Билет 10(2) Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при механической желтухе в практике терапевта. Желтуха механическая

Механическая желтуха - патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из жёлчных протоков. Причины сдавления жёлчных путей

Дивертикул двенадцатиперстной кишки, расположенный вблизи большого дуоденального сосочка (БДС) Рак головки поджелудочной железы Хронический индуративный (псевдотуморозный) панкреатит Эхинококковая киста Рубцовые тяжи Увеличение лимфатических узлов печёночно-двенадцатиперстной связки Воспалительный инфильтрат Причины обтурации жёлчных путей Конкременты Злокачественная опухоль жёлчных путей или БДС Рубцовая стриктура жёлчного протока или БДС Склерозирующий холангит Врождённая патология: гипоплазия или атрезия жёлчных протоков

Нарушения моторики жёлчных путей: при врождённой кисте общего жёлчного протока.  Дифференциальный диагноз

Гемолитическая желтуха Заболевание носит семейный характер, протекает длительно, с периодическими обострениями, провоцируется охлаждением, интоксикациями Боли обычно отсутствуют, желтуха умеренная, окраска кожи лимонно-жёлтая, кожного зуда нет Обычно увеличены и печень, и селезёнка. Жёлчный пузырь не увеличен Сохраняется окраска стула Характерна анемия различной степени тяжести Уровень билирубина повышается преимущественно за счёт непрямой фракции. Содержание холестерина в крови не меняется

 Паренхиматозная желтуха Типичны предвестники: мышечные боли, лихорадка, диспепсические явления и т.п. Боли в правой подрёберной области тупые, появляются вслед за желтухой (обусловлены растяжением глиссоновой капсулы печени) Окраска кожи шафранная Одновременно увеличиваются и печень, и селезёнка. Жёлчный пузырь не увеличивается Резко повышается активность АЛТ (достигает тысяч единиц) и тимоловой пробы. Активность ЩФ близка к норме. Содержание холестерина в крови нормальное или повышено при лёгких формах (120-240 мг%), снижено в тяжёлых случаях на высоте заболевания.

 Биохимический анализ крови Содержание билирубина превышает 1,6-2 мг% (20 мкмоль/л); увеличение за счёт непрямой и прямой фракций Активность ЩФ повышена

Тимоловая проба в большинстве случаев отрицательна; положительна лишь в случае осложнения механической желтухи паренхиматозным гепатитом Активность аминотрансфераз чаще всего нормальна или незначительно повышена Содержание холестерина увеличено. Узи. Релаксационная дуоденография. Рентгенологический признак индуративного панкреатита или злокачественной опухоли поджелудочной железы, прорастающей в двенадцатиперстную кишку, - симптом Фростберга (деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отражённой цифры 3). Может быть выявлен дивертикул двенадцатиперстной кишки в области БДС. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показана при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается блокада внепечёночных жёлчных путей. Чрескожная чреспечёночная холангиография показана при блокадах жёлчных путей в области ворот печени: определяют состояние внутрипечёночных протоков, протяжённость их окклюзии.  Применяют для предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде, т.к. основной метод лечения - хирургический.

 При интоксикации

 Гемодез, реополиглюкин, 5% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl в/в до 2 л/сут. Объём трансфузии определяют возрастом больного и состоянием ССС

 Форсированный диурез: фуросемид 20-40 мг в/в после инфузии.

 Витамины В_г В6, В,2 в/м (в разных шприцах) или эссенциале 1-2 г в/в капельно в 5% р-ре глюкозы, аскорбиновая кислота в/в в 5% р-ре глюкозы, рибоксин 200мг в/в медленно струйно 2 р/сут, кокарбоксилаза 0,1 г/сут в/м.  Наружное дренирование жёлчных протоков после выполнения чрескожной чреспечёночной холангиографии. Возможно крово- и желчеистечение из места вкола иглы в печень

 Эндоскопическая холецистостомия (наружное дренирование жёлчного пузыря во время лапароскопии). Возможен жёлчный перитонит

 Эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия, выполняемая с целью отхождения камня БДС  Холецистэктомия, холедохолитотомия, зондирование жел-чевыводящих путей. В зависимости от операционных находок .операция может быть завершена несколькими путями:

 При сохранённой проходимости БДС выполняют временное наружное дренирование общего жёлчного протока (например, Т-образным дренажем по Керу)

 При умеренном стенозе БДС выполняют его бужирование, а затем временное наружное дренирование общего жёлчного протока

 При выраженном стенозе БДС производят папиллосфинктеротомию и временное наружное дренирование общего жёлчного протока. Данное вмешательство не рекомендуют при сопутствующем панкреатите, поскольку оно может вызвать его обострение, вплоть до панкреонекроза

 При стенозе БДС, сочетанием с отёком головки поджелудочной железы, выполняют супрадуоденальную холедоходуоденостомиюбок в бок. Условие для выполнения операции - достаточная ширина (>2 см) общего жёлчного протока, необходимая для создания большого соустья. В другом случае узкий анастомоз препятствует опорожнению общего жёлчного протока от забрасываемого в него дуоденального содержимого, что поддерживает холангит. Гнойный холангит во время операции - противопоказание к наложению соустья, поскольку увеличивает риск несостоятельности швов.

 При опухоли головки поджелудочной железы и псевдотумо-розном панкреатите

 Паллиативная операция: впередиобо-дочная холецистоеюностомия (операция Монастырского), дополняемая межкишечным анастомозом по Брауну. Показание к операции: метастазы опухоли в печень или врастание её в крупные сосуды забрюшинного пространства. При псевдотуморозном панкреатите эта операция полностью излечивает больного

 Радикальная операция (при злокачественной опухоли): панкреатодуоденальная резекция.

Билет11 Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при желудочковых аритмиях

Под желудочковыми аритмиями понимают комплексы или ритмы, возникающие ниже разветвления пучка Гиса. Клинический спектр желудочковых аритмий весьма широк - от крайне неблагоприятных злокачественных форм, представляющих непосредственную угрозу для больного, опасных развитием внезапной сердечной смерти и выраженных расстройств гемодинамики - до относительно «благоприятных» малосимптомных вариантов, редко приводящих к развитию серьезных осложнений.  Желудочковая пароксизмальная тахикардия - одно из наиболее опасных нарушений сердечного ритма.

Диагностическими ориентирами являются:  - одышка;  - приступы Морганьи-Адамса-Стокса;  - признаки расстройства ЦНС (головокружение, потемнение в глазах, слабость), преходящие очаговые неврологические симптомы (парезы, судороги, афазия);  - застойные явления в малом и большом круге кровообращения;  - как правило, наблюдается снижение АД, иногда вплоть до коллапса;  - боли в сердце;  - нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе);  - у лиц мужского пола приступ возникает в два раза чаще, чем у женщин.

ЭКГпризнаки желудочковых аритмий: уширенный и измененный комплекс QRS с частотой сокращений желудочков до 130-180 в мин. и наличие пред-сердных зубцов, следующих друг за другом в нормальном или ускоренном темпе. Локализация эктопического очага в желудочках определяются на основании комплекса QRS. При правожелудочковой пароксизмальной тахикардии (как и при экстрасистолии) главный зубец R комплекса QRS направлен вверх в I и вниз в III отведении, а зубец Т отрицателен в I и положителен в III отведении. При левожелудочковой тахикардии выявляется обратное направление зубцов

 Прекордиальный удар (резкий удар по нижней трети грудины кулаком, занесенным примерно на 20 см над грудной клеткой (на догоспитальном этапе). При возможности - электроимпульсная терапия.  • Провести премедикацию.  • ЭИТ - 100 ДЖ при мономорфной и 200 ДЖ при полиморфной тахикардии.  • При отсутствии эффекта через 1 мин. повторить ЭИТ, увеличив энергию разряда (200 и 300 Дж соответственно).  • При отсутствии эффекта через 1 мин. повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии (360 Дж). Интервал между разрядами должен составлять не менее 1 мин.  • При отсутствии эффекта ввести лидокаин 80-120 мг в/в струйно с последующим капельным введением 1-4 мг/мин. После болюсного введения при сохранении фибрилляции показана повторная электрическая дефибрилляция разрядом в 360 Дж.

У больных инфарктом миокарда с аритмической остановкой сердца (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия с низким выбросом) рефрактерных к электрической дефибрилляции, показано болюсное введение амиодарона в дозе 300 мг (можно вводить по 150 мг каждые 10 мин. до достижения максимальной дозы 24 г). При устойчивости к введению амиодарона- лидокаин. В дальнейшем повторная ЭИТ.

Билет 11(2) 2. Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при портальной гипертензии.

Портальная гипертензия возникает при наличии в портальной венозной системе препятствия, которое удерживает кровь, поступающую от желудочно-кишечного тракта, селезенки и поджелудочной железы, п 2.репятствуя ее свободному прохождению через печень и возвращению в систему кровообращения. Препятствие может локализоваться у входа в печень, внутри печени или на выходе из печени. В норме портальная кровь в печени вступает в тесное взаимоотношение с клетками ее паренхимы, затем проходит через синусы в центральные вены печеночных долек и оттуда — в систему кровообращения, через печеночные вены в нижнюю полую вену.

Классификация портальной гипертензии.

Whipple (60—62) различал три типа портальной гипертензии: предпеченочная, печеночная и постпеченочная. Sheila Sherlock дополнила эту классификацию, связывая портальную гипертензию с печеночным синусами. Наиболее часто используется следующая классификация:  1. Портальная предпеченочная пресинусоидалъная гипертензия, развивающаяся обычно в результате тромбоза портальной вены.  2. Портальная печеночная гипертензия (называемая также внутрипеченочной гипертензией), обусловленная: А. Пресинусоидальным блоком, часто вследствие шистосомоза в эндемичных районах. Б. Постсинусоцдальным блоком, обычно вызванным алкогольным циррозом Лаэннека и реже постнекротическим или билиарным циррозом.  3. Постпеченочная портальная гипертензия, вызываемая постсинусоидальным блоком, который спровоцирован синдромом Бадда—Киари, тромбозом печеночной вены (следствие обструкции нижней полой вены выше места впадения печеночных вен), закупоркой вблизи диафрагмы, сдавливающим перикардитом, опухолью и т. д.

Сопротивление потоку портальной крови в синусах у пациентов с циррозом возникает по различным причинам, таким как:  1. Некроз печеночных клеток.  2. Фиброзная ретракция.  3. Формирование печеночных узелков как следствие регенеративных процессов в паренхиме печени.  4. Воспалительная инфильтрация.  5. Жировые отложения.  6. Формирование артериовенозных и веновенозных шунтов.

Увеличение портального давления при циррозе обусловлено сдавлением мелких портальных вен, синусов, центральных дольковых вен, развитием фиброзной ткани, окружающей портальное пространство и проникающей в дольки. Все это вызывает значительные структурные изменения. Еще одна причина сдавления мелких вен — развивающиеся при регенерации печени узлы.

Давление заклинивания печеночных вен измеряется путем катетеризации нижней полой вены. Давление в пульпе селезенки можно измерить чрескожно. Портальное давление также можно измерить с помощью чрескожной чреспеченочной катетеризации пли через пупочную вену.

Дуплексная ультрасонография — неинвазивный метод, обеспечивающий хорошую корреляцию. С его помощью определяют количественные характеристики и направление венозного кровотока в воротной вене. В случаях, когда с помощью дуплексного ультрасонографического исследования установлено, что кровоток через портальную вену отсутствует, не имеет смысла накладывать спленоренальный шунт по Warren. В таких случаях при наличии показаний к операции необходимо накладывать портокавальный анастомоз.

Оценка клинического статуса пациентов с портальной гипертензией должна завершаться ангиографическим исследованием чревного ствола и верхней брыжеечной артерии с наблюдением венозной фазы, для того чтобы определить проходимость, калибр, локализацию, а также возможное наличие анатомических вариантов портальной, селезеночной и верхней брыжеечной вен. Катетеризацией полой вены через бедренную вену можно контрастировать левую почечную вену для определения ее длины и калибра. Это необходимо для решения вопроса о возможности наложения дистального спленоренального шунта.

При лечениии портальной гипертензии необходимо различать две разные ситуации:  1. Неотложная помощь при остром кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.  2. Избирательное лечение пациентов без кровотечения в настоящее время, но имевших кровотечение из варикозных вен. У таких пациентов есть вероятность рецпдпва опасного для жизни кровотечения.