взрослых, и проводится в определенной последовательности: краниография, эхоэнцефалография (при наличии современной аппаратуры – компьютерная томография), ликворологическое исследование (категорически противопоказано при дислокационном синдроме!). У новорожденных при наличии клинических признаков сдавления головного мозга и выбухании большого родничка показана его пункция. У детей более старшего возраста, если диагноз неясен, допустимы ангиография, наложение поисковых диагностических отверстий и пробной трепанации черепа.

Лечение. Уровень сознания, глубина и продолжительность его нарушения, наличие дислокационного синдрома, степень нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности определяют тактику лечения детей в остром периоде черепно-мозговой травмы. Так же как и у взрослых, одновременно с диагностическими необходимо проводить и лечебные реанимационные мероприятия, направленные на восстановление деятельности сердца, легких и головного мозга. Учитывая повышенную судорожную готовность при черепно-мозговой травме у детей, целесообразно проводить лечебные мероприятия на фоне барбитуратов и производных бензодиазепина в дозировках, соответствующих возрасту и массе тела ребенка. Так как у детей почти в 10 % случаев при люмбальной пункции отмечается выраженная гипотензия, следует более осторожно применять противоотечные средства. При назначении гипотензивных средств целесообразно исследовать внутричерепное давление.

Хирургическое лечение открытых переломов черепа заключается в первичной послойной обработке кожной, костной, оболочечной и мозговой ран по общим правилам хирургии, желательно не позднее чем через 12 ч после травмы. При обработке раны у детей следует стремиться к восстановлению целости твердой мозговой оболочки, так как герметизация полости черепа только за счет кожи в большинстве случаев не предотвращает такою грозного осложнения, как ликворея. При необходимости производят пластику твердой мозговой оболочки консервированной оболочкой или фасцией.

При однофрагментных вогнутых переломах костей свода черепа при закрытой черепно-мозговой травме у детей со смещением костей внутрь от 1,5 см и более показана операция, особенно если при этом имеются симптомы локального поражения головного мозга. Обоснованием хирургической тактики при этом виде травмы является то, что у неоперированных детей в возрасте до 3 лет нередко на месте вдавленного перелома спустя 3-12 мес образуется обширный неправильной формы костный дефект с выстоящими склерозированными краями, что обусловлено трофическими изменениями в костях черепа, оболочках и мозговой ткани в связи с длительным существованием поднадкостничной гематомы и отслойкой надкостницы.

Техника операции. Подковообразным разрезом после откидывания кожно-апоневротического лоскута обнажают место повреждения. В неизмененной кости на границе с переломом накладывают фрезевое отверстие, через которое вводят в эпидуральное пространство элеватор и с его помощью постепенно выравнивают вдавленный участок. Внутричерепные гематомы у детей встречаются редко, и техника операций мало чем отличается от таковой у взрослых. Хирургическое вмешательство при этом целесообразно начинать с костно-пластической трепанации, так как в случае вынужденного удаления костного лоскута он может быть помещен в консервант, чтобы в дальнейшем его можно было использовать в качестве трансплантата у того же больного.

В большинстве случаев после первичной хирургической обработки черепно-мозговой раны можно ставить вопрос о первичной краниопластике. Операция противопоказана: а) при массивных разрушениях мозгового вещества, б) при выраженном отеке головного мозга, в) после удаления массивных эпи- и субдуральных гематом, так как возможно нарастание отека, г) при отсроченной первичной хирургической обработке, когда имеются симптомы воспаления раны.