Показатели доброкачественности очаговых образований в легких

Наличие кальцификатов в легочном новообразовании является высоко достоверным показателем доброкачественности, особенно если кальцификация располагается диффузно, слоями, «пятнисто», или в центральной зоне. Иногда в злокачественных опухолях обнаруживали эксцентрические бляшки кальция, вероятной причиной этого был рост опухоли в район, предшествовавшего кальцифицированного рубца. Томография легких достаточно чувствительный метод выявления кальцификатов и поэтому в случаях, когда стандартная рентгенограмм; грудной клетки не обнаруживает кальция в затемнении, целесообразно провести топографию. В последнее время для оценки рентгенологической плотности затемнений в легких, если обычные рентгенологические методы не обнаруживают в них кальция, используют компьютерную томографию. Оказалось, что показатели плотности, определяемые ЭВМ, хорошо коррелируют с природой поражения (злокачественные дефекты оказались менее плотными, чем доброкачественные). Однако достоверность этого метода не подтверждена, и поэтому его не следует включать в план стандартной диагностической оценки больного.

Стабильность дефекта, определяемая как отсутствие роста на протяжении двух и более лет, является высокодостоверным показателем доброкачественности. Этот метод оценки — ретроспективный и зависит от того, располагает ли врач рентгенограммами, сделанными раньше. Поэтому всегда в подобной ситуации необходимо постараться получить старые рентгенограммы грудной клетки для сопоставления с новыми, никогда не следует полагаться на протоколы исследования независимо от того, из каких авторитетных учреждений они получены и какими авторитетными рентгенологами подписаны. Перспективным методом определения стабильности образования является получение серийных рентгенограмм грудной клетки с интервалом в 6—12 нед. после первичного выявления затемнения в легком. Этот период иногда называют обсервационным. Раньше такой подход полностью отвергали, справедливо считая, что задержка с резекцией узла, который потенциально может оказаться злокачественным, уменьшает шансы на выздоровление после хирургического лечения.

По мнению авторов, наблюдение целесообразно в следующих ситуациях: 1) если у больного очень высок риск оперативного вмешательства вследствие ишемической болезни сердца или хронического обструктивного заболевания легких; 2) если больной отказывается от пробной торакотомии или других методов биопсии; 3) если больной моложе 35 лет, причем ни данные анамнеза, ни результаты обследования не определяют признаков внелегочной первичной злокачественной опухоли. В последнем случае вероятность того, что затемнение в легких является первичной опухолью легкого или солитарным метастазом, составляет менее 1%. Длительное наблюдение больного в других ситуациях является чрезвычайно спорным методом и требует дальнейшего изучения. За период наблюдения можно рассчитать «срок удвоения», т. е. интервал времени, за который размер узла увеличивается вдвое. Срок удвоения злокачественных опухолей обычно составляет 20—450 дней. Если срок удвоения, рассчитанный проспективно или ретроспективно, попадает в эти границы, больному показана ранняя торакотомия. Анамнез Физикальное обследование Лабораторные методы ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ С помощью стандартных рентгенограмм грудной клетки в пря мой и боковой проекции можно оценить наличие очагового затемнения легочных полей, а также получить сведения о его размерах, форме, положении и степени возможной кальцификации. Серийная рентгенография в динамике позволяет оценить изменения размеров образования и рассчитать скорость его роста, выраженную в «сроке удвоения» (число дней, за которое размер образования увеличивается в 2 раза).

Во многих случаях возникает необходимость в проведении томографии грудной клетки. С помощью томограмм удается установить положение образования в случае, когда оно определяется только в одной или двух стандартных проекциях: иногда удается обнаружить наличие внутренних кальцификатов, которые не обнаруживаются при стандартной рентгенографии. Под контролем рентгеноскопии удобно проводить щипцы при бронхоскопической биопсии образования или же проводит иглу при чрескожной пункционной биопсии (рис.).

Диагностическая ценность компьютерной томографии у больных с очаговым образованием в легких ограничена. С ее помощью можно обнаружить множественные узелки в случаях, когда раньше обнаруживался только один изолированный метастаз в легкое. Несмотря на появившиеся в последнее время сведения о возможности подтверждения с помощью компостерной томографии доброкачественного характера некоторых некальцифицированных затемнений по их рентгенологической плотности, в большинстве научных центров подтвердить эти результаты не удалось.

Иногда для выявления скрытых метастазов в средостение используют сканирование грудной клетки с галлием-67, но этот метод не может дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования. оценка легочных функций (спирометрия, определение объемов дыхания, диффузионной способности, газового состава артериальной крови)

бронхоскопия, пункционная биопсия, пробная торакотомия

Билет 21 (1)Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при выявлении образования надпочечников у больных с артериальной гипертензией.

включают гипертензию при опухолях мозгового слоя надпочечников (феохромоцитома), опухолях или гиперплазии коры надпочечников (первич­ный гиперальдостеронизм или синдром Конна и синдром Кушинга

Подозрение на кушинг

Тест с 1 мг dexa

Кортизол в крови >5 мкг / дл или в моче > 100 мкг сут

Тест с 2 мг dexa -> сод-ие кортизола в моче > 100 мкг сут или 17 гидрокортикостерона >2,5 мкг / сут -> с. Кушинга