Ситуационные задачи:

► Приемное отделение стационара. Больной П., 35 лет. Бухгалтер малого предприятия. Доставлен попутным транспортом. Жалобы на боли в левом голеностопном суставе. 30 минут назад неудачно перепрыгнул траншею и при этом подвернул левую стопу. Отметил "хруст" в суставе. Встать на ногу не смог. При осмотре: боли в области нижней трети голени, стопа и область сустава отечны, движения возможны, но болезненны. Нагрузка на стопу резко болезненна.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Каков план обследования?

3. Проведите дифференциальный диагноз и предложите план лечения в стационаре и амбулаторных условиях, в зависимости от полученных данных при обследовании.

► Доставлен машиной скорой помощи из травматологического пункта через 1,5 часа после травмы, полученной при падении с высоты 3-х м. Бледен, А/Д = 105/65 мм рт ст, пульс 100 в мин. Левая голень зафиксирована двумя шинами Крамера.

При осмотре: после снятия иммобилизации в области средней трети сегмента определяется припухлость тканей, нарушена ось конечности, при пальпации резкая болезненность и крепитация отломков.

1. Сформулируете диагноз.

2. Предложите план Ваших тактических действий при лечении больного.

Занятие 7 Повреждения костей таза.

Цель занятия. Научить студентов клиническому и рентгенологическому методам диагностики переломов костей таза, оказанию первой помощи пострадавшим, выбору метода лечения у этих больных и принципам реабилитации.

После проведения занятия студент должен ЗНАТЬ:

1. Тактику лечения больных с переломами костей таза в зависимости от характера переломов.

2. Показания к применению функционального и оперативного методов лечения.

3. Особенности применения скелетного вытяжения у больных с различными типами переломов костей таза.

4. Сроки вытяжения, постельного режима и нетрудоспособности.

5. Типичные осложнения в остром и позднем периодах после травмы, методы их профилактики и лечения.

УМЕТЬ:

1. Правильно собрать жалобы и анамнез больного с данной патологией.

2. Правильно провести клиническое обследование больного с переломами костей таза.

3. Поставить предварительный диагноз на основании данных анамнеза и клинического обследования.

4. Прочитать рентгенограмму больного с переломом костей таза.

5. Оказать помощь больному с данной патологией на догоспитальном этапе и первую врачебную помощь.

Содержание занятия

Частота переломов костей таза и тяжесть этих повреждений. Хирургическая анатомия таза; значение таза в биомеханике человека. Классификация переломов костей таза (классификация А.В.Каплана). Краевые переломы, переломы без нарушения непрерывности тазового кольца, переломы с нарушением непрерывности тазового кольца, переломы переднего и заднего полукольца таза, разрывы симфиза, вывихи таза, переломы дна вертлужной впадины, центральные вывихи бедра, переломы таза с повреждением тазовых органов.

Механизм переломов костей таза.

Клиническая симптоматика различных переломов костей таза:

- отрывные переломы;

- переломы переднего полукольца таза: седалищные и лобковые кости;

- разрыв симфиза;

- переломы заднего полукольца таза типа Мальгеня, Вуалемье, Нидерля, двойные вертикальные переломы таза;

- вывихи таза;

- переломы дна вертлужной впадины, центральный вывих бедра;

- боль и ее локализация;

- осмотр: вынужденное положение больного, вынужденное положение нижних конечностей при различных переломах костей таза, кровоподтеки в области переломов; пальпация костей таза.

Травматический шок и острая кровопотеря при переломах таза. Отличительные особенности травматического шока. Забрюшинные гематомы, их возможная локализация и симптомы "острого живота" при забрюшинных гематомах.

Осложненные переломы костей таза: разрыв уретры, разрыв мочевого пузыря (внутрибрюшинный и внебрюшинный), разрыв прямой кишки (внутрибрюшинный, внебрюшинный). Патогенез этих осложнений.

Клинические симптомы этих повреждений, цистография, уретрография (методика их выполнения), лапароцентез, лапароскопия.

Рентгенологическое исследование костей таза и рентгенологическая семиотика переломов таза (линия перелома и смещение костных отломков).

Оказание первой медицинской и первой врачебной помощи и транспортировка больного: особенности перекладки больного, обезболивание, восполнение объема циркулирующей жидкости.

Лечение больных с переломами костей таза.

Обезболивание при переломах таза. Внутритазовые новокаиновые блокады - показания, методика проведения. Принципы функционального лечения переломов костей таза. Скелетное вытяжение при переломах костей таза - показания, места введения спиц. Пояс Гельфердинга, стягивающие гамаки, метод Джасса (муфто-винтовые аппараты).

Одномоментная репозиция вывихов таза и двойных вертикальных переломов таза по методу Уотсона - Джонса - обезболивание, методика проведения, гипсовая фиксация.

Противошоковая терапия при переломах костей таза и восстановление объема циркулирующей жидкости.

Оперативное лечение переломов костей таза - показания (свежие переломы, застарелые переломы), фиксирующие конструкции (пластины Охотского - Коваленко, Черкес-Заде, костные трансплантаты, аппараты). Метод Джасса - муфто-винтовые аппараты.

Восстановительное лечение при переломах костей таза: лечебная гимнастика и физиотерапия. Лечение осложненных переломов тазовых костей: разрыв уретры, мочевого пузыря, прямой кишки - эпицистостома, шов уретры, шов мочевого пузыря, дренирование околопузырного пространства по Буяльскому - Мак Уортеру, операции на прямой кишке, колостома.

Возможные осложнения при переломах костей таза (ранние и поздние):

- травматический шок;

- острая массивная кровопотеря;

- жировая эмболия;

- тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей;

- разрыв уретры, разрыв мочевого пузыря;

- травма седалищного нерва;

- асептический некроз головки бедренной кости;

- дегенеративно-дистрофические изменения тазобедренного сустава - деформирующий коксартроз.

Возможная профилактика осложнений.

Первая медицинская и первая врачебная помощь при травмах таза.