Содержание занятия

А. Переломы голени

Хирургическая анатомия большеберцовой кости и особенности переломов голени - частота открытых и инфицированных переломов в связи с поверхностным расположением большеберцовой кости, тенденция к повторным смещениям, замедленное сращение из-за недостаточного кровообращения большеберцовой кости, возможность интерпозиции мягкими тканями и костными отломками; классификация переломов голени: эпиметафизарные переломы проксимального конца большеберцовой кости, переломы диафиза, переломы дистального эпиметафиза большеберцовой кости.

Диафизарные переломы голени. Механизм переломов - прямое и не-прямое насилие, виды смещения и плоскости переломов; переломы большеберцовой кости и переломы обеих костей голени, переломы голени в верхней трети, в средней трети, в нижней трети диафиза большеберцовой кости, диафизарные переломы костей голени со смещением и без смещения костных фрагментов, уровни перелома большеберцовой кости и малоберцовой кости в зависимости от механизма травмы; открытые переломы голени - первично открытые и вторично открытые переломы.

Клинические симптомы переломов голени - относительные симптомы и абсолютные симптомы, травматический отек при переломе, исследование состояния сосудисто-нервного пучка при переломах голени, возможности повреждения малоберцового нерва (причины травмы и клинические симптомы); рентгенологическое исследование - рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях; лечение диафизарных переломов голени: консервативное лечение - иммобилизационный метод, метод постепенной репозиции (скелетное вытяжение): показания, обезболивание, гипсовая иммобилизация, сроки ее проведения, скелетное вытяжение за надлодыжечную область, за пяточную кость, сроки скелетного вытяжения, боковые корригирующие тяги, дальнейшее восстановительное лечение.

Оперативное лечение - абсолютные и относительные показания, открытая репозиция и способы фиксации костных фрагментов, металлические фиксаторы, система АО, закрытый остеосинтез большеберцовой кости по Кюнчеру, внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез; восстановительное лечение - сроки сращения диафизарных переломов голени, замедленное сращение, ложный сустав, методы лечения этих осложнений; транспортная иммобилизация и первая врачебная помощь при диафизарных переломах голени.

Осложнения - травматический остеомиелит большеберцовой кости, патогенез развития процесса, микрофлора гнойной раны, образование костного секвестра, свищей; клиническая и рентгенологическая диагностика, фистулография; комплексное лечение травматического остеомиелита: общая терапия, санирование гнойного очага хирургическим путем, способы закрытия костных полостей, дренирование; стабильная фиксация костных фрагментов - компрессионно-дистракционный остеосинтез; антибактериальная терапия; восстановительное лечение в фазе выздоровления больного и в отдаленном периоде.

Примечание. диагностика и лечение переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости рассматриваются на занятии, посвященном повреждениям коленного сустава.

Б. Повреждения Ахиллова сухожилия

Хирургическая анатомия, функция сухожилия. Механизм травмы. Разрыв сухожилия - открытый и закрытый. Локализация разрыва, клинические симптомы. Оперативное лечение разрывов Ахиллова сухожилия: способ Бюннеля, аутопластика по способу Чернавского, по способу Никитина. Чрескожный погружной шов по способу Гиршина. После-операционное лечение.

В. Переломы лодыжек

Частота травмы области голеностопного сустава и социальная значимость этих повреждений.

Хирургическая анатомия голеностопного сустава и его функция.

Механизм переломов области голеностопного сустава:

- пронационно-абдукционно-эверсионно-ротационные (переломы Дюпюитрена, Мезоннева, Фолькмана, подвывих или вывих стопы кнаружи, кзади, центральный вывих стопы);

- супинационно-аддукционно-инверсионно-ротационные (переломы лодыжек и подвывихи и вывихи стопы кнутри и кзади, подвывих и вывих стопы кпереди).

Классификация переломов и переломо-вывихов лодыжек:

- переломы наружной лодыжки без смещения, со смещением отломков;

- перелом внутренней лодыжки без смещения и со смещением отломков;

- перелом обеих лодыжек без смещения и со смещением отломков;

- перелом лодыжек со смещением, подвывихом, вывихом стопы кнаружи, кзади, кнутри, кпереди, переломы переднего и заднего края большеберцовой кости, разрывы межберцового синдесмоза (переломы Мальгеня, Дюпюитрена, Мезоннева, Фолькмана, Потта, Десто, центральный вывих стопы);

- эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз.

Клинические симптомы переломов и переломо-вывихов области голеностопного сустава:

- жалобы больных, данные анамнеза;

- осмотр области голеностопного сустава, продольная ось по отношению к голени, возможность вторично-открытого перелома;

- пальпация области голеностопного сустава, "симптом иррадиации".

Рентгенологическая семиотика перелома лодыжек, переднего и заднего края большеберцовой кости, подвывихов и вывихов стопы (переднезадняя и боковая проекции).

Лечение переломов области голеностопного сустава:

- консервативное лечение: показания к обезболиванию, репозиция, ее методика, гипсовая иммобилизация, ее сроки, время рентгенологического контроля;

- оперативное лечение: показания, виды операций (остеосинтез лодыжек, заднего и переднего края большеберцовой кости, восстановление межберцового синдесмоза);

- восстановительное лечение: его виды, сроки проведения.

Возможные осложнения: рецидив подвывиха, вывиха, деформирующий артроз голеностопного сустава.

Г. Повреждения стопы

Вывихи стопы - вывих таранной кости, подтаранный вывих стопы, вывихи в суставе Шопара и Лисфранка, вывихи пальцев, переломы таранной, пяточной костей, переломы плюсневых костей и фаланг пальцев.

а) Вывих таранной кости: хирургическая анатомия таранной кости; механизм вывиха таранной кости, патологическая анатомия вывиха таранной кости, открытый вывих таранной кости; клинические симптомы вывиха таранной кости - жалобы, осмотр, пальпация, функция; рентгенологическое обследование - рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях и рентгенологическая семиотика вывиха; лечение - одномоментная закрытая репозиция, обезболивание, открытое вправление вывиха, гипсовая иммобилизация, сроки ее проведения; восстановительное лечение. Осложнения - асептический некроз таранной кости, деформирующий артроз голеностопного, таранно-пяточного суставов, лечение этих осложнений; операция астрогалэктомия.

б) Подтаранный вывих стопы - вывих в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах; механизм травмы; патологическая анатомия вывиха; клинические симптомы вывиха - осмотр, положение стопы, пальпация; рентгенологическая семиотика подтаранного вывиха; лечение - закрытое одномоментное вправление, обезболивание, открытое вправление, гипсовая иммобилизация, ее сроки; восстановительное лечение.

в) Вывихи в суставе Шопара. Хирургическая анатомия поперечного сустава предплюсны: таранно-пяточно-ладьевидное и пяточно-кубовидное сочленения; механизм вывихов, патологическая анатомия вывиха; клинические симптомы - жалобы, осмотр, пальпация, возможность повреждения ладьевидной кости и повреждения кровеносных сосудов и подошвенных нервов, рентгенологическая семиотика вывиха; лечение - обезболивание, одномоментная ручная репозиция, ее этапы (устранение тыльного и бокового смещения переднего отдела стопы), гипсовая иммобилизация, ее сроки, восстановительное лечение; возможность развития деформирующего артроза сустава Шопара, его лечение - артродез поперечного сочленения стопы и таранно-пяточного сустава.

г) Вывихи в суставе Лисфранка. Хирургическая анатомия сустава Лисфранка, механизм вывиха; патологическая анатомия вывиха - полные вывихи и вывихи отдельных плюсневых костей, виды смещения плюсневых костей, возможность переломов плюсневых костей; клинические симптомы - жалобы, осмотр, пальпация; рентгенологическая семиотика полного и неполного вывиха; лечение - обезболивание, одномоментная ручная репозиция, ее этапы, гипсовая иммобилизация и ее сроки, показания к открытому вправлению вывиха, фиксация плюсневых костей после открытого вправления; восстановительное лечение; возможность раз-вития деформирующего артроза сустава Лисфранка и лечение этого осложнения - артродез сустава Лисфранка.

д) Вывихи пальцев: вывихи пальцев в плюсне-фаланговых и межфаланговых сочленениях - механизм вывихов, патологическая анатомия, виды смещения пальцев; клиническая симптоматика - жалобы, осмотр, пальпация, рентгенологическая семиотика вывихов; лечение - обезболивание, одномоментное ручное вправление, техника вправления, гипсовая иммобилизация, ее сроки, восстановительное лечение, показания к оперативному вправлению вывихов.

е) Переломы таранной кости: хирургическая анатомия таранной кости, ее кровоснабжение; механизм переломов; классификация переломов - изолированный перелом заднего отростка таранной кости, перелом шейки таранной кости (без смещения, с вывихом таранной кости, с подтаранным вывихом стопы), компрессионный перелом тела таранной кости, патологическая анатомия переломов; клинические симптомы - жалобы, осмотр, пальпация, функция; рентгенологическая семиотика. Лечение переломов - консервативное лечение, показания, методика вправления, гипсовая иммобилизация; оперативное лечение, показания, обезболивание, методика операции, восстановительное лечение, ранние и поздние осложнения, лечение осложнений.

ж) Перелом пяточной кости: хирургическая анатомия пяточной кости; классификация переломов - краевой вертикальный перелом бугра пяточной кости: краевой горизонтальный перелом бугра пяточной кости, внутрисуставные переломы, компрессионные многооскольчатые переломы; механизм переломов пяточной кости; клинические симптомы - жалобы, осмотр, пальпация, функция; рентгенологическая семиотика, изменение пяточно-таранного угла (35-40° и 20-10°); лечение - иммобилизационный способ, показания, гипсовая повязка, срок гипсовой иммобилизации, скелетное вытяжение, оперативное лечение, восстановительное лечение.

з) Переломы плюсневых костей: хирургическая анатомия, механизм травмы, возможность возникновения открытых переломов; классификация переломов - переломы основания тела (диафиза), шейки, головки; перелом основания V плюсневой кости (отрыв сухожилия короткой малоберцовой мышцы), патологическая анатомия; маршевые переломы II-III плюсневых костей (болезнь Дойчлендера) - механизм (солдаты-новобранцы), патологическая анатомия (лоозеровские зоны); клиническая симптоматика - жалобы, осмотр, пальпация, функция; рентгенологическая семиотика; лечение - консервативное: иммобилизационное, гипсовая повязка, сроки иммобилизации, одномоментное вправление, этапное вправление (скелетное вытяжение, шины для скелетного вытяжения), показания к открытому вправлению фрагментов, способы фиксации, восстановительное лечение.

и) Переломы фаланг пальцев: хирургическая анатомия; механизм травмы, закрытые и открытые переломы; возможность смещения костных фрагментов; клинические симптомы - жалобы, осмотр, пальпация, функция; рентгеносемиотика; лечение - иммобилизационный, функциональный методы, шины для скелетного вытяжения, сроки лечения, восстановительное лечение. Первая медицинская и первая врачебная помощь при повреждениях голени, голеностопного сустава, стопы.