Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

мают острый воспалительный процесс нёбных миндалин. Час­ тое сочетание ангины и фарингита, особенно у детей, опреде­ ляется объединяющим термином «тонзиллофарингит».

Ангина - чрезвычайно распространенное в амбулаторной терапевтической практике заболевание. Чаще всего болеют дети в возрасте 5-15 лет и лица в возрасте до 30-40 лет. Среди детей до трех лет и у взрослых после 50 лет ангины встреча­ ются редко, что обусловлено, соответственно, возрастным не­ совершенством и возрастной инволюцией лимфоидной ткани глотки. Ангина наряду с ОРИ занимает лидирующее положе­ ние среди причин временной нетрудоспособности, а также частоты серьезных осложнений (абсцессы, медиастенит, острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит и др.).

Этиология и патогенез. Среди возбудителей ангины веду­ щее место занимает Р-гемолитический стрептококк группы А (80-85%), однако причиной могут быть стрептококки других групп (С и G), стафилококки (10%), пневмококки, фузоспирохета (5-8%), гемофильная палочка, вирусы, простейшие, внут­ риклеточные возбудители (микоплазма и хламидии), грибки.

Источниками инфекции являются больные или бессим­ птомные носители (реже). Наибольшая опасность заражения ангиной существует в первые дни заболевания, но перенесший ангину пациент может быть источником инфекции (хотя и в меньшей степени) в течение первых 10 дней реконвалесцентного периода, а иногда и дольше. Вероятна также аутоинфек­ ция бактериями или вирусами, вегетирующими на слизистой оболочке глотки и миндалин. Путь передачи инфекции - воздушно-капельный, но возможен также алиментарный путь (через пищевые продукты) и при прямом контакте. Способ­ ствуют возникновению ангины факторы, снижающие иммун­ ную защиту организма: дефицит витаминов в пище и неадек­ ватное питание, общее и местное переохлаждение, интоксика­ ции, стрессовые состояния. Предрасполагающими факторами к ангине являются хронические воспалительные процессы в полости рта, носа и околоносовых пазух. Нёбные миндалины являются идеальным местом для размножения микробов. Пре­ одолев местный иммунобиологический барьер, микробы на­ чинают продуцировать различные патогенные субстанции, ко­ торые инициируют воспалительный процесс.

Классификация. Наибольшей популярностью среди прак­ тикующих врачей пользуется классификация Б.С. Преобра­ женского и В.Т. Пальчуна, согласно которой ангины бывают следующие.

71

> По происхождению:

•эпизодическая форма, связанная с аутоинфекцией;

•эпидемическая форма, возникающая в результате зара­ жения от пациента с ангиной или бациллоносителя ви­ рулентной инфекции;

•ангина как очередное обострение хронического тонзиллита.

>Первичные (банальные) ангины:

• катаральная;

• фолликулярная;

• лакунарная;

• смешанная;

• флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс).

>Особые формы ангин (атипичные):

•язвенно-некротическая (Симоновского - Плаута - Венсана);

•вирусная;

•грибковая.

> Вторичные (симптоматические) ангины:

•при инфекционных заболеваниях (дифтеритическая, скарлатинозная, коревая, сифилитическая, при ВИЧинфекции, брюшном тифе, инфекционном мононуклеозе, туляремии);

•ангина при заболеваниях крови (агранулоцитарная, ан­ гина при лейкозах).

> Некоторые формы ангин соответственно локализации:

•ангина глоточной миндалины (аденоидит);

•ангина язычной миндалины;

•гортанная ангина;

•ангина боковых валиков глотки;

•ангина тубарной миндалины.

Первичной считается ангина, возникшая впервые или не ранее чем через 2 года после ранее перенесенной.

К повторной относятся ангины, наблюдаемые на протяже­ нии двух лет после первичной.

Клиническая картина и диагностика. Для всех форм ан­ гины характерен короткий инкубационный период (10-12 ч), острое начало с повышением температуры тела до 38—40 °С с ознобом, головной болью, недомоганием, общей слабостью, болями в мышцах, суставах и другими проявлениями интокси­ кации. Лихорадка длится 3-5 дней, лишь при осложнениях со­ храняется дольше. Боль в горле при глотании появляется одно­

72

временно с повышением температуры. Отмечаются болезнен­ ные повороты головы в связи с увеличением шейных лимфа­ тических узлов (углочелюстных). Выраженность клинических проявлений заболевания зависит от формы ангины и степени ее тяжести.

Катаральная ангина сопровождается небольшой болью в горле при глотании, общим недомоганием, субфебрильной температурой тела. Объективно определяется гиперемия и отечность нёбных дужек, язычка, миндалин, увеличение реги­ онарных подчелюстных лимфатических узлов, слегка болез­ ненных при пальпации. Катаральная ангина нередко является начальной стадией другой формы этого заболевания.

Фолликулярная ангина отличается более резкой болью в горле, усиливающейся при глотании, выраженным нарушени­ ем общего состояния и фебрильной температурой тела, резкой головной болью, ломотой в суставах. Локально под гиперемированной слизистой оболочкой обеих миндалин появляются круглые, величиной с булавочную головку, слегка возвыша­ ющиеся желтоватого или желтовато-белого цвета нагноившие­ ся фолликулы (вид зрелой «клубнички»). Постепенно увели­ чиваясь, желтовато-белые точки вскрываются в глубине мин­ далин, в околоминдаликовую клетчатку, что может привести к образованию абсцесса. Слизистая зева резко гиперемирована и умеренно инфильтрирована.

Лакунарная ангина по клиническому течению сходна с фолликулярной. Основное отличие в том, что на покраснев­ шей слизистой оболочке инфицированных миндалин образу­ ются выступающие из глубины лакун белые или желтоватые ограниченные налеты, распространяющиеся на свободную по­ верхность миндалин, но не выходящие за их пределы. В неко­ торых случаях они покрывают всю поверхность миндалин и образуется сливная лакунарная ангина. Такие пленчатые нале­ ты имеют желтоватый цвет с золотистым оттенком. Они легко приподнимаются шпателем, ватным тампоном, отрываются у устья лакуны. Под ними гладкая гиперемированная поверх­ ность без кровоточивости.

В отличие от лакунарной ангины при дифтерии налеты серо-грязного цвета, более массивные, выходят за пределы нёбных дужек, спаяны с подлежащей слизистой оболочкой (как бы сращены), не снимаются шпателем, а после снятия на­ лета остается кровоточащая поверхность. Снятый налет легко растирается между двумя шпателями, а опущенный в воду на­ лет опускается на дно сосуда (тонет). Как и при фолликуляр-

М\ Зак. 1198

73

ной ангине, регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны больше на той стороне, где налеты резче выражены. Очень ха­ рактерным симптомом дифтерии является отек передней по­ верхности шеи и значительное увеличение переднешейных лимфатических узлов.

Помимо нёбных миндалин острое воспаление может рас­ пространяться на другие скопления лимфоидной ткани, в част­ ности скопления, расположенные в носоглотке (ретроназальная ангина, глоточная, тубарная ангина), на корне языка (язычная ангина, или ангина IV миндалины), на боковых стенках глотки (ангина боковых валиков), в гортани (гортанная ангина).

Смешанной ангина считается, если сочетаются локальные признаки, характерные для вышеописанных форм. Из фолли­ кулярной или лакунарной ангины может развиться фибриноз­ ная ангина, при которой налеты принимают фибриноидный характер и сплошь покрывают миндалину.

Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс) фор­ мируется вследствие нарушения дренажа лакун, при этом па­ ренхима миндалины в начале отечная, затем инфильтрируется лейкоцитами, некротические очаги в фолликулах сливаются и образуют гнойник внутри миндалины. Такой абсцесс может локализоваться близко к поверхности миндалины и опорож­ няться в полость рта или в паратонзиллярную клетчатку. Про­ цесс обычно односторонний, проявляется резкой болью в горле при глотании, повышением температуры тела до 38-39 °С с ознобом, выраженной интоксикацией (головной болью, ощу­ щением разбитости, слабостью), гнусавостью голоса, тризмом жевательных мышц, неприятным запахом изо рта, обильным выделением слюны. Регионарные лимфатические узлы увели­ чены и болезненны при пальпации. Если в первые дни не нача­ то активное лечение флегмонозной ангины, то на 5-6-й день заболевания, а иногда и раньше (даже на фоне лечения) может образоваться паратонзиллярный абсцесс (ограниченный гной­ ник в околоминдаликовой клетчатке) - одно из наиболее час­ тых и достаточно серьезных ранних осложнений ангины.

Своеобразной по этиологии и по клиническим проявлени­ ям является язвенно-некротическая ангина Симоновского - Плаута - Венсана. Она обусловлена ассоциацией двух микро­ организмов - борелии (Borelli vincenti) и веретенообразной палочки (Fusobacterium fusiforme Hoffman), характеризуется отсутствием выраженных симптомов общей интоксикации, температура тела субфебрильная, болей в горле при глотании

74

нет или они выражены слабо. Процесс обычно односторон­ ний, имеется умеренная гиперемия, отек и увеличение минда­ лины. Затем на ее поверхности на фоне гиперемии появляется сероватый налет, при снятии которого образуется кровоточа­ щий дефект (язва) кратерообразной формы, по краям язвы можно видеть остатки налета. Характерен гнилостный запах изо рта. Репарация может затянуться на несколько недель из-за присоединения гноеродной инфекции.

Выделяют три степени тяжести первичных ангин: легкую, среднюю и тяжелую.

При л е г к о й с т е п е н и ангины температура тела не бо­ лее 38 °С в течение 3 дней, умеренно выражены общие про­ явления (головная боль, слабость, недомогание), регионар­

ные лимфоузлы	увеличены	незначительно (диаметром до
1 см), умеренно болезненны при пальпации.
При с р е д н е й	с т е п е н и	температура тела от 38 до 39 °С

в течение 4-5 суток, симптомы интоксикации более выраже­ ны, боль в горле острая и интенсивная, лимфоузлы увеличены, диаметром до 1,5-2 см, резко болезненны при пальпации.

Т я ж е л а я с т е п е н ь - температура тела превышает 39 °С в течение 5-7 суток, сильнее выражены симптомы ин­ токсикации, резко болезненны регионарные лимфатические узлы, отмечаются нарушение сна и аппетита, бледность кож­ ных покровов.

При всех видах ангины в обязательном порядке произво­ дится мазок со слизистой оболочки носа и миндалин на нали­ чие возбудителя дифтерии (бациллы Леффлера). В связи с не­ стойкостью дифтерийных коринебактерий это исследование целесообразно выполнять как можно в более ранние сроки от начала заболевания, до начала антибиотикотерапии (оптималь­ но - в первые 3-4 ч болезни) и в течение 2-4 ч доставлять ма­ чок в лабораторию.

В течение 3 дней с момента установления диагноза осу­ ществляется активное наблюдение за пациентами на дому (ак­ тивные визиты врача).

Для оценки адекватности терапии и выявления возможных ранних осложнений (отит, синусит, острый ларингит, отек гор­ тани, парафарингеальный и паратонзиллярный абсцессы, шей­ ный лимфаденит, флегмона шеи) на 3-5-й день после норма­ лизации температуры тела выполняется общеклиническое ис­ следование крови и мочи, ЭКГ (по показаниям).

75

Дифференциальная диагностика первичной ангины прово­ дится с ОРИ и часто встречающимися вторичными (симптома­ тическими) ангинами.

При респираторных заболеваниях, вызываемых различны­ ми вирусами, также может быть катаральное воспаление нёб­ ных миндалин в сочетании с поражениями респираторного тракта. Такой тонзиллит входит в клинический симптомокомплекс воспаления дыхательных путей и не рассматривается как его осложнения. Острые респираторные инфекции отлича­ ются от ангины именно сочетанным поражением различных отделов респираторного тракта (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, трахеобронхит).

Особенностью аденовирусной инфекции является сочетание тонзиллита с системным поражением лимфоидных образований глотки (генерализованная лимфаденопатия). Клиническая кар­ тина при этом напоминает стрептококковую ангину. Решающим для диагноза является симптоматика вовлечения иных органов: конъюнктивит, ринит, обнаружение увеличенных лимфоузлов на шее (переднешейных и заднешейных), что не встречается у пациентов со стрептококковыми поражениями.

Энтеровирусы (некоторые типы Коксаки А и В, ECHO) вы­ зывают поражение миндалин, называемое герпетической анги­ ной, которое проявляется пузырьковыми высыпаниями (подоб­ но герпетическим) на миндалинах, дужках и мягком нёбе с по­ следующим их изъязвлением. Высыпания покрыты сероватым налетом и окружены венчиком гиперемированной слизистой оболочки. Заболевание передается фекально-оральным путем, часто протекает с менингеальными явлениями и сопровождает­ ся нарушениями функции желудочно-кишечного тракта. Герпе­ тическую ангину необходимо дифференцировать от стоматита, вызываемого вирусом герпеса и проявляющегося пузырьковы­ ми высыпаниями, но с локализацией не на миндалинах, а на слизистой оболочке полости рта: деснах, нёбе и др.

Обострение хронического тонзиллита фактически является ангиной. Безусловно, у пациентов с хроническим тонзиллитом возможна классическая ангина. Тем не менее следует разли­ чать эти два заболевания.

Обострение хронического тонзиллита отличается от по­ вторной ангины постепенным началом, вялым и относительно продолжительным течением с непостоянной субфебрильной температурой тела, отсутствием выраженной интоксикации, умеренными болями и неприятными ощущениями в горле при

76

глотании, застойным характером гиперемии рубцово-изме- ненных и спаянных с нёбными дужками миндалин, наличием казеозного содержимого в лакунах, увеличением углочелюст­ ных лимфатических узлов, характеризующихся плотной кон­ систенцией и умеренной болезненностью. Хронический тон­ зиллит протекает с нормальными показателями количества нейтрофилов в крови или незначительно выраженным нейтрофильным лейкоцитозом, СОЭ несколько ускорена.

Локализованные формы дифтерии зева обычно сопровож­ даются умеренной интоксикацией со слабовыраженной темпе­ ратурной реакцией. При катаральной и островчатой формах дифтерии зева боль в горле слабо выражена, для пленчатой формы характерны сильные боли в горле при глотании, иногда затрудняющие открывание рта. При пальпации определяется шейный лимфаденит, отечность клетчатки шеи. При фаринго­ скопии миндалины отечны («стеклянные»), на цианотичном фоне слизистой оболочки выявляются выступающие над по­ верхностью налеты грязно-серого цвета («плюс-налет»), кото­ рые обычно выходят за пределы миндалины, с трудом снима­ ются шпателем, оставляя эрозированный участок слизистой. Снятая пленка налета не растирается между шпателями, не то­ нет и не растворяется в воде. Поражение миндалин часто од­ ностороннее, тогда как при стрептококковой ангине - обычно двустороннее, налет аморфный и ярко выражена гиперемия слизистой оболочки.

Инфекционный мононуклеоз отличается гепатоспленомегалией и лимфаденопатией различных групп лимфоузлов. Вы­ раженность ангины различная: от легкой катаральной без оте­ ка до двустороннего некротического поражения миндалин («минус-налет»). Очень характерно поражение носоглоточной миндалины с затруднением носового дыхания при отсутствии насморка. Помимо этого, в общем анализе крови 80-90% кле­ точного состава лейкоцитарной формулы составляют моноци­ ты и лимфоциты (атипичные). При назначении антибиотиков пациентам с инфекционным мононуклеозом почти в 100% случаев на следующий день появляется полиморфная сыпь на теле. Этот признак нередко применяют как дополнительный в дифференциальной диагностике.

Скарлатина протекает с явлениями выраженной катараль­ ной ангины («пылающий зев»), что отмечается в дебюте бо­ лезни как одно из первых проявлений. Достоверный диагноз

77

возможен только на 2-3-и сутки после развития типичной эк­ зантемы на коже и слизистых. Свободным от сыпи остается только носогубный треугольник (симптом Филатова).

Кандидоз не сопровождается общими симптомами. Мест­ ные проявления в виде яркой гиперемии и отека отсутствуют. Белые налеты локализуются не столько на миндалинах, сколь­ ко на мягком нёбе, слизистой рта и задней стенке глотки. Для подтверждения диагноза необходимо микологическое иссле­ дование налета.

Лечение. Основной целью лечения является ликвидация воспалительных изменений в глотке и других клинических проявлений заболевания, эрадикация возбудителя, предотвра­ щение осложнений, а также предупреждение распространения заболевания среди окружающих.

Лечение ангины обычно проводится в амбулаторных усло­ виях. Показаниями к госпитализации являются тяжелые фор­ мы ангины, наличие осложнений, пациенты, проживающие в общежитии или работающие в закрытых коллективах. Госпи­ тализация осуществляется в инфекционный стационар. Пред­ писывается постельный режим на весь лихорадочный период, изоляция пациента, проведение дезинфекционных мероприя­ тий. Регулярное проветривание помещения. При эпидемиче­ ских вспышках заболеваемости ангиной вводится временный запрет на проведение различных мероприятий (собрания, по­ сещение театров, музеев, выставок и т.п.).

Пища должна быть преимущественно молочно-расти­ тельной, полужидкой и не раздражающей, легкоусвояемой, с большим количеством свежих овощей и фруктов, с использо­ ванием фитонцидов (лук, чеснок). Особенно полезны свежие сырые соки из фруктов и овощей: морковный, капустный, огу­ речный, тыквенный, свекольный, апельсиновый, яблочный, клюквенный, калиновый и др.

Общее количество выпитой жидкости за сутки не должно превышать 2-3 л.

С учетом преимущественно стрептококковой этиологии ан­ гин препаратами выбора являются пенициллины. Поскольку бензилпенициллин надо вводить парентерально несколько раз в сутки, что невозможно обеспечить в амбулаторных условиях, применяются чаще всего пероральные полусинтетические и защищенные пенициллины (<амоксициллин, амоксициллин/кла- вуланат), а также флемоксин солютаб, феноксиметилпенициллин. В качестве альтернативы можно использовать цефалоспо-

78

рины I (цефазолин) и II поколений (цефаклор, цефуроксин

идр.), макролиды (азитромицин, кларитромицин, спиромицин

идр.) и линкозамиды (,клиндамицин, линкомицин), а также фторхинолоны последнего поколения (левофлоксацин, сифлоксацин). Именно в такой последовательности надо под­ ходить к выбору препарата.

Амоксициллин назначается по 0,5 г 2-3 раза в день в тече­ ние 10 дней, а его лекарственная форма флемоксин солютаб используется 2 раза в день по 0,5 г. Именно флемоксин солю­ таб целесообразно назначать при ангине на фоне беременно­ сти, а также на фоне грудного вскармливания, поскольку до­ казан минимальный риск его негативного влияния на плод. Ампициллин может применяться по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день за 1 ч до еды или через 2 ч после еды в течение 10 дней. Фе- ноксиметилпенициллин рекомендуется по 0,5 г 3-4 раза в сут­ ки внутрь за 1 ч до еды также в течение 10 дней.

Реальные преимущества при неэффективности амоксициллина, рецидивирующем течении тонзиллита или же его стафи­ лококковой этиологии имеют сочетания амоксициллина с клавулановой кислотой (<амоксиклав, аугментин) по 375-625 мг внутрь 3 раза или по 1000 мг 2 раза в день в течение 10 суток.

При аллергии к пенициллинам (а значит, и к цефалоспоринам), а также в качестве альтернативных базовых антибиотиков используются макролиды - эритромицин, кларитромицин, мидекамицин (макропен) внутрь в дозах по 0,25 г 4 раза в сутки, по 0,25-0,5 г 2 раза в сутки и по 0,4 г 3 раза в сутки соответственно непременно в течение 10 дней. Из макролидов наиболее эффек­ тивным является азитромицин (сумамед) по 0,5 г 1 раз в день за 1 ч до или через 2 ч после еды в течение 3-5 дней (вместо обыч­ ных 10), что очень удобно для пациента. Доказано, что бактери­ цидные концентрации его в миндалинах сохраняются еще в те­ чение 7 дней, поэтому общая продолжительность антибиотикотерапии ангины соответствует рекомендуемым срокам.

Из цефалоспоринов в официальные рекомендации по лечению неосложненной ангины в амбулаторных условиях входят только пероральные средства I поколения - цефалексин, цефазолин и цефадроксил (дуроцеф) по 1 г/сут, при этом длительность лечения должна быть не менее 10 дней, и линкозамиды (линкомицин и клиндамицин) по 0,5 г 3 раза в сутки и по 0,15 г 4 раза в сутки соот­ ветственно. Следует помнить об опасности развития псевдомем­ бранозного колита при лечении этими антибиотиками, что безус­ ловно, снижает терапевтическую ценность линкозамидов.

79

При доказанной стафилококковой этиологии ангины в амбу­ латорных условиях может назначаться полусинтетический пре­ парат оксациллин по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь за 1 ч до еды.

В качестве жаропонижающих и противовоспалительных средств рекомендуются ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 3-4 раза в день, парацетамол, найз по 1 таблетке 2-3 раза в сутки после еды или комбинированные препараты (антифлу, колдрекс и др.).

Гипосенсибилизирующие препараты - телфаст, тавегил, диазолин (0,05-0,1 г), кларитин (0,1 г) применяются по 1 таб­ летке 1-2 раза в сутки.

Накладывают согревающий сухой или полуспиртовой ком­ пресс (вода со спиртом, водкой и др.) на переднюю поверх­ ность шеи таким образом, чтобы его края плотно прилегали к коже и под них не проходил воздух. Хорошо наложенный ком­ пресс после снятия через 6-12 ч остается влажным и теплым.

Местно при ангине используются лекарственные препара­ ты, обладающие антибактериальным, противовоспалительным и обезболивающим действием, в виде смазывания нёбных, миндалин раствором Люголя, полосканий и орошений рото­ глотки. С этой целью удобны таблетки (драже, пастилки) септолете, анти-ангин, фарингосепт, аджисепт и другие пре­ параты, которые рекомендуется держать во рту до полного рассасывания каждые 2-3 ч.

Полоскание горла при ангине обязательно и не реже 3-4 раз в день. Чаще всего применяются раствор фурациллина

(1 : 5000), 0,1% раствор калия перманганата, 3% раствор во­ дорода пероксида, раствор поваренной соли (1 чайная ложка на 1 стакан кипяченой воды) , 1/4 чайной ложки питьевой соды и 5-7 капель 5% спиртовой настойки йода, настой травы шалфея или цветков ромашки (1 столовая ложка на стакан ки­ пятка, настаивать 40-50 мин), настойки эвкалипта и календу­ лы (1 чайная ложка на стакан теплой кипяченой воды), 10% спиртовой экстракт прополиса (15-20 капель на стакан теп­ лой кипяченой воды), настой лука с медом (1:1), для приго­ товления которого 3 чайные ложки сухой измельченной шелу­ хи лука отваривают в 1 стакане воды, настаивают 4 ч, добавля­ ют тертые яблоки, мед и настоем полощут горло каждый час.

Некоторым пациентам помогает растительное масло, если 1 чайную ложку масла держать во рту 15-20 мин, затем вы­ плюнуть и прополоскать рот горячей водой.

80