VI. Лечение

А. Лекарственные средства

1. Левотироксин. Это синтетический T₄ (натриевая соль тироксина). Левотироксин — средство выбора для заместительной гормонотерапии. Препарат обеспечивает стабильные уровни не только T₄, но и T₃. В ЖКТ всасывается примерно 70% левотироксина.

2. Тироид. Это экстракт из лиофилизированных щитовидных желез свиней и крупного рогатого скота, стандартизованный по содержанию йода. Некоторые производители определяют также содержание тиреоидных гормонов в препарате. Соотношение T₄/T₃ в тироиде примерно 4:1. Через 4—8 ч после приема тироида уровень T₃ в сыворотке может превышать норму. По физиологической активности тироид в 1000 раз слабее левотироксина (1 мг тироида соответствует 1 мкг левотироксина).

3. Лиотиронин. Это синтетический T₃ (трийодтиронина гидрохлорид). Лиотиронин обычно не применяют для длительной терапии. Его используют для кратковременного лечения, в случаях, когда требуется быстро отменить лечение на короткий срок, а также с диагностическими целями. В ЖКТ всасывается примерно 90% лиотиронина. Через 2—4 ч после приема уровень общего T₃ в сыворотке сильно повышается, а на протяжении последующих 20 ч постепенно уменьшается.

4. Комбинированные препараты тиреоидных гормонов (лиотрикс) были созданы до того, как выяснилось, что T₄ на периферии превращается в T₃. Они содержат синтетические T₄ и T₃ в соотношении 4:1 и выпускаются в различных дозировках. В последнее время применяются редко.

Б. Лечение молодых больных. Стандартная замещающая доза левотироксина составляет 2—2,5 мкг/кг/сут внутрь. Такую дозу можно назначать с самого начала лечения. Надо объяснить больному, что его состояние будет улучшаться постепенно, в течение нескольких недель, а полного терапевтического эффекта (т. е. эутиреоза) можно ожидать через 2—3 мес. Эффективность лечения оценивают по клиническим признакам и по результатам измерения общего T₄, общего T₃ и базального уровня ТТГ в сыворотке. Обычно общий T₄ нормализуется уже через несколько суток, а общий T₃ — через 2—4 нед после начала лечения. Уровень ТТГ снижается до нормы через 6—8 нед. Если по истечении этого срока T₄, T₃ и ТТГ не нормализуются, увеличивают дозу левотироксина на 12—25 мкг каждые 2—4 нед. Добиваются улучшения состояния больного, исчезновения клинических признаков гипотиреоза и нормализации T₄ и ТТГ.

В. Лечение больных среднего возраста. Если нет сопутствующих заболеваний, назначают левотироксин в дозе 1,5—2 мкг/кг/сут внутрь и лечат как описано выше. Больных с ИБС или хроническими заболеваниями легких, как правило, лечат по принципу «тише едешь — дальше будешь». Начинают с низких доз левотироксина (25—50 мкг/сут внутрь), затем постепенно увеличивают дозу (на 25 мкг в месяц), ориентируясь на клиническую картину. Выбор такой тактики лечения основан на следующих опасениях:

1. Быстрое восстановление эутиреоза сопровождается усилением анаболизма, увеличением потребности миокарда в кислороде и может вызвать обострение ИБС.

2. Поскольку миокард весьма чувствителен к тиреоидным гормонам, может возникнуть опасная тахикардия.

Многие врачи преувеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений, поэтому лечение (до достижения полной заместительной дозы левотироксина) продолжается слишком долго. В результате у больного неоправданно долго сохраняется гипотиреоз. Следовательно, выбор тактики «тише едешь — дальше будешь» при лечении больных среднего возраста должен быть обоснован.

Г. Лечение пожилых. Твердо придерживаются принципа «тише едешь — дальше будешь», исходя из того, что у всех пожилых больных имеется ИБС. Начинают с низких доз левотироксина (до 50 мкг/сут внутрь). Постепенно увеличивают дозу (на 25 мкг в месяц), пока она не составит 1,5 мкг/кг/сут. Затем дозу корректируют каждые 2 мес.

Билет № 21

1. Очаговые образования в лёгких. Врачебная тактика и дифференциальная диагностика при основных нозологических формах (туберкулёз, рак, пневмония); Близкое понятие: узел в легком

Очаговым образованием в легком называют рентгенологически определяемый единичный дефект округлой формы в проекции легочных полей (рис.). Края его могут быть гладкими или неровными, но они должны быть достаточно отчетливыми для того, чтобы определить контур дефекта и позволить измерить его диаметр в двух или более проекциях. Окружающая легочная паренхима должна выглядеть относительно нормальной. Внутри дефекта возможны кальцификаты, а также полости небольшого размера. Если большая часть дефекта занята полостью, то следует предположить рекальцифицированную кисту или тонкостенную каверну, эти нозологические единицы нежелательно включать в обсуждаемый тип патологии.

Размер дефекта также является одним из критериев определения очаговых образований в легком. Авторы полагают, что термин «очаговое образование в легких» следует ограничить размером дефектов не более 4 см. Образования диаметром более 4 см чаще имеют злокачественную природу. Поэтому процесс дифференциальной диагностики и тактика обследования при этих крупных образованиях несколько другие, чем при типичных мелких очаговых затемнениях. Безусловно, принятие диаметра 4 см как критерия причисления патологии к группе очаговых образований в легком является в известной мере условным.

Причины и распространенность очаговых образований в легких Причины очаговых затемнений в легких могут быть различными, но в принципе их можно разделить на две основные группы: доброкачественные и злокачественные (табл.). Среди доброкачественных причин чаще всего встречаются гранулемы, вызванные туберкулезом, кокцидиомикозом, гистоплазмозом. Среди злокачественных причин затемнений чаще всего встречаются бронхогенные раки и метастазы опухолей почек, толстой кишки, молочной железы. По данным различных авторов, процент затемнений, которые в последующем оказываются злокачественными, колеблется от 20 до 40. Причин такой вариабельности довольно много. Например, в исследованиях, проводимых в хирургических клиниках, обычно исключаются кальцифицированные дефекты, следовательно, в таких популяциях получается более высокий процент злокачественной опухоли по сравнению с группами больных, из которых кальцифицированные дефекты не исключены. В исследованиях, проведенных в географических зонах, эндемических по кокцидиомикозу или гистоплазмозу, также, разумеется, будет обнаружен более высокий процент доброкачественных изменений. Важным фактором является также возраст; у лиц не старше 35 лет вероятность злокачественного поражения невелика (1% или менее), а у более пожилых больных она существенно возрастает. Злокачественная природа вероятнее для крупных затемнений, чем для более мелких.

Причины очаговых образований в легких

Злокачественные (20— 40%)	Бронхогенный рак (в подавляющем большинстве случаев) Альвеолярно-клеточный рак Метастазы рака других органов Бронхиальная аденома
Доброкачественные (60—80%)	Инфекционная гранулема (в подавляющем большинстве случаев) Неинфекционная гранулема Доброкачественные опухоли Другие (организовавшийся инфаркт, артериозенозвая аневризма, кровоизлияние в легкое, эхинококковая киста)

Схема диагностического подхода при очаговых образованиях в легких

Тактика обсервации заключается в проведении контрольной рентгенографии грудной клетки с интервалом 1,5—3 мес. на протяжении года, а затем через 6 мес. еще в течение года. Если за этот период регистрируется существенный рост образования, со сроком удвоения менее 450 дней, то рекомендуется проведение пункционной биопсии или неотложная резекция легкого. Если у больного в анамнезе имеется злокачественная опухоль, расположенная вне легких (или опухоль подозревается), то показана пункционная биопсия подозрительного образования. Если при биопсии получена ткань, аналогичная ткани первичной опухоли, то еще можно обсуждать правомерность селективной резекции метастаза, но перед этим необходимо провести тщательные исследования — поиск метастазов по веем органам и системам.

Если при пункционной биопсии обнаружено доброкачественное заболевание, то необходимо выполнить; один или два дополнительных контрольных снимка грудной клетки с интервалом около 6 мес.. Когда у больного с некальцифицированным затемнением имеется один или более факторов, позволяющих с высокой вероятностью заподозрить первичный рак легкого, необходимо провести сразу пробную торакотомию (табл. 2). И напротив, если эти факторы свидетельствуют о низкой вероятности злокачественной опухоли, то лучше ограничиться пункционной биопсией легкого. В таких ситуациях диагностическую тактику по возможности следует согласовывать с пожеланиями больного.

Таблица 2. Факторы, свидетельствующие в высокой вероятности бронхогенного рака Возраст старше 45 лет Наличие клинических симптомов легочной патологии Некальцифицированное затемнение со смазанными или изъеденными краями Длительное курение в анамнезе Размер затемнения более 2 см Интенсивный росс образования (срок удвоения менее 450 дней)