Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

«нос - рука - нос». Чаще наблюдаются спорадические слу­ чаи, реже - вспышки в семьях, в коллективах в течение всего года с подъемом заболеваемости в холодный период.

Основным клиническим проявлением заболевания являет­ ся ринит (слизистые и водянистые выделения из носа). Мно­ гие пациенты отмечают покашливание, першение в горле, сле­ зотечение, чихание, небольшой сухой кашель. Температура тела нормальная или субфебрильная. Общая интоксикация вы­ ражена слабо или отсутствует.

Считается, что риновирусные риниты имеют самое упор­ ное течение и могут продолжаться до двух недель.

Для риновирусной инфекции характерна особенность раз­ вития хронических болезней уха, горла, носа даже без присо­ единения бактериальной флоры.

Возбудитель коронавирусной инфекции относится к семейству Coronaviridae и включает коронавирусы человека и животных.

На основании генетических и антигенных свойств все из­ вестные коронавирусы разделены на три группы:

•коронавирусы человека 229Е, кошек, собак и гастроэнте­ рита свиней;

•коронавирусы человека ОС43, гепатита мышей и крупно­ го рогатого скота;

•кишечные коронавирусы человека и вирусы инфекцион­ ного бронхита кур.

Коронавирусная инфекция регистрируется в течение всего года, подъем заболеваемости - зимой и ранней весной, при этом частота ее колеблется от 15 до 33,7%. Инфекция распро­ страняется воздушно-капельным, фекально-оральным и кон­ тактным путем. Источником инфекции являются пациенты с клинически выраженной или стертой формой заболевания. Дети в 5-7 раз чаще болеют, чем взрослые.

При коронавирусной инфекции инкубационный период составляет 2-3 дня. По клиническим проявлениям имеет сход­ ство с риновирусной инфекцией, но встречается реже (4,2- 9,4% всех ОРИ), протекает, как правило, легко и в форме сред­ ней степени тяжести, однако более тяжело, чем риновирусное заболевание. Температура тела обычно нормальная. Основ­ ным симптомом является ринит с обильным серозным отде­ ляемым. Объективно отмечается гиперемия и отек слизистой оболочки носа и задней стенки глотки. Продолжительность болезни - 5-7 дней.

61

При поражении нижних дыхательных путей (3-8%) разви­ вается пневмония с тяжелым течением (острый респиратор­ ный синдром) с плохим прогнозом. Возможны симптомы острого гастроэнтерита (тошнота, рвота, диарея).

Энтеровирусные инфекции (Коксаки, ECHO) относятся к пикорнавирусам, для которых характерны малые размеры и наличие вирусных частиц РНК. Источником инфекции явля­ ются заболевшие, реконвалесценты и носители энтеровирусов. Основной путь заражения - воздушно-капельный. Инкубаци­ онный период длится 2-5 дней (до 10). Наиболее часто заболе­ вание встречается в летние месяцы (конец августа - начало сентября), спорадические случаи - круглый год.

Первичная локализация энтеровирусов - слизистая оболоч­ ка носоглотки и кишечника, которая служит местом репродук­ ции вируса. Из носоглотки вирусы попадают в глоточный лим­ фатический аппарат и в регионарные лимфатические узлы, из кишечника - в пейеровы бляшки и лимфатические узлы бры­ жейки. В лимфатических узлах энтеровирусы размножаются и, высвобождаясь из клеток, попадают в кровь (вирусемическая фаза поражения). Клинически это обусловливает кратковре­ менные продромальные явления, а затем бурно протекающую острую фазу болезни. Повышается температура тела до 3839 °С, держится 1-2 дня, иногда до 7 дней и более. Появляются сильная головная боль, тошнота и повторная рвота, боли в жи­ воте, диарея, в ряде случаев - розовая мелкопятнистая, быстро исчезающая сыпь на коже, что обычно не характерно для ОРИ.

Катаральный синдром скуден (заложенность носа, неболь­ шие слизистые выделения из носа, редкий сухой кашель). Характерна выраженная полиаденопатия, иногда синдром герпетической ангины. Часто наблюдается поражение нерв­ ной системы (мозговых оболочек, периферических нервов), сердца (миокардит) и других органов.

При микоплазменной инфекции поражение верхних дыха­ тельных путей обусловлено Mykoplasma pneumoniae, хотя воз­ можно и Mykoplasma hominis. Источником инфекции бывает только человек, в том числе бессимптомный носитель. Инку­ бационный период длится от 8 до 35 дней. Контагиозность при воздушно-капельном пути заражения низкая, требуется близ­ кий й длительный контакт. С другой стороны, восприимчи­ вость высокая, при заносе инфекции в коллективы (семьи) переболевают около 70% детей и до 50% взрослых. Микоплазмы обусловливают около 5% всех ОРИ. После клинически явного

62

респираторного микоплазмоза иммунитет сохраняется 5-10 лет. Начало респираторного микоплазмоза подострое с субфебрильной, реже - фебрильной температурой. Катаральный син­ дром с явлениями умеренного ринита и фарингита отмечается с первого дня. Характерна яркая гиперемия дужек, язычка и задней стенки глотки, что напоминает стрептококковую ката­ ральную ангину. У 1/3 пациентов развивается бронхит с сухим мучительным кашлем, достаточно часто присоединяется брон­ хообструктивный синдром, нередко - пневмония. Кашель у пациентов с микоплазменными бронхитами длится около 2 не­ дель, реже - до месяца. Очень характерны боли в мышцах, особенно в мышцах спины, грудной клетки и поясницы, что часто выходит на первый план в клинической картине, а также поздняя (на 4-й день и позже) максимальная выраженность синдрома общей интоксикации.

Бактериальная инфекция (возбудители - пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, стафилококк, стрептококк и др.) относительно часто поражает дыхательные пути, при­ чем верхние отделы - преимущественно стафилококк и стреп­ тококк. Обычно это одиночные заболевания, не сопровожда­ ющиеся заражением окружающих. Встречаются в любое вре­ мя года, часто после переохлаждения. В клинической картине доминирует серозно-гнойное воспаление слизистой оболочки дыхательных путей: гнойный ринит, гнойный синусит (в 2050% случаев у взрослых возбудитель - гемофильная палочка), гнойный фарингит, тонзиллит, часто различные их сочетания при отсутствии или слабой выраженности симптомов инток­ сикации. Температура тела обычно нормальная или субфебрильная. Общее состояние пациентов страдает мало.

Диагностика. При диагностике и дифференциальной диаг­ ностике различных ОРИ важное значение имеют клинические особенности интоксикационного и катарального синдромов, избирательность поражения отделов респираторного тракта на различных его уровнях, что сопровождается наличием и вы­ раженностью тех или иных клинических проявлений. Одно­ временно исключаются наиболее вероятные осложнения или самостоятельные заболевания, такие как синуситы, отиты, пневмонии, ангина, дифтерия, которые имеют обычно вирусно­ бактериальную природу и сопровождаются изменениями в пе­ риферической крови - лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лей­ коцитарной формулы, увеличение СОЭ. Неосложненные ви­

63

русные инфекции протекают с нормоцитозом или лейкопени­ ей, нейтропенией, умеренным лимфоцитозом и моноцитозом, нормальной СОЭ.

Лихорадка у пациентов ОРИ редко длится более 3-4 суток, поэтому сохраняющаяся температурная реакция свыше ука­ занного срока нуждается в углубленном обследовании и уточ­ нении диагноза.

Лабораторная диагностика ОРИ в первые 3 дня заболевания включает метод прямой иммунофлюоресценции (МИФ), фер­ ментный иммуносорбентный анализ (ELISA) и полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Реакция прямой иммунофлюоресцен­ ции, позволяющая обнаружить цитоплазматические вирусные включения (антиген) в виде ярко светящихся конгломератов в клетках эпителия слизистой оболочки носа, в настоящее время практически не используется, так как образцы требуют специ­ альной обработки. Чаще всего применяется метод ELISA, кото­ рый позволяет выявить свободный антиген в секретах из носо­ глотки с помощью антител, конъюгированных с ферментом. Од­ нако он не позволяет получить информацию о штамме вируса.

Достаточно информативной и ценной является методика ПЦР, которая выявляет детекции вирусов в различном матери­ але (мазках из носа и зева, смывах из них, в мокроте, плазме крови, моче, фекалиях и др.), причем в одной пробирке можно идентифицировать от 2 до 9 вирусов.

Серологическая диагностика (поздняя, ретроспективная) основана на выявлении нарастания титра антител в четырех и более парных сыворотках крови, взятой у пациента в начале болезни (не позже 6-го дня) и в период реконвалесценции (по­ сле 14-го дня). Используются реакция связывания комплемен­ та (РСК) и реакция торможения гемагглютинации (РТГА). Ди­ агностическим является нарастание титра антител при гриппе в 4 раза и более (в период эпидемии в 2 раза), при аденовирус­ ной инфекции - через 2-3 недели, при парагриппе и других ОРИ - через 3-4 недели - в 2-4 раза.

Лечение. Целью лечения является эрадикация возбудителя, уменьшение выраженности симптоматики и предупреждение осложнений, устранение клинических проявлений ОРИ и осложнений. Лечение абсолютного большинства пациентов с ОРИ проводится на дому. Показания к госпитализации:

•тяжелые, гипертоксические формы;

•осложненные формы (пневмония, отит, менингит, энцефа­ лит, миокардит, геморрагический синдром, нейротоксикоз и др.);

64

•ОРИ на фоне тяжелых соматических (декомпенсированных) заболеваний (хронические болезни легких, сердечно­ сосудистой системы, сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезни крови, нервной системы и др.);

•ОРИ у пациентов, проживающих в общежитиях, домах престарелых и т.д.

Лечение в домашних условиях обязательно предусматрива­ ет общие режимные мероприятия, включающие:

•изоляцию пациента (по возможности, отдельная комната, от­ деление от окружающих посредством ширмы, натянутой просты­ ни, многослойные марлевые повязки для окружающих), выделе­ ние отдельной посуды и предметов личной гигиены пациента с последующим их кипячением. Частое проветривание помещения;

•постельный режим (вне зависимости от тяжести) в тече­ ние всего лихорадочного периода;

•сухое тепло на область носа и пазух, ускоряющее регрес­ сию заложенности носа, уменьшая тем самым риск развития синуситов;

•диета: пища должна быть механически и химически ща­ дящая, умеренно теплая, с ограничением поваренной соли, преимущественно молочно-растительная, обогащенная вита­ минами; 4-6-кратный прием пищи. Обильное (до 2-2,5 л/сут) питье (чай с лимоном, морсы, соки, компоты, кисели, теплое молоко, столовые минеральные воды, отвар шиповника и др.).

Медикаментозная терапия основывается на применении этиотропных, патогенетических и симптоматических средств.

Этиотропная противовирусная терапия при легком течении любых форм ОРИ не рекомендуется. В остальных случаях на­ значается не позднее 48 ч от появления первых признаков бо­ лезни (позже этого срока не влияет на течение болезни).

Используется две группы противовирусных препаратов:

•ингибиторы активности ионного канала М2-матриксного белка вируса гриппа А (у вируса гриппа В - каналы NB) - пре­ параты адамантанового ряда («амантадин, римантадин), пре­ кращающие репродукцию вируса и сборку полноценных вирионов, и ингибиторы нейраминидазы («оселыпамивир и зана- мивир), а также рибавирин, активный против респираторно­ синцитиального вируса и других вирусов;

•химиопрепараты - производные индола (арбидол, арпетол), обладающие умеренной противовирусной и интерферо­ ногенной активностью, что способствует стимуляции клеточ­ ного и гуморального иммунитета.

3 Зак 1198

65

Ргшантадин (ремантадин) выпускается в таблетках по 50 мг, эффективен только при гриппе А, назначается в 1-й день по 100 мг 3 раза в день, во 2-3-й день - по 100 мг 2 раза в день, на 4-й день - по 100 мг однократно после еды, запивать водой.

Рибавирин (римабидил, виразол) - таблетки по 200 мг и ам­ пулы по 10 мл 2% раствора. Эффективен при гриппе А и В, парагриппе, РС-, герпес- и аденовирусных инфекциях. Поми­ мо противовирусной активности индуцирует синтез интерферонов и лимфокинов. Применяется внутрь во время еды по 200 мг 4 раза в сутки и ингаляционно в виде аэрозоля в тече­ ние 5-10 дней. В связи с высокой стоимостью и наличием по-' бочных явлений препарат назначается редко. Считается эф­ фективным при гриппе А и В только в ингаляционной форме.

Осельтамивир (озелътамивир, тамифлю) выпускается в капсулах по 75 мг, эффективен против многих вирусов, в том числе вирусов H5Nj и HjNj. Показано, что лечение в первые 24-36 ч от начала заболевания достоверно сокращает длитель­ ность лихорадки, интоксикации, катаральных проявлений и уменьшает вероятность осложнений, в том числе и острого ре­ спираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Назначается внутрь взрослым по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Препарат используется также для профилактики гриппа А и В у лиц, ко­ торые имели контакт с пациентами с вирусом H5Nj и HjNj, и для сезонной профилактики по 1 капсуле в сутки до 6 недель. Профилактический эффект препарата сохраняется до тех пор, пока продолжается его прием.

Занамивир (реленца) выпускается в флаконах по 5 мг для ингаляций, применяется 2 раза в сутки в течение 5 дней для лечения и 1 раз в сутки в течение 10 дней для профилактики гриппа А и В.

Арбидол (арпетол) оказывает противогриппозное и иммунодулирующее действие, выпускается в таблетках или капсу­ лах по 100 мг, эффективен против вирусов группы А и В, в том числе H5Nj, HjNj и других ОРИ, используется для профилак­ тики и лечения бронхита, пневмонии, тяжелого острого респи­ раторного синдрома. Назначается внутрь по 200 мг каждые 6 ч в течение 7-10 дней.

Гипорамин обладает противовирусной активностью в отно­ шении различных штаммов вируса гриппа А и В, аденовирусов, респираторно-синцитиального вируса, парамиксовирусов, реа­ лизует свое действие через ингибирование вирусной нейрами-

66

нидазы* нарушая тем самым «сборку» вириона и репродукцию вирусов, индуцирует также продукцию интерферона в клетках крови, назначается по 0,02 г 4-6 раз в день в виде сублингваль­ ных таблеток для рассасывания или ректальных суппозиториев по 0,05 г взрослым 1-2 раза в сутки в течение 3-5 дней.

При тяжелых формах гриппа вводится противогриппозный иммуноглобулин или противогриппозная сыворотка взрос­ лым - 6 мл, детям - из расчета 0,15-0,2 мл/кг массы тела внут­ римышечно. При их отсутствии применяют нормальный гаммаглобулин (он также содержит противогриппозные антитела). В случае респираторно-синцитиальной, аденовирусной и парагриппозной инфекций аналогичным образам применяют противокоревой иммуноглобулин.

Альтернативными препаратами, обладающими противови­ русной активностью, являются препараты интерферона (аль- фа-, бета- и гамма-разновидности) и интерфероногены. В част­ ности, альфа-интерферон (человеческий лейкоцитарный ин­ терферон) применяется путем закапывания в носовые ходы с 1-2-го дня болезни по 5 капель через 1-2 ч (не реже 5 раз в сутки) в течение 2-3 дней или путем распыления (ингаляции через нос или рот более эффективны) 2 раза в день. На 1 инга­ ляцию используют 3 ампулы препарата, растворенного в 10 мл подогретой до 37 °С воды. После 3-го дня болезни применение его нецелесообразно.

Более эффективно назначение рекомбинантного интерфе­ рона (реаферона), особенно при гриппе в первые 2 дня болез­ ни в виде ингаляций по 1 млн ЕД 2 раза в сутки либо по 500 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно или в сочетании. Длительность лечения при гриппе - 3 дня, при гриппе, ослож­ ненном пневмонией, - 5 дней.

Гриппферон (рекомбинантный интерферон альфа-2) высо­ коактивен против всех респираторных вирусов, не имеет про­ тивопоказаний и побочных эффектов. Назначается по 3 капли в каждый носовой ход через 3-4 ч (разовая доза для взрослых 3000 ME, суточная - до 24 000 ME) в течение 4-5 дней.

Виферон (человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2в и антиоксиданты - витамины С и Е) при гриппе и других вирусных инфекциях в виде мази наносится на слизис­ тую оболочку носовых ходов 2 раза в день утром и вечером в период заболевания, а для профилактики - в течение 2 недель, далее -3 раза в неделю в течение месяца.

67

Интерфероногены, стимулирующие синтез собственного (эндогенного) интерферона: дибазол по 0,04 г 2 раза в день

втечение 7-10 дней, кагоцел в таблетках по 12 мг в виде 4-дневного курса: 2 дня по 2 таблетки 3 раза в день, в после­ дующие 2 дня - по 1 таблетке 3 раза в день; тилорон (амиксин)

втаблетках по 125-250 мг (1-2 таблетки) в день после еды в течение 2 суток, затем по 1 таблетке через 48 ч в течение 1 не­

дели; амизон по 0,25 г и 0,5 г 2-4 раза в сутки в течение 5-7 дней, циклоферон по 0,25 г и 0,5 г 1 раз в сутки в течение 2 дней, затем через день (на курс 0,75-1,5 г, 10-20 таблеток);

настойки лимонника, элеутерококка, женьшеня, пантокрина

по 30-40 капель 2-3 раза в день до двух недель и более, кото­ рые используются с лечебной и профилактической целью как общеукрепляющие и тонизирующие средства.

Иммуномодулирующим эффектом обладает современный препарат системной энзимопатии вобэнзим (флогэнзим), содер­ жащий протеолитические ферменты растительного и животно­ го происхождения (бромеламин, папаин, трипсин, химотрипсин, панкреатин, амилаза, липаза, рутин). Применяют по 5 дра­ же 3 раза в день, запивая 200 мл воды (за 30-40 мин до еды или через 1,5-2 ч после еды). Таблетки нельзя измельчать или рас­ кусывать, так как они покрыты кислотоустойчивой оболочкой.

Патогенетическая терапия включает антигистаминные препа­ раты, аскорбиновую кислоту, аскорутин, препараты кальция и др.

Симптоматическое (синдромное) лечение ОРИ проводится с целью улучшения состояния и самочувствия пациентов. Для снижения высокой лихорадки (выше 38,5 °С) и устранения бо­ левого синдрома любой локализации используется парацета­ мол по 0,5-1 г (суточная доза 2-4 г), ибупрофен (ибуклин) по 0,2 г 3—4 раза в день, комбинированные препараты типа колдреке, терафлю, антифлу, фервеке, содержащие парацетамол в различной дозе, антигистаминные, противокашлевые, отхар­ кивающие и другие средства.

Для лечения и профилактики вирусного ринита, аденови­ русного кератоконъюнкгивита и кератита применяется 0,25% или 0,5% оксолиновая мазь для смазывания слизистой оболоч­ ки носа, глаз или 0,25% раствор по 2 капли в каждую полови­ ну носа или конъюнктивальный мешок глаз 3-4 раза в день в течение 3-4 дней.

При ринофарингите используется введение в носовые ходы

эфедрина, нафтизина, 0,05% раствора галазолина, 2% рас­ твора проторгола, санорина, спрея «Длянос» по 2 капли

68

3-4 раза в день, полоскание ротоносоглотки антисептически­ ми растворами (сода, ромашка, эвкалипт и др.), при ларингите и трахеите - паровые ингаляции (вдыхание пара над кастрю­ лей с только что сваренным картофелем), масляно-щелочные ингаляции, противокашлевые препараты (<фалгшинт - 0,025 г по 6-8 драже в день, глауцин - по 0,05 г 2-3 раза в день, либексин по 0,1 г 3-4 раза в день и др.) и отхаркивающие средства (настои и отвары из трав - алтей, мать-и-мачеха, девясил, тер­ мопсис и др.), прием щелочных минеральных вод в теплом виде, бромгексина, ацетилцистеина и т.п.

В качестве противовоспалительной терапии применяется фенспирид (эреспал) в таблетках по 80 мг 3 раза в сутки или в виде сиропа по 15-30 мл 3 раза в день в течение 10-14 дней. Препарат уменьшает гиперсекрецию мокроты, оказывает бронхолитический эффект, улучшает отхождение мокроты, улучшает мукоцилиарный клиренс, устраняет кашель к 7-му дню лечения.

При всех видах воспаления слизистых дыхательных путей эффективен также респираторный спрей ИРС-19 от 2 до 5 раз в день как с лечебной, так и профилактической целью, а также рибомунил по 0,75 мг 1 раз в день утром натощак в течение 4 дней, бронхомунал по 1 капсуле в сутки в течение 10 дней, иммунал в таблетках или каплях.

Антигистаминные препараты (для уменьшения ринореи и отека слизистой носа): супрастин, пиполъфен, димедрол

1-2 раза в день в общепринятых дозах, второй прием на ночь, особенно эффективны при риновирусной инфекции.

Физиотерапевтические процедуры (горчичники на область грудины и межлопаточного пространства, парафиновые и/или грязевые аппликации, кварц полями на грудную клетку, паро­ вые и/или лекарственные ингаляции), горячие ножные ванны (при температуре тела ниже 37,5 °С).

Обязательна дыхательная гимнастика и ЛФК в период реконвалесценции.

Антибиотики при ОРИ назначаются только при определен­ ных показаниях, к которым относятся бактериальные осложне­ ния (синусит, средний отит, пневмония, ангина и др.), микоплазменная инфекция, пожилой возраст пациента, наличие иммунодефицитного состояния, сахарного диабета, наличие фоновых заболеваний, которые при этом часто обостряются: ХОБЛ, не­ аллергическая бронхиальная астма, пиелонефриты и др.

69

Антибиотики (макролиды, аминопенициллины и цефалоспорины) применяются в течение 5-7 дней, фторхинолоны - до 7—14 дней.

Медико-социальная экспертиза. Временная нетрудоспо­ собность составляет при неосложненных формах гриппа: лег­ кой - 3-5 дней, средней - 4—6 дней, тяжелой - не менее 7-8 дней, других ОРИ - 6-8 дней. При наличии отрицательных факторов на работе (сквозняки, переохлаждение, перегревание, токсические воздействия) после восстановления трудоспособ­ ности показано трудоустройство через ВКК на 7—10 дней.

Профилактика. Профилактические мероприятия при грип-' пе и других ОРИ имеют комплексный характер и включают не­ специфическую и специфическую профилактику. Неспецифиче­ ская профилактика заключается в соблюдении личной гигиены в эпидемический период и проведении комплекса противоэпи­ демических мероприятий по предупреждению инфицирования и распространения инфекций. Целесообразным является профи­ лактический прием разнообразных лекарственных средств: римантадин по 100 мг 1 раз в день в течение 5-7 дней, тамифлю по 75 мг 2 раза в сутки 5-7 дней, арбидол по 0,2 г 1 раз в день 5-7 дней, кагоцел по схеме, дибазол, амизол и др.

С этой же целью могут применяться средства, повыша­ ющие неспецифическую резистентность организма: прием ви­ таминов - антиоксидантов, биоадаптагенов (женьшень, панто­ крин, чеснок и др.), эхиноцея, санация хронических очагов инфекции, облучение ультрафиолетовыми лучами, физическая активность и др.

Специфическая профилактика заключается в активной им­ мунизации гриппозной вакциной.

Ангина (МКБ-10 — J03)

Ангина (<острый тонзиллит) - острое общее неспецифи­ ческое инфекционно-аллергическое заболевание, характери­ зующееся воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глотки, преимущественно нёбных миндалин, и регионарных лимфатических узлов.

При ангине в процесс может вовлекаться изолированно или сочетанно любое из семи лимфоидных образований глоточно­ го кольца (кольцо Пирогова - Вальдейера): обе нёбные минда­ лины, обе парные трубные и непарные язычная, глоточная, надгортанника. Тем не менее под ангиной традиционно пони-

70