Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

Очень полезен мед, особенно засахарившийся (кристалли­ зованный), небольшими порциями (по 1 чайной ложке). Его следует держать во рту до рассасывания. Он оказывает бакте­ рицидное и защитное действие на слизистую оболочку глотки. Рекомендуется пить молоко с медом. В молоко добавляют ми­ неральную воду типа «Боржоми» или щепотку питьевой соды. Мед хорош и с травяным чаем. Специалисты по медолечению считают, что суточная доза меда составляет около 100 г, разде­ ленных на несколько приемов. При всех видах ангин эффек­ тивны аэрозольные ингаляции фузафунгина (биопарокса) каж­ дые 4 ч по 4 ингаляции в рот, пропосола (3 раза в день), «Ка-

метона», «Ингалипта», ИРС-19 и др.

Орошение интерфероном рекомендуется при аденови­ русной ангине по 2 мл 3 раза в день в течение 3-4 суток.

С целью повышения неспецифической резистентности ор­ ганизма показан прием внутрь аскорбиновой кислоты (по 0,5- 1,0 г в день), антиоксидантного комплекса, антиоксикапса по 2-3 капсулы в сутки, витаминов группы В (в виде поливита­ минных комплексов).

При затяжном течении ангины назначают местное воздействие на миндалины и лимфатические узлы шеи - УВЧ-индуктотера- пию, УФО-терапию, микроволновую терапию (5-7 процедур).

Медико-социальная экспертиза. Средний срок временной нетрудоспособности составляет 10-12 дней. Перед закрытием больничного листа (на 3-5-й день) после нормализации темпе­ ратуры тела выполняется общеклиническое исследование крови и мочи, ЭКГ (для оценки адекватности терапии и выявления возможных ранних осложнений), пациент берется на диспан­ серное наблюдение. В течение 10-15 дней после выписки на ра­ боту не показан тяжелый физический труд, студенты и школь­ ники освобождаются от занятий физкультурой на две недели.

Диспансеризация. Реконвалесценты ангины наблюдаются участковым терапевтом в течение 1 месяца. За этот период па­ циент должен быть осмотрен 2 раза (через каждые 2 недели) и обследован: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. Эти исследования выполняются перед каждым посещением врача, в связи с чем направления на них выдаются заблаговре­ менно, при взятии на учет.

В качестве реабилитационных мероприятий целесообразен прием поливитаминных комплексов, продуктов, обогащенных лактулозой и бифидобактериями (бифидокефир, молоко и ке­ фир с лактулозой, «живые» йогурты и др.), адаптогенов.

81

При отсутствии жалоб, нормальных показателях объектив­ ного и лабораторно-инструментального исследования пациент снимается с диспансерного наблюдения по поводу перенесен­ ной ангины.

Профилактика. Первичная профилактика ангины за­ ключается в формировании здорового образа жизни: рацио­ нальное питание, гигиеническая обоснованность поведения (соблюдение личной гигиены, гигиены труда и отдыха и др.), устранение факторов чрезмерного переохлаждения и перегре­ вания организма, стрессовых ситуаций, закаливание, санация очагов инфекции, прежде всего полости рта, своевременное ле­ чение хронического тонзиллита (при необходимости хирурги­ ческое), восстановление нормального носового дыхания (при необходимости аденотомия, лечение хронического синусита).

Острый бронхит (МКБ-10 - J20, J21)

Острый бронхит (трахеобронхит, бронхиолит) - острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов (эндоброн­ хит), иногда одновременно и других оболочек стенки бронхов вплоть до тотального их поражения (панбронхит) без вовлече­ ния паренхимы легких, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты) и продолжающееся не более 3 недель.

Эксперты Европейского респираторного общества в 2005 г. предложили следующее определение: «Острый бронхит - острое воспаление бронхиального дерева в результате просту­ ды, возникшее у пациентов без хронических легочных забо­ леваний с симптомами продуктивного кашля, ассоциирован­ ное с характерными симптомами инфекции нижних дыхатель­ ных путей (мокрота, одышка, хрипы, дискомфорт в грудной клетке, боль) без возможности их альтернативного объясне­ ния (синусит, астма)». Такое определение болезни считается наиболее полным.

Частота острого бронхита среди всех бронхолегочных за­ болеваний составляет более 40%, а ежегодная заболеваемость колеблется в пределах 20-40%.

Этиология и патогенез. Острый бронхит обычно развива­ ется непосредственно после перенесенной острой респиратор­ ной инфекции вирусной или бактериальной природы или од­ новременно с ней, являясь одним из вариантов, при этом в клинической картине на 1-м месте - преимущественное пора­ жение бронхов и трахеи. Иногда острый бронхит возникает

82

после воздействия химических и физических факторов (вды­ хание чрезвычайно сухого и горячего или холодного воздуха, различных токсических веществ, паров кислот и щелочей, дыма, пыли и др.), а также других факторов, которые оказыва­ ют раздражающее действие на слизистую оболочку бронхов, ее повреждение, с последующим присоединением инфекции и развитием воспаления.

Факторы риска:

•острые респираторные инфекции;

•хронический синусит, гипертрофия носоглоточной и нёб­ ных миндалин, тонзиллит, пневмония в анамнезе;

•иммунодефицитные состояния;

•аллергические заболевания;

•курение (в том числе пассивное);

•пожилой или детский возраст;

•воздушные поллютанты (пыль, дым, химические и другие агенты), а также интоксикации при патологических состояниях;

•климато-погодные и физические воздействия (переохлаж­ дение, сырость, сквозняки, чрезмерно сухой, горячий или хо­ лодный воздух);

•наследственная предрасположенность к заболеваниям ор­ ганов дыхания.

В основе заболевания лежит проникновение вирусной, вирусно-бактериальной инфекции, микоплазмы, хламидий и других возбудителей в эпителиальные клетки бронхов (неред­ ко трахеи), развитие в них гиперемии и отека, десквамации ци­ линдрического эпителия, лейкоцитарной инфильтрации подслизистого слоя, образование слизистого или слизисто-гной- ного экссудата, нарушение мукоцилиарного клиренса, что при наличии других неблагоприятных факторов (курение, вдыха­ ние различных воздушных поллютантов, интоксикаций и дру­ гих воздействий) способствует скоплению в просвете бронхов продуктов клеточного распада и слизисто-гнойного экссудата, иногда с нарушением бронхиальной проходимости (задержка секрета, бронхоспазм).

Классификация. Острые бронхиты подразделяют следу­ ющим образом.

>По этиологии:

•инфекционный (вирусный, бактериальный, смешанный);

•обусловленный химическими и физическими факторами (токсический, ожоговый и др.).

83

>По патогенезу:

• первичный;

• вторичный.

>По локализации:

•проксимальный (трахеобронхит);

•дистальный (поражение мелких бронхов);

•бронхиолит.

> По характеру воспалительного процесса:

•катаральный;

•гнойный;

•гнойно-некротический.

> По течению:

•остротекущий (2-3 недели);

•затяжной (1 месяц и более);

•рецидивирующий (до 3 раз и более в течение года).

Клиническая картина и диагностика. Основной симптом

болезни - кашель, вначале сухой, мучительный, надсадный. Возможны ощущения царапанья, саднения, боли за грудиной и в межлопаточной области, усиливающиеся во время кашля (при трахеобронхите). Через несколько дней кашель становит­ ся продуктивным и болевые ощущения за грудиной и между лопатками исчезают. Изредка при поражении дистальных мел­ ких бронхов и бронхиол кашлю сопутствуют одышка и другие признаки бронхообструктивного синдрома.

Как правило, на протяжении нескольких дней кашель со­ провождают симптомы интоксикации: повышенная темпера­ тура, головная боль, миалгии и др. Иногда параллельно име­ ются симптомы поражения верхних дыхательных путей - на­ рушение голоса (ларингит), першение в горле (фарингит), за­ ложенность носа (ринит).

При физикальном исследовании (осмотр, пальпация и пер­ куссия грудной клетки) не выявляется отклонений. Аускультативно определяется жесткое дыхание, особенно в межлопаточном пространстве, могут выслушиваться сухие хрипы. Отсутствие хрипов не исключает диагноз острого бронхита. Характер хрипов зависит от преимущественного поражения проксимальных или дистальных отделов бронхиального де­ рева. Вовлечение крупных бронхов нередко проявляется и влажными среднепузырчатыми хрипами, преимущественно в межлопаточном пространстве, меняющими свой характер по-

84

еле откашливания. Дистальный тип поражения бронхов со­ провождается рассеянными сухими свистящими хрипами. Возможно сочетание различных хрипов у одного пациента.

Тяжело протекают острые бронхиты токсико-химической этиологии. Болезнь начинается с мучительного кашля с выделе­ нием слизистой или кровянистой мокроты, быстро присоединя­ ется бронхоспазм (на фоне удлиненного выдоха выслушиваются сухие свистящие хрипы) и прогрессирует одышка (вплоть до удушья), нарастают дыхательная недостаточность и гипоксемия.

Диагноз острого бронхита устанавливается на основании анамнеза, клинических проявлений, в частности остро воз­ никшего кашля, продолжающегося не более трех недель (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии патологии носовой части глотки, симптомов пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля. Ха­ рактерным является наличие жесткого дыхания и хрипов: на ранних стадиях заболевания - сухих, различной тональности, а с появлением мокроты - влажных, меняющих свой характер после ее откашливания. Лабораторное и рентгенологическое обследование проводится при затянувшемся течении или по­ дозрении на пневмонию. При их проведении в общем анализе крови наблюдается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Воз­ можно появление СРБ, повышение содержания сиаловых кис­ лот, серомукоида, а2-глобулиновой фракции белков плазмы. Всем кашляющим и выделяющим мокроту более двух недель проводится обязательно микроскопия мокроты с бактериоско­ пией на бациллы Коха и атипичные клетки.

При рентгенологическом исследовании легких не выявля­ ется каких-либо специфических признаков, характерных для острого бронхита. Возможно наличие усиления легочного ри­ сунка, нечеткость корней легких.

Дифференциальная диагностика проводится с пневмонией, обострением хронического бронхита. Пневмония исключается с помощью рентгенографии легких (отсутствие инфильтрации легочной ткани), особенностей лихорадки (субфебрильная температура типична для острого бронхита, более высокая - для пневмонии), а также выраженности острофазовых лабора­ торных показателей крови. Для хронического бронхита, в от­ личие от острого, характерна давность болезни, длительный «стаж» курения, профессиональный или бытовой контакт с

85

промышленными, бытовыми поллютантами, особенность те­ чения заболевания, возможное рентгенологическое выявление скрытого пневмосклероза и деформации легочного рисунка.

Лечение. В подавляющем большинстве случаев лечение проводится в амбулаторных условиях. Необходимость в госпи­ тализации может возникнуть при бронхиолите с тяжелой ды­ хательной недостаточностью.

В первые 2-3 дня болезни общие мероприятия и медика­ ментозная терапия в целом соответствуют таковым при остром респираторном вирусном заболевании (см. «Лечение ОРИ»). Антибиотики при остром бронхите назначаются при появлении гнойной мокроты, возрасте пациента более 50 лет и рецидиви­ рующем характере заболевания. В остальных случаях они не по­ казаны. Препаратами выбора являются макролиды, назначаемые перорально (мидекамицин по 0,4 г внутрь 2 раза в сутки в тече­ ние 5-7 дней, рокситромицин по 0,15 г 2 раза в день или по 0,3 г 1 раз в сутки, спирамицин по 3 млн ME 2-3 раза в сутки в тече­ ние 7-10 дней, азитромицин по 0,5 г 1 раз в день 3 дня подряд, кларитромицин по 0,25-0,5 г 2 раза в день в течение 5-7 суток).

Альтернативные препараты - аминопенициллины: амокси- циллин внутрь по 0,5 г через 8 ч в течение 5-7 суток или его комбинация с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав) по 0,375 г или 0,625 г 3 раза в сутки, а по 1,0 г -2 раза в сутки,

амоксициллин/сулъбактам по 1,0 г 3 раза в сутки.

К альтернативным средствам относятся также цефаклор по 0,5 г 3 раза в сутки и цефуроксима аксетил по 0,5 г 2 раза

всутки в течение 7-10 дней, цефалексин по 0,25-0,5 г 2-3 раза

всутки, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки. Продолжитель­ ность антибактериальной терапии составляет 5-8 дней.

Применение аминогликозидов, а также парентеральное введение других антибиотиков в амбулаторных условиях не рекомендуется.

Хороший эффект оказывает антибиотик местного действия фузафунгин (биопарокс) в ингаляционной форме по 2-4 вдоха 4 раза в день, который может комбинироваться с пероральным приемом антибиотиков.

Противовоспалительное и противовирусное действие, а также способность уменьшать интенсивность кашля, количе­ ство и вязкость откашливаемой мокроты имеет фенспирид (эреспал), который применяется внутрь в таблетках по 80 мг 2 раза в день или в виде сиропа по 15-30 мл 3 раза в сутки в течение 10-14 дней.

86

В первые дни болезни при сильном и мучительном кашле назначаются ненаркотические противокашлевые препараты:

глауцина гидрохлорид (глауцин) по 40-50 мг 2-3 раза в день,

окселадина цитрат -	тусупрекс, пакселадин по 10 и 20 мг
2-3 раза в день или	бутамират в драже форте по 20 мг

2-3 раза в день или сиропе по 15-30 мл 2-3 раза в сутки, преноксдиазин (либексин) в таблетках по 0,1 г 2-3 раза в день и др. Длительный прием этих препаратов, а также сочетание с от­ харкивающими средствами способствуют застою мокроты в бронхах и затяжному течению заболевания.

Часто для облегчения отхождения мокроты и улучшения ее реологических свойств используются муколитические препа­ раты: ацетилцистеин по 0,2 г 3-4 раза в день, амброксол по 0,03 г 3 раза в день или бромгексин по 0,008 г 3-4 раза в день, а также отхаркивающие сборы лекарственных растений, обиль­ ное щелочное питье, щелочные ингаляции.

Пациентам с бронхообструкгивным синдромом назначают­ ся бронхорасширяющие средства в виде ингаляций (ипратро­ пия бромид, беродуал, сальбутамол и др.).

Глюкокортикостероиды рекомендуются только при бронхиолите (преднизолон в дозе 20-25 мг/сут внутрь в течение 7-10 дней с последующим постепенным снижением дозы и воз­ можным переходом на ингаляционные глюкокортикостероиды, например беклометазон 250-500 мкг/сут курсом до 1 месяца).

При затяжном и рецидивирующем течении острого брон­ хита используется иммунокорригирующая терапия (ликопид, тимостимулин, иммунал, эхиноцея и др.) и антиоксидантные средства (витамины Е, A, F, С, эссенциалё).

Медико-социальная экспертиза. Средние сроки времен­ ной нетрудоспособности при остром бронхите легкого течения составляют 5-7 дней, средней тяжести - 10-12 дней и тяже­ лом - 12-14 дней. При затяжном течении заболевания, возник­ новении осложнений продолжительность временной нетрудо­ способности определяется критериями полной нормализации клинико-лабораторных показателей.

Трудоспособность пациентов обычно сохранена и лечение проводится в амбулаторных условиях без выдачи больничного листа, если заболевание возникает в теплое время года, клини­ ческие симптомы выражены нерезко, температура тела нор­ мальная и отсутствуют вредные профессиональные факторы.

Профилактика. Основную роль в профилактике острого бронхита имеют предупреждение острых респираторных ви­ русных инфекций и их лечение, закаливание организма, отказ

87

от курения, занятия физкультурой и спортом, устранение за­ пыленности и загазованности производственных помещений, охлаждения, переохлаждения и перегревания, быстрой смены контрастных температур и др. Обязательна своевременная са­ нация очагов хронической инфекции, особенно в носоглоточ­ ной области (риниты, ринофарингиты, синуситы), ликвидация факторов, затрудняющих носовое дыхание (полипы, искривле­ ния носовой перегородки и др.). Следует соблюдать правила личной гигиены (частое мытье рук, минимизация контактов рук с глазами и носом), поскольку многие вирусы передаются именно контактным путем, а не только воздушно-капельншм.

Внебольничная пневмония (МКБ-10 - J12-J16, J18)

Внеболъничная (амбулаторная, домашняя) пневмония -

острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара) либо позднее 4 недель после выписки из него или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитали­ зации, или развившееся у пациентов, не находившихся в до­ мах сестринского ухода (отделениях длительного медицинско­ го наблюдения) 14 суток и более, сопровождающееся симпто­ мами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорад­ ка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наибо­ лее распространенных инфекционных заболеваний. В общей популяции населения развитых стран мира частота ВП состав­ ляет 3-6 %о, у лиц молодого и среднего возраста - 1—11,6 %о, в старших возрастных группах (более 65 лет) - 25-44 %о и даже 51,1-55,6 %о. Наименьшая летальность (1-3%) отмечается у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболе­ ваний. В старших возрастных группах при наличии сопутству­ ющих заболеваний (ХОБЛ, злокачественные новообразования, сахарный диабет, заболевания почек, печени, сердечно­ сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого тече­ ния летальность составляет 15-30%.

Этиология и патогенез. Факторы риска развития ВП:

•переохлаждение организма;

•респираторные бактериальные и вирусные инфекции;

•алкоголизм;

88

•курение (активное и пассивное);

•агрессивные экологические и профессионально-произ­ водственные факторы;

•стрессовые ситуации (физический или эмоциональный стресс);

•возраст (дети до 5 лет и взрослые старше 65 лет);

•скученность проживания;

•постельный режим, особенно длительный;

•хронические заболевания органов дыхания (хрониче­ ский бронхит, ХОБЛ, бронхоэктазы, муковисцидоз, опухоли легкого и др.);

•хроническая сердечная недостаточность;

•хроническая почечная недостаточность;

•сахарный диабет;

•иммунодефицитные состояния.

У лиц с нормальной функцией иммунной системы наи­ более частыми возбудителями ВП являются:

• пневмококк (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% случаев;

• микоплазма (Mycoplasma pneumoniae) - 5-50% случаев;

• хламидии (Chlamydiae pneumoniae) - 3-10% случаев;

•гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) - 3-10% случаев;

•моракселла (Moraxella catarrhalis) - 1-10% случаев;

• легионеллы (Legionella pneumophila) - 2-8% случаев;

• вирус гриппа (в период эпидемии).

К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, реже - другие энтеробактерии и в очень редких случаях могут быть Pseudomonas aeruginosa (у пациентов с муковисцидозом, бронхоэктазами) и Pneumocystis carinii (у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими форма­ ми иммунодефицита).

Вподавляющем большинстве случаев развитие ВП связано

саспирацией содержимого ротоглотки вместе с находящейся в нем нормальной микрофлоры в нижние респираторные отделы

легких. При повреждении механизмов «самоочищения» брон­ хов (нарушение мукоцилиарного клиренса и выработки сур­ фактанта, понижение уровня сывороточного IgG нижних дыха­ тельных путей, снижение фагоцитарной активности альвеоляр­ ных макрофагов и нейтрофилов, вследствие других различных причин) ингалированные частицы с микроорганизмами оседа­ ют в различных отделах дыхательных путей. При этом чем меньше частицы, тем большее их количество задерживается в

89

мелких бронхах и альвеолах, где происходит колонизация мик­ роорганизмов, инвазия их в эпителиальные клетки с развитием воспалительного процесса. Реже в развитии ВП имеет место ингаляция микробного аэрозоля возможных возбудителей в дыхательные пути, еще реже - гематогенная диссеминация из внелегочного инфекционного очага и прямое внедрение возбу­ дителя в легочную ткань (при ранении грудной клетки, интуба­ ции трахеи, поддиафрагмальном абсцессе и др.).

Классификация. Внебольничную пневмонию классифици­ руют следующим образом (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006).

>Типичная - у пациентов с отсутствием выраженных на­ рушений иммунитета:

• бактериальная;

• вирусная;

• грибковая;

• микобактериальная;

• паразитарная.

>У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:

• синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД);

• прочие заболевания, патологические состояния.

>Аспирационная пневмония/абсцесс легкого. Европейское респираторное общество предлагает класси­

фикацию внебольничных пневмоний с учетом, с одной сторо­ ны, этиологии, а с другой - тяжести течения болезни:

•нетяжелая пневмококковая пневмония;

•нетяжелая атипичная пневмония;

•тяжелая пневмония, вероятно, пневмококковой этиологии;

•тяжелая пневмония неизвестной этиологии;

•аспирационная (анаэробная) пневмония.

Клиническая картина и диагностика. В типичных случа­ ях ВП характеризуется внезапным началом с ознобом, высокой лихорадкой, болями в грудной клетке, кашлем с выделением «ржавой» или гнойной мокроты, одышкой. Пациенты также мо­ гут жаловаться на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам, диспепсические проявления. У пациентов пожилого и старческого возраста обычно преобла­ дают жалобы общего характера: сонливость, бред, спутанность сознания, беспокойство, нарушение цикла сна и бодрствования, ухудшение аппетита, тошнота, рвота и другие симптомы при слабой выраженности или отсутствии легочных симптомов.

90