Глава 2 повреждения плеча

Переломы плечевой кости составляют в среднем 9—12% всех переломов. Различают переломы проксимального конца, диафиза и дистального конца плечевой кости. Переломы проксимального конца плечевой кости могут быть внутри- и внесуставными. К внутрисуставным относятся переломы головки и анатомической шейки, к внесуставным переломы бугорковой области (чрезбугорковые переломы, изолированные переломы бугорков), переломы хирургической шейки плеча и эпифизеолиз.

Переломы диафиза плечевой кости подразделяются на переломы в верхней, средней и нижней трети. Переломы дистального конца плечевой кости делятся на надмыщелковые переломы и переломы мыщелков. Среди последних различают чрезмыщелковые, межмыщелковые переломы (Т- и V-образные) и изолированные переломы мыщелков.

Переломы в области головки и анатомической шейки чаще возникают при прямом ударе по наружной поверхности плечевого сустава либо при падении на локоть или кисть. Переломы бугорков плечевой кости чаще являются отрывными, т. е. возникают при чрезмерном мышечном сокращении. Переломы хирургической шейки обычно бывают результатом падения на локоть. Переломы диафиза плеча возникают вследствие прямого насилия (удар), падения на локоть или на прямую руку. Переломы дистального конца плечевой кости происходят при падении на локоть или ладонь выпрямленной руки; реже - - вследствие прямой травмы.

ПЕРЕЛОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

К внутрисуставным переломам плечевой кости относятся переломы головки и анатомической шейки. Встречаются они относительно редко, преимущественно у лиц пожилого возраста. При переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно внедряется в головку и образуется так называемый вколоченный перелом. При значительной силе удара головка может быть разделена между дистальным отломком и суставной поверхностью лопатки на мелкие отломки. Иногда при переломе шейки головка разворачивается на 180° и устанавливается своей суставной поверхностью к дистальному отломку. Если при этом вывихивается головка, говорят о переломовывихе головки плечевой кости.

Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека, кровоизлияния в полость сустава. Активные движения невозможны, а пассивные движения и нагрузки по оси резко болезненны. Ощущается очень сильная боль при надавливании на головку.

При вколоченных переломах отсутствуют такие характерные признаки, как крепитация костных отломков, ненормальная подвижность, невозможность поднять прямую конечность. В таких случаях точный диагноз можно поставить только после рентгенологического исследования.

По механизму травмы различают две разновидности переломов бугорков плечевой кости: 1) перелом в результате прямой травмы; 2) отрывные переломы. При прямом механизме травмы происходит раздробление отломка без значительного смещения. При отрывном механизме травмы от большого бугорка отрывается небольшой фрагмент, который под действием тяги надостной, подостной или малой круглой мышцы смещается под акромиальный отросток либо книзу и кнаружи. Перелом большого бугорка часто сочетается с вывихом плеча.

Клиника и диагностика. Характерным клиническим симптомом при переломах бугорков является резкая болезненность при пальпации области бугорков. При переломе большого бугорка плечо повернуто кнутри, при переломе малого бугорка — кнаружи. Характерны нарушения активных движений в плечевом суставе: при переломе большого бугорка отсутствует активная наружная ротация, при переломе малого — внутренняя ротация. Решающее значение для диагностики переломов бугорков имеет рентгенография плечевого сустава.

Лечение. При отрыве большого бугорка без смещения конечность помещают на косыночную повязку на 10—15 дней. После снятия повязки разрешают неограниченные движения конечностью. Трудоспособность восстанавливается через 2—2 ¹/₂ мес.

При отрыве большого бугорка со смещением производят репозицию отломков путем отведения плеча на 90°, наружной ротации на 60° и сгибания кпереди на 30—40°. В таком положении конечность фиксируют гипсовой повязкой или при помощи отводящей шины на 1¹/₂—2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. При безуспешности закрытой репозиции показано оперативное лечение: отломок фиксируют спицей или шурупом (рис. 113).

Рис. 113. фиксация большого бугорка плечевой кости шурупом.

Перелом хирургической шейки плеча. Среди переломов проксимального конца плечевой кости наиболее часто встречаются переломы хирургической шейки. Частые переломы в данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участка тоньше. Особенно часты переломы хирургической шейки плеча у лиц пожилого возраста.

Для переломов хирургической шейки плеча характерен непрямой механизм травмы и, если в момент падения рука находится в положении отведения, происходит абдукционный перелом. При этом центральный отломок приведен и ротирован кнутри, периферический отломок подтянут кпереди и кверху. Между центральным и периферическим отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади (рис. 114, а). Если в момент падения рука находится в положении приведения, возникает аддукционный перелом, при котором центральный отломок отводится и ретируется кнаружи, проксимальный конец дистального отломка смещен кнаружи и кпереди и ротирован кнутри. Между отломками образуется угол, открытый кнутри и кзади (рис. 114, б). Если рука находилась в среднем положении, то чаще происходит внедрение дистального отломка в проксимальный и возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча (рис. 114,в).

а

Рис. 114. Перелом хирургической шейки плеча.

Клиника и диагностика. Наиболее трудны для диагностики вколоченные переломы хирургической шейки плеча без значительного осевого смещения. Клиническая картина таких переломов бедна симптомами, функция конечности страдает мало. Отмечается болезненность при пальпации места перелома, осевой нагрузке и ротационных движениях плеча. При этом большой бугорок и головка перемещаются вместе с плечом. На основании этих симптомов можно лишь заподозрить вколоченный перелом хирургической шейки. Рентгеновские снимки, произведенные в переднезадней и аксиальных проекциях, имеют большое значение для выявления вколоченных переломов хирургической шейки плеча. При абдукционных и аддукционных переломах со значительным смещением изменяется ось конечности, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние. Активные движения невозможны, пассивные — резко болезненны. При этом иногда определяются патологическая подвижность и крепитация костных отломков. При аддукционных переломах на передненаружной поверхности плеча определяется костный выступ, соответствующий месту перелома; при абдукционных переломах в этом месте имеется западение. Плечо укорочено. При невколоченных переломах ротация плеча не ведет к ротации головки. Определяется резкая болезненность при пальпации места перелома и при осевой нагрузке. Необходимо помнить, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неправильной репозиции отломков.

Лечение. Производят обезболивание места перелома 15—20 мл 1 — 2 % раствора новокаина. При вколоченных переломах без углового смещения применяют консервативный (функциональный) метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60—70°, подвешивают на косынке или повязке «змейка», подложив валик в подмышечную ямку (рис. 115). Со 2-го дня производят движения в лучезапястном суставе, с 5-го — в локтевом и с 8-10-го дня - в плечевом суставе. У больных молодого и среднего возраста трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.

У пациентов пожилого и старческого возраста аналогичная тактика оправдана не только при вколоченных, но и при других неосложненных переломах хирургической шейки плечевой кости.

При переломах хирургической шейки плеча со смещением, как вколоченных, так и невколоченных, лечение проводится постепенной репозицией (скелетное вытяжение), одномоментной репозицией и оперативными методами. Наиболее щадящим является метод постепенной репозиции на отводящей шине с вытяжением за локтевой отросток (рис. 116). Уже со 2-го дня возможны активные движения в суставах пальцев кисти, с 5-го - в локтевом суставе. В конце 3—4-й недели вытяжение снимают и больные могут производить движения в плечевом суставе. Через 5—6 нед снимают отводящую шину. К этому времени больные должны отводить выпрямленную в локтевом суставе руку на 140°. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед.

Рис. 115. Фиксация верхней конечности косыночной повязкой.

Рис. 116. Положение верхней конечности на скелетном вытяжении при лечении аддукционнго перелома хирургической шейки плеча.

Рис. 117. Вправление аддукционнго перелома шейки плеча.

а – вытяжение по длине; б – устранение смещения по ширине; в – приведение плеча.

Рис. 118. Вправление абдукционного перелома шейки плеча.

а - вытяжение по длине; б - устранение смещения отломков.

Рис. 119. Репозиция перелома плечевой кости с использованием вправляющих петель и клеевого вытяжения за предплечье.

При абдукционных переломах руку подвешивают в повязке «змейка» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловое искривление в области перелома выравнивается само. Если этого не произойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводящей шине в положении отведения на 30—40°. На 15—20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято и конечность на 2 нед укладывают на косыночную повязку. Трудоспособность восстанавливается через 2—2¹/₂ мес.

При переломах хирургической шейки плеча применяют одномоментную ручную репозицию под наркозом. Больного укладывают на стол на спину, плечо должно находиться на краю стола. При аддукционном переломе помощник берет руку больного за согнутое до прямого угла предплечье и производит тракцию по оси плеча. Хирург одной рукой фиксирует головку, а другой вместе с помощником отводит плечо до угла 90°, одновременно выводит его кпереди от фронтальной плоскости на 30—40° и ротирует кнаружи на 60—90° (рис. 117). После репозиции конечность фиксируют торакобрахиальной гипсовой повязкой или помещают на отводящую шину с вытяжением за локтевой отросток.

При одномоментной репозиции абдукционного перелома хирург четырьмя пальцами правой руки фиксирует головку со стороны подмышечной ямки, а левой рукой вместе с помощником приводит руку к туловищу до угла 30°, одновременно выводя ее вперед от фронтальной плоскости на 30—40° (рис. 118). После репозиции конечность укладывают на повязку «змейка», подложив валик в подмышечную ямку. Проводят контрольную рентгенографию. Если отломки на этой повязке не удерживаются, конечность следует уложить на отводящую шину и наложить скелетное вытяжение с таким грузом, чтобы он только удерживал отломки во вправленном состоянии, не перерастягивая их.

Большие возможности для репозиции отломков плечевой кости имеет скелетное вытяжение с использованием вправляющих петель. Накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток с грузом 4—6 кг и клеевое вытяжение за предплечье с грузом 1—1,5 кг (рис. 119).

При невозможности вправить отломки консервативными методами и при повреждениях сосудисто-нервного пучка прибегают к открытой репозиции отломков и к остеосинтезу, используя спицы, винты и другие фиксаторы.

ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА ПЛЕЧА

Переломы диафиза плеча могут быть оскольчатыми, поперечными, косыми и винтообразными. Смещение отломков зависит от механизма повреждения и от тяги мышц. Если линия пе-

Рис. 120. Смещение отломков плечевой кости при переломах дчафиза на различных уровнях под действием гяги мышц. Объяснение в тексте.

релома находится выше прикрепления большой грудной мышцам, центральный отломок под действием мышц, прикрепляющихся к большому бугорку, отводится и ротируется кнаружи, а дистальный под действием большой грудной, дельтовидной, клювоплечевой и трехглавой мышц приводится, ретируется кнутри и смещается кверху (рис. 120, а). При этом возможно сдавление или повреждение сосудисто-нервного пучка острыми концами дистального отломка. Если линия перелома находится ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной мышцы (наддельтовидный перелом), то центральный отломок под действием большой грудной и широчайшей мышц спины смешается кзади и кнутри, а дистальный отломок под действием дельтовидной, клювоплечевой и трехглавой мышц смещается вверх, кнаружи и частично вперед (рис, 120, б).

При переломе плечевой кости ниже месса прикрепления дельтовидной мышцы (поддельтовидный перелом) центральный отломок под действием этой мышцы отводится и смешается кнаружи и вверх, а дистальный под действием двуглавой, трехглавой и клювоплечевой мышц - кверху и частично кзади (рис. 120, в).

Клиника и диагностика. Характерными симптомами являются припухлость, деформация и болезненная подвижность в области перелома, боль при осевой нагрузке, нарушение функции и укорочение плеча. Переломы плечевой кости в средней и нижней трети часто сопровождаются повреждением лучевого нерва, который может быть частично или полностью поврежден костными отломками. При этом клиника пареза или паралича этого нерва возникает в момент травмы. Лучевой нерв может оказаться сдавленным костными отломками при их репозиции. Появление пареза или паралича лучевого нерва в более поздние сроки после травмы может свидетельствовать о сдавлении нерва формирующейся костной мозолью.

Лечение. Производят анестезию места перелома путем введения 15—20 мл 1—2% раствора новокаина в гематому.

Рис. 121. Фиксация переломов диафиза плечевой кости.

а - проволокой; б – штифтом; в - металлической пластиной.

При переломах без смещения накладывают торакобрахиальную повязку сроком на 1¹/₂ мес. При смещении отломков можно применять одномоментную репозицию с последующим наложением гипсовой повязки или скелетное вытяжение за локтевой отросток с силой тяги 4—5 кг. Независимо от уровня перелома плечо должно быть отведено на 90° и выведено кпереди от фронтальной плоскости на 30—40°. При этом центральный и периферический отломки на тине устанавливают в одной плоскости. Сращение косых и винтообразных переломов плечевой кости происходит в течение 1¹/₂ - 2 мес, поперечных—за 2—2¹/₂ мес. С первых дней лечения на отводящей шине назначают движения в суставах пальцев и кисти, с 10-го дня—в локтевом суставе.

В последнее время широкое распространение при диафизарных переломах плечевой кости приобретает лечение укороченной циркулярной гипсовой повязкой. Под действием тяжести конечности происходит устранение смещения по длине, а укороченная циркулярная гипсовая повязка способствует устранению смещения по ширине. Так как при этом смежные суставы остаются мобильными, функция конечности восстанавливается в более короткие сроки.

Репозиция и фиксация отломков плечевой кости могут быть осуществлены аппаратом Илизарова. Операция показана при безуспешности закрытой репозиции, интерпозиции мягких тканей и повреждения лучевого нерва. При клинической картине повреждения лучевого нерва закрытая репозиция противопоказана. Для остеосинтеза при косых и винтообразных переломах в качестве фиксаторов применяют проволоку, винты, для фиксации поперечных и косопоперечных переломов штифты, пластины и другие фиксаторы (рис. 121).

ПЕРЕЛОМ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Внесуставные (надмыщелковые) переломы бывают разгибательные и сгибательные (рис. 122). Разгибательные переломы встречаются редко и возникают при падении на переразогнутую в локтевом суставе руку. При падении на согнутую в локтевом суставе руку происходит сгибательный перелом. Разгибательные переломы чаще осложняются повреждением сосудисто-нервного пучка и массивным повреждением мягких тканей.

Клиника и диагностика. При разгибательных переломах предплечье кажется укороченным, сзади четко контурируется локтевой отросток, над которым определяется западение. В локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательном переломе предплечье кажется удлиненным, ось плеча отклонена кпереди; сзади над локтевым отростком пальпируется конец центрального отломка. Отмечаются резкая болезненность места перелома и крепитация костных отломков, часто нарушен опознавательный признак Маркса — линия оси плеча не перпендикулярна линии, проведенной через мыщелки. Надмыщелковые переломы плеча необходимо дифференцировать от переднего и заднего вывихов предплечья. Для вывихов характерны вынужденное положение конечности, симптомы пружинящего сопротивления, отсутствие крепитации, нарушение треугольника Гюнтера. Иногда вывих сочетается с надмыщелковым переломом. В таких случаях только рентгеновские снимки в двух проекциях позволяют поставить правильный диагноз.

Лечение. При надмыщелковых переломах плеча без смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до плечевого сустава. Рука должна быть согнута в локтевом суставе до угла 90—100°, предплечье фиксировано в среднем положении между супинацией и пронацией.

Через 3—4 нед лонгету снимают и начинают разработку локтевого сустава.

Рис. 122. Надмыщелковые переломы плеча.

а – сгибательный; б – разгибательный.

Рис. 123. Одномоментная репозиция надмыщелкового разгибательного перелома

плеча.

а – г — этапы вправления.

При надмыщелковых переломах со смещением отломки необходимо вправить. Вправление лучше проводить под наркозом, и чем раньше оно осуществлено, тем лучше функциональные результаты.

Вправление разгибательного перелома. Помощник тянет за предплечье, согнутое под прямым углом, по оси плеча. Другой помощник создает противотягу за плечевой сустав. Хирург одной рукой фиксирует центральный отломок, а другой смещает дистальный отломок кпереди и кнаружи. Первый помощник в это время пронирует (для расслабления пронаторов) и сгибает предпечье до угла 60—70°. Затем предплечье устанавливают в среднее положение между супинацией и пронацией и в таком положении накладывают циркулярную гипсовую повязку от плечевого сустава до пястно-фаланговых сочленений (рис. 123). Для профилактики опрелости в области локтевого сгиба в это место подкладывают ватную прокладку.

С первых дней больной осуществляет движения в пальцах и плечевом суставе. Через 3—4 нед гипсовую повязку снимают и больной приступает к разработке локтевого сустава. Ни в коем случае нельзя массировать эту область, что может привести к оссифицирующему миозиту.

Вправление сгибательного перелома. При сгибательном переломе помощник тянет за предплечье по оси плеча, постепенно выпрямляя руку в локтевом суставе и пронируя предплечье. Хирург одной рукой удерживает центральный отломок, а другой смещает дистальный отломок кзади и кнутри. Руку после вправления перелома фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой от плечевого сустава до пястно-фаланговых сочленений. Предплечье при этом должно быть разогнуто и пронировано. Через 3—3¹/₂ нед повязку снимают.

Рис. 124. Механизм переломов мыщелков плеча.

а – наружного; б - внутреннего

Скелетное вытяжение накладывают за локтевой отросток. Руку на отводящей тине укладывают в таком же положении, как и в гипсовых повязках. Так как создать тягу по оси плеча при помощи скелетного вытяжения за локтевой отросток при разогнутом предплечье невозможно, то при сгибательных переломах оно сгибается до угла 110—120°. Стояние отломков контролируется рентгенограммами. Через 2—3 нед скелетное вытяжение снимают и руку еще в течение 1--2 нед фиксируют У-образной повязкой на плечо и задней гипсовой лонгетой на разгибательную поверхность плеча и предплечья.

Внутрисуставные переломы (переломы наружного и внутреннего мыщелков). Перелом наружного мыщелка возникает при падении на кисть вытянутой и отведенной руки. Переломы бывают без смещения или с незначительным смещением.

Переломы внутреннего мыщелка встречаются значительно реже. Механизм травмы - падение на локоть. При этом чаще ломается и локтевой отросток. Перелом как наружного, так и внутреннего мыщелков может быть результатом прямого удара по области мыщелков (рис. 124).

Клиника и диагностика. Локтевой сустав увеличен в объеме за счет отека, гематомы и гемартроза. Ощущается сильная боль при паль папин области мыщелков и особенно резкая болезненность при ротации предплечья. Иногда при этом определяется крепитация костных отломков, треугольник Гюнтера становится асимметричным. При переломе внутреннего мыщелка предплечье находится в положении приведения, а при переломе наружного мыщелка со смещением отломков предплечье отклоняется кнаружи.

Лечение. При переломах без смещения конечность в течение 3 нед фиксируют задней гипсовой лонгетой от плечевого сустава до пястно-фалангоных сочленений. Предплечье при этом должно находиться в среднем положении между супинацией и пронацией, а угол сгибания в локтевом суставе должен быть равен 100— 110°. При смещении отломков необходима репозиция. Для этого проводят тракцию по оси плеча за разогнутое в локтевом суставе предплечье, которое отводят при вправлении внутреннего мыщелка и приводят при вправлении наружного. Давлением на отломок книзу он низводится и при сдавлении локтевого сустава с боков прижимается к своему ложу. После репозиции накладывают гипсовую повязку на такие же сроки, как и при лечении переломов мыщелков без смещения. Если репозиция не удалась, применяют оперативное лечение. Боковым разрезом обнажают место перелома, мыщелки низводят и фиксируют спицами, винтами и другими фиксаторами (рис. 125).

Межмыщелковые переломы. Межмыщелковые переломы бывают Т- и V-образные. Они происходят при падении на локоть. В случае приложения значительной силы локтевой отросток расщепляет мыщелки и внедряется между ними (рис. 126).

Клиника и диагностика. Локтевой сустав резко увеличен в объеме, особенно его поперечный размер. Пальпация очень болезненна, активные движения невозможны, при пассивных — определяется патологическая подвижность в боковых направлениях.

Лечение. При переломах без смещения лечение в гипсовой повязке такое же, как и при изолированных переломах мыщелков. Переломы со смещением хорошо поддаются репозиции при помощи скелетного вытяжения. Руку укладывают на отводящую шину, скелетное вытяжение накладывают за локтевой отросток. Репозицию контролируют рентгенограммами. Как только устраняется смещение по оси, мыщелки сближают путем сжатия локтевого сустава с боков. После этого, не снимая скелетное вытяжение, необходимо наложить на 3 нед V-образную гипсовую лонгету через локтевой сустав по наружно-внутренней поверхности плеча. Если такими методами вправить отломки не удалось, показан остеосинтез мыщелков спицами, винтами, болтами, V образными пластинами (рис. 127). После операции проводят лечение по методике, показанной при межмыщелковых переломах без смещения.

Рис. 125. Фиксация мыщелков плечевой Рис. 126. Межмыщелковые переломы. а – винтом; б – спицами. а - Т-образный; б - V - образный

Рис. 127. Фиксация мыщелков.

а – болтом; б - V-образной пластиной.

У взрослых даже

после идеальной репозиции часто остается некоторое ограничение объема движений в локтевом суставе. Осложнения, которые наблюдаются при повреждениях дистального конца плечевой кости, могут быть разделены на осложнения, возникающие во время репозиции (например, повреждения нервов), осложнения, возникающие в первые дни после репозиции и зависящие от чрезмерного сдавления области локтевого сустава гипсовой повязкой или гематомой (ишемическая контрактура Фолькмана, некроз мягких тканей), и поздние осложнения (оссификация капсулярно-связочного аппарата, оссифицирующий миозит). С целью профилактики этих осложнений следует избегать грубых, травматичных манипуляций и ранних пассивных движений в локтевом суставе. Массаж считается одной из причин возникновения гетеротопической оссификации.