2. Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при синдроме желудочной диспепсии.

Диспепси́я-нарушение нормальной деятельности желудка, затруднённое и болезненное пищеварение. В синдром диспепсии входят следующие симптомы:

-Боли в эпиг. области.

-Дискомфорт в эпиг. области.

-Раннее насыщение (ощущение, что желудок переполняется сразу после начала еды)

-Переполнение

-Вздутие в эпигастральной области.

-Тошнота

Диф.Дз.: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, заболевания желчевыводящих путей, хронический панкреатит, злокач опухоли желудка(поджел железы, толстой кишки), синдром мальабсорбции, сосудистые мальформации, прием лек препаратов(НПВС, А/Б, теофиллин, препараты наперстянки, железа), прием алкоголя, сахарный диабет, гипер-гипотиреоз, электролитные нарушения, заболевания соед ткани, заболевания печени.

Тактика: сбор анамнеза,объектив данные, лаб диаг-ка(КАК,ОАМ,БХ),исслед на H.pylori, инструмент обслед (ФГДС, рентген,колоноскопия,рентген с барием), УЗИ орг брюш полости,гормоны щитовид железы.

Билет № 7

Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при артериальной гипертензии

ДИФДИАГНОСТИКА АГ

А) Эссенциальная (первичная)

Б) вторичные:

-Реноваскулярная АГ - при односторонем поражении почечной артерии или ее атеросклерозе - высокая или злокачественная гипертензия в молодом возрасте (до 30 лет, чаще женщины - при аортоартериите), больше 50 лет (мужчины при атеросклерозе), резистентная к гипотензивным средствам, возникает после травмы или операции на почке. В клинике присутствуют признаки почечной недостаточности, гипертензия + гипонатрий- и гипокалийемия, ассиметрия розмеров и ф-ции почек, парааотральный шум в области поясницы. Диагностика - ангиография почечных артерий, повышение активности ренина в венозной крови, оттекающее от пораженной почки.

-Ренопаренхиматозная: (при хронических заболеваниях почек /пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз, МКБ, ХПН/) - мочевой синдром, нефротический синдром. Иценка-Кушинга - повышение секреции кортикостероидов или их длительный прем. Кушингоидное лицо, ожирение при похудании рук и ног, гирсутизм, гипокалиемия, глюкозурия, остеопороз. Диагностика - 17-КС и 11-ОКС в моче, повышение содержания гидрокортизона в плазме. Тиреотоксикоз - повышение МОК, массы циркулирующей крови. Феохромоцитома - опухоль мозговово ве-ва надпочечников. Приступы пароксизмального повышения АД (тяжелые гиперкризы), профузные поты, боли в животе, извращенная р-ция АД на симпатолитики, ортостатическая гипотензия и повышение основного обмена. Диагноз - повышенное кол-во катехоламинов и их метаболитов в суточной моче, УЗИ, КТ

Синдром Кона - первичный гиперальдостеронизм (при опухоли коры надпочечников) - приступы резкой мышечной слабости, гипокалиемии, полиурии, никтурия, жажда. Умеренная АГ без отеков. Диагностика - альдостеронурия, УЗД или КТ (выявление опухоли), низкая активность ренина в плазме и повышенное содержание альдостерона в плазме.

Коарктация аорты: повышенное АД в сочетании с сист. шумом по правому краю грудины, несинхронность пульса лучевой и бедренной артерий, снижение пульса и АД на нижних конечностях. Диагноз: КТ, аортография.

АГ центрального генеза: при воспалительных заболеваниях мозга и оболочек (энцефалиты и арахноидиты), опухоли и травмы мозга. Диагностика: КТ.

ЛЕЧЕНИЕ :Бета-адреноблокаторы(пропранолол), Диуретики(фуросемид, гидрохлоротиазид), Блокаторы кальциевых каналов(нифедипин), Ингибиторы АПФ(эналаприл), Антагонисты рецепторов ангиотензина-II(АРА)(лозартан ),блок)аторы медленных кальциевых каналов (верапамил )

Билет № 7 (2) 2. Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при диарейном синдроме.

Диарея — учащенное или однократное опорожнение кишечника с выделением разжиженных каловых масс. Среди заболеваний ки¬шечника, в клинической картине которых диарея является ведущим симпто¬мом, выделяют следующие группы: 1) инфекционные: а) острые (дизен¬терия, холера, сальмонеллез и др.), б) хронические (туберкулез, сифилис кишечника); 2) протозойные инвазии (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз, три¬хомоноз и др.); 3) гельминтозы (аскаридоз, энтеробиоз, трихинеллез и др.); 4) неспецифические воспалительные процессы (энтерит, энтероколит, язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулит и др.); 5) дисбактериоз (осложнение антибактериальной терапии, микозы, бродильная и гнилостная диспепсия); 6) дистрофические изменения кишечной стенки (амилоидоз, кишечная липодистрофия, целиакия, коллагенозы и др.); 7) токсические воздействия (уремия, отрав¬ление солями тяжелых металлов, алкоголизм, медикаментозная интокси¬кация); 8) новообразования (рак и диффузный полипоз толстой кишки, лим¬фогранулематоз, лимфосаркома кишечника); 9) состояния, приводящие к уменьшению всасывательной поверхности кишечника (резекция толстой кишки, желудочно-толстокишечные и тонко-толстокишечные фистулы); 10) функциональные расстройства кишечника (синдром раздраженной кишки, дискинезия кишечника, состояние после стволовой ваготомии); 11) кишеч¬ные энзимопатии (врожденное или приобретенное нарушение переваривания и всасывания дисахаридов, лактазная или дисахаридазная недостаточность).

Диарея может возникать при заболеваниях других органов и систем (не кишечника):1) болезнях желудка, сопровождающихся снижением секреторной функции (хронический атрофический гастрит, рак, постгастрорезекционные расстрой¬ства); 2) болезнях поджелудочной железы, приводящих к снижению внешнесекреторной функции органа (хронические панкреатиты, опухоли); 3) бо¬лезнях печени и желчных путей, осложняющихся ахолией (вследствие раз¬вития механической желтухи); 4) болезнях почек, сопровождающихся уре¬мией; 5) болезнях эндокринных желез (сахарный диабет, тиреотоксикоз, аддисонизм и др.) и гормонально-активных опухолях (карциноид, гастринома или синдром Золлингера—Эллисона, синдром Вернера—Моррисона или панкреатическая холера и др.); 6) коллагеновых заболеваниях (систем¬ная склеродермия, дерматомиозит и др.); 7) авитаминозах (пеллагра, бери-бери и др.); 8) аллергических реакциях; 9) неврозах.

Тактика: сбор анамнеза,объектив данные, лаб диаг-ка(КАК,ОАМ,БХ,бак посев кала), инструмент обслед (ФГДС, рентген,ирригоскопия), УЗИ орг брюш полости.

Билет8 Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при миокардите

Миокардит-воспаление сердечной мышцы ,сопровождающееся ее дисфункцией .

Этиология :Инфекционные заболевания (вирусы (коксаки, аденовирусы , вр гриппа ,герпеса , гепатита Аи В ,краснухи ),бактерии (стрептокакки ,стафилококки ,боррелии ,хламидии,)простейшие ,паразиты грибы .),неинфекционные заб(васкулиты ),токсические вещ.,радиоактивное излучение ,аллергия ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Диагностика1. Синусовая тахикардия.

2. Ослабление или расщепление I тона.

3. Нарушения ритма или ритм галопа.

4. Изменения ЭКГ (нарушения реполяризации, ритма, проводимости).

5. Кардиомегалия.

6. Застойная сердечная недостаточность.

7. Повышение активности АСТ.

8. Клинические или лабораторные признаки основного заболевания (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка и др.).

Дифференциальная диагностика!! миокардит и ИБС Для обоих заболеваний характерны боли в грудной клетке, одышка, сердцебиение, нарушения ритма, изменение фермен­тов в плазме крови.

- Однако боли при миокардитах носят характер ноющих, длительных, почти постоянных, не связанных с физической нагрузкой и некупирующихся нитратами.

- В 90% случаев миокардиты связаны с инфекционным заболеванием.

- Средний возраст больных миокардитами - 33 года, а при ИБС он превышает 56 лет.

- Следует отметить, что при миокардитах расширение границ сердца происходит в обе стороны, а при ИБС преимущественно влево.

- Аускультативно для ИБС характерно наличие акцента II тона и сис­толического шума над аортой, а для миокардитов - снижение звучности I тона и систоликус над верхушкой, акцент II тона над артерией пульмоналис.

- Аритмии более упорные при миокардитах.

- Сердечная недостаточность при миокардитах - тотальная или правожелудочковая, при ИБС - левожелудочковая.

- миокардит и тиреотоксическое сердце

- Болевой синдром при миокардитах встречается значительно чаще, чем при тиреотокикозе, а раздражительность и исхудание более характерны для тиреотоксикоза.

- Тахикардия при тиреотоксикозе практически постоянная, резистентная к противовоспалительной терапии и чувствительная к антитериоидным препаратам. Существует длительно и может быть единственным проявлением болезни. Миокардиты, как правило,сопровождаются одышкой, признаками недостаточности кровообращения.

- Артериальная гипертензия-частый спутник тиреотоксикоза, для миокардита более характерна гипотония.

- Нейтропения, лимфоцитоз, снижение уровня холестерина характерны для тиреотоксикоза, а эозинофилия, моноцитоз, повышение уровня сиаловых кислот, a2- и g-глобулинов - для миокардитов.

- Радиоиммуннологическое определение гормонов щитовидной железы позволяет поставить правильный диагноз.

ЛЕЧЕНИЕ.

- Режим - ограничение физических нагрузок. Постельный режим должен составлять от 2 до 4 недель. Строгий постельный режим показан при кардиомегалии и недостаточности кровообращения, после исчезновения этих проявлений - режим палатный.

- Диета, богатая белками (особенно при назначении кортикостероидов, обладающих катаболическим действием) и витаминами с ограничением соли.

Основные принципы лечения миокардитов: 1. Этиотропное лечение: антибиотики (пенициллиновый ряд и сульфаниламиды, с учетом чувствительности возбудителя). 2. Противовоспалительная терапия (салицилаты, бруфен, индометацин, амидопирин, вольтарен, в тяжелых случаях кортикостероиды.) 3. Иммунодепрессивная терапия (делагил, резорхин, плаквенил) 4. Гипосенсибилизация (димедрол, супрастин, диазолин, гистаглобулин в/м3 -3 раза в неделю на курс 5-8 инъекций.) 5. Улучшение метаболического миокарда (рибоксин, кокарбоксилаза, анаблические стероиды (ретаболил, нерабол), препараты калия, витамины группы В, фолиевая кислота).6. Санация очагов инфекции. 7. Симптоматическая терапия (Гликозиды, мочегонные, антиаритмические препараты).

Билет № 8 (2) Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при болях в правом подреберье в практике терапевта.

-Заболевания печени: гепатиты (вирусный, токсический, алкогольный), хр. цирроз, портальная гипертензия, аденома печени, печеночная недостаточность, абсцесс печени;

-Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей: ЖКБ, холециститы, холангиты, рак желч пузыря, эмпиема желч пузыря;

-Заболевания поджел железы:стеноз фатерова соска, панкреатит, абсцесс поджжел;

-Заболевания почек: пиелонефрит, МКБ,абсцесс правой почки;

-О.аппендицит (подпеченочное расположение червеобразного отростка);

-Язва 12пк;

-Сердечная недостаточность (часть крови застаивается в печени, растягивая ее и вызывает боль);

-Правосторонняя пневмония;

Тактика: сбор анамнеза,объектив данные, лаб диаг-ка(КАК,ОАМ,БХ), инструмент обслед (ФГДС, рентген,колоноскопия,рентген с барием),УЗИ орг брюш полости, ФЛГ+консульт хирурга.

Билет № 9