2. Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при болях в эпигастрии.

- язвенная болезнь - чувство полноты и тяжести в эпиг. области, преимущественно после обильного приема пищи, изжога, отрыжка кислым и эпизодически рвота желудочным содержимым с выраженным кислым привкусом. После рвоты исчезает боль.

- при поражении диафрагмы, пищевода

- заболевания 12пк, желчевыводящих путей, печени, а также при внеабдоминальных заболеваниях (правосторонней пневмонии, правостороннем пиелонефрите, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, уролитиазе) +боли в правом подреберье.

- при поражении селезенки, селезеночного угла толстой кишки, запорах, а также при внеабдоминальных заболеваниях (левостороннем пиелонефрите, уролитиазе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, левосторонней пневмонии)+боли в лев подреберье.

- Появление боли первично в эпиг. области или вокруг пупка с последующим перемещением боли в правую подвздошную область- о. аппендицит.

- О. панкреатит начинается с резкой постоянной боли в эпиг. области, принимающей опоясывающий характер. Возникновению боли предшествует употребление обильной жирной пищи, алкоголя. Характерна многократная рвота желудочным содержимым, затем дуоденальным содержимым, не приносящая облегчения.

- Инфаркт миокарда (гастралгическая форма) имеет сходство с клиническими проявлениями перфорации язвы. Начало заболевания характеризуется возникновением острой боли в эпиг. области, иррад. в область сердца, между лопатками. Состояние больного тяжелое, он старается сохранить неподвижное положение, чаще – полусидячее. Пульс частый, АД снижено.

- Базальная пневмония и плеврит. Боль в верхней половине живота возникает остро, усиливается при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное, при аускультации можно выявить в нижних отделах грудной клетки шум трения плевры, хрипы. Температура тела повышена до 38–40°С. Пульс частый. Язык влажный. Живот может быть умеренно напряжен в эпигастральной области.

- Спонтанный пневмоторакс – осложнение буллезной эмфиземы легких. Характерно внезапное возникновение о. боли в правой или левой половине грудной клетки с иррадиацией в эпиг. область. Дыхание не выслушивается над соответствующим легким.

- В период гнойного перитонита, развившегося вследствие перфорации язвы, клиническое течение имеет сходство с клиническим проявлением перитонита любого происхождения. В начале осложнения появляются типичные признаки перфорации язвы в свободную брюшную полость – внезапно возникает острейшая боль в эпигастральной области, "доскообразное" напряжение мышц передней брюшной стенки живота. Затем острые явления стихают в связи с отграничением воспалительного процесса.

- Перфорация язвы задней стенки желудка. Содержимое желудка изливается в сальниковую сумку. Острая боль, возникающая в эпиг. области, не такая резкая, как при попадании содержимого в свободную брюшную полость.

- Для острого дуоденита характерны боль в эпиг. области, тошнота, рвота, общая слабость.

- Печеночная колика характеризуется острой, схваткообразного характера болью в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро купирующейся спазмолитическими препаратами.

- Боль в эпигастральной области характерна для пищевых токсикоинфекций, сальмонеллеза и отдельных форм острой дизентерии, протекающей по типу пищевой токсикоинфекции, для начального периода вирусного гепатита, особенно типа А, лептоспироза, его абдоминальной формы.

Тактика:сбор анамнеза,объектив данные, лаб диаг-ка(КАК,ОАМ,БХ), исслед на H.pylori, инструмент обслед (ФГДС, рентген,колоноскопия,рентген с барием),УЗИ орг брюш полости, ЭКГ, ФЛГ+консульт хирурга.

Билет 6

Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при синдроме сердечной недостаточности

СН-патологическое состояние, обусловленное неспособностью сердца обеспечивать адекватное кровеснабжение органов и тканей при нагрузке, а в более тяжелых случаях и в покое.

По темпам развития и течению С. н. подразделяют на острую и хроническую, по преимущественному значению недостаточности какого-либо из желудочков сердца — на левожелудочковую, правожелудочковую и тотальную.

3 стадии: I стадия (начальная) проявляется одышкой, тахикардией, утомляемостью только при физической нагрузки; II стадия характеризуется застоем в малом и (или) большом круге кровообращения и нарушениями функций органов вначале мало выраженными, в основном при нагрузке (стадия IIА), а затем устойчивыми признаками значительных нарушений гемодинамики и водно-электролитного обмена, сохраняющимися в покое (стадия IIБ); III стадия, или дистрофическая, характеризуется тяжелыми нарушениями гемодинамики, обмена веществ и функций всех органов с развитием в них необратимых морфологических изменений.

Клиническая картина. Острая левожелудочковая С. н. проявляется сердечной астмой и отеком легких: острая правожелудочковая С. н. — болью в правом подреберье, резко выраженной тахикардией, набуханием шейных вен, похолоданием конечностей, акроцианозом,отеки(стопы голени) Основными симптомами хронической С. н. являются зависящие от нагрузки одышка, тахикардия, акроцианоз, а также отеки, нарушение функций различных органов.

Заболеание, которые приводят к "сердечной недостаточности": болезни перикарда (констриктивный перикардит, туберкульезный, опухолевый, уремический); приобретенные пороки сердца, врожденные пороки сердца, опухоли, травмы сердца, нарушения сердечного ритма и проводимости.

Электрокардиография (ЭКГ) помогает врачам выявлять признаки гипертрофии и недостаточности кровоснабжения (ишемии) миокарда, а также различные аритмии. Как правило, эти ЭКГ-признаки могут иметь место при различных заболеваниях, т.е. не являются специфичными для сердечной недостаточности.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при сердечной недостаточности выявляет застой крови в малом круге кровообращения и увеличение размеров полостей сердца (кардиомегалия).

Лечение :1 ) Сердечные гликозиды(повышающих сократимость миокарда- дигоксин и др. 2)вазодилататоры «расширение сосуда» понижающие тонус сосудов -ингибиторы апф (каптоприл, эналаприл, периндоприл, лизиноприл, рамиприл ) 3 Для уменьшения задержки избытка жидкости в организме назначают различные мочегонные препараты (диуретики)- фуросемид, этакриновая кислота 4) Для уменьшения частоты сердечных сокращений применяют так называемые β-(бета)-адреноблокаторы. 5 антикоагулянты (варфарин

Билет № 6(2)