I герпетическая эрозия отличается от афты полициклическими

очертаниями;

не столь выраженной болезненностью;

более разлитой воспалительной реакцией вокруг;

появлению эрозии при герпесе предшествуют сгруппированные пузырьки.

Хронический рецидивирующий герпес и аллергический стоматит: I установление из анамнеза связи изменений слизистой оболочки рТа с приемом лекарственного препарата;

быстрая ликвидация клинических симптомов поражения после его отмены;

герпетический стоматит отличается от эрозивного медикаментозного стоматита фестончатым очертанием эрозий;

при герпесе локализация эрозий типичная;

при герпесе обнаруживаются гигантские клетки герпеса в соскобах с поверхности эрозий.

Стрептококковая заеда:

поражается только кожа (слизистые оболочки никогда не поражаются);

стрептококковая заеда чаще отмечаются у детей и пожилых людей, пользующихся зубными протезами;

на месте пузыря быстро образуется щелевидной формы эрозия, покрывающаяся гнойно-кровянистой коркой;

в соскобе с поверхности эрозии при бактериоскопическом исследовании обнаруживают большое количество стрептококков.

Маркером какого заболевания является такое состояние? Рецидив герпесвирусной инфекции отмечается при воздействии на организм инфицированного провоцирующего фактора. К провоцирующим факторам относят такие заболевания и состояния как: ■грипп;

Малярия туберкулез; пневмония;

поражения зубов, пародонта, придаточных пазух носа; переохлаждение; воздействие радиации; длительная инсоляция; авитаминоз; аллергия; лихорадка;

стрессовые ситуации, (секреция адреналина);

хирургические вмешательства;

прием лекарств, угнетающих иммунитет (например, кортикостероидов);

интоксикация;

СПИД;

менструация.

Учитывая анамнез жизни больной, возможной причиной частых обострений герпеса у нее является инфицирование ВИЧ.

Хронический рецидивирующий герпес- Клиническая задача № 91.

Жалобы - жжение в полости рта, боль при приеме пищи, особенно острой, наличие налета на языке и зубах.

Анамнез заболевания - перенесла 2 месяца назад тяжелую фолликулярную ангину, получала антибиотики в течение 2,5 недель.

Анамнез жизни - 32 года. Часто страдает по поводу обострения хронического фолликулярного тонзиллита. Работа без профессиональных вредностей.

Пример ответа.

Поставьте диагноз - острый псевдомембранозный кандидоз ■ (молочница) слизистой оболочки полости рта, острый псевдомембранозный ? глоссит. Причиной развития кандидоза явилось отрицательное сочетанное воздействие на местный иммунитет полости рта таких факторов, как I хронический фолликулярный тонзиллит с частыми обострениями и длительный прием антибиотиков. На молочницу слизистой полости рта f указывает:

жжение в полости рта;

боль при приеме пищи, особенно острой;

ярко гиперемированная слизистая оболочка полости рта;

слизистая оболочка сухая;

на фоне гиперемии обнаруживается белый творожистый налет, который легко снимается;

после снятия налета обнажается гиперемированная, слегка отечная, гладкая поверхность;

в нативном мазке обнаружено значительное количество псевдомицелии Candida Albicans.

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностик?

Острый псевдомембранозный глоссит и десквамативный глоссит — при десквамативном глоссите на спинке языка появляются участки десквамации эпителия, постоянно мигрирующие по спинке языка и окруженные венчиком слущивающегося эпителия.

Острый кандидозный стоматит и лейкоплакия - в отличие от кандидозного стоматита, при лейкоплакии белесоватый «налет» не снимается даже при тщательном поскабливании (так как белесоватый «налет» представлен участками гиперкератоза — ороговевшие клетки плотно спаяны с подлежащими слоями). При кандидозном стоматите в налете обнаруживают большое количество грибов рода Candida в виде спор и псевдомицелий.

Острый кандидозный стоматит и красный плоский лишай - при кандидозе нет четкого рисунка на слизистой оболочке полости рта, при поскабливании белый налет снимается частично или полностью. При красном плоском лишае папулы не удаляются. При бактериоскопическом исследовании при кандидозе обнаруживают большое количество грибов рода Candida в виде спор и псевдомицелий.

Кандидоз и белый губчатый невус - при белом губчатом невусе поражение локализуется преимущественно по линии смыкания зубов и на слизистой оболочке губ. Цвет слизистой оболочки при мягкой лейкоплакии в области поражения беловато-серы й, поверхность ее шероховатая, неровная, имеются множественные мелкие поверхностные эрозии (ссадины). Окончательный диагноз ставят на основании данных бактериоскопического исследования.

Острый псевдомембранозный кандидоз — молочница.

Клиническая задача № 92.

Жалобы - жжение, пощипывание, онемение языка.

Анамнез заболевания — считает себя больным более трех лет. Ощущение жжения совершенно проходит во время еды, ночью спит хорошо, отмечает хорошее состояние во время отпуска, на рыбалке, на общее состояние не предъявляет жалоб.

Анамнез жизни - 43 года. В процессе доверительного разговора выявлено, что 4 года назад, где работал больной, «неожиданно» умер молодой мужчина от «рака языка».

Пример ответа.

Диагноз - стомалгия (глоссалгия), так как:

жжение, пощипывание, онемение языка;

ощущение жжения совершенно проходит во время еды;

легко возбудим — 95% больных стомапгией отмечают наличие у них тревоги или депрессии;

улучшение состояния при отпуске, на рыбалке — при эмоциональном спокойствии;

смерть возможно близкого человека (коллеги по работе), возможно наличие у пациента канцерофобии;

неврологическое расстройство — вегетодистония.

Леченые.

Несмотра на наличие большого количества лекарственных препаратов и методик, используемых для лечения стомалгии, они не всегда эффективны в связи с чем требуются совместные усилия стоматолога, невропатолога и психиатра.

Проводят комплексную терапию:

медикаментозную;

физиотерапию;

иглорефлексотерапию;

лазеротерапию;

лечение медицинскими пиявками; гипербарическую оксигенацию;

введение кислорода шприцем в слизистую оболочку рта, щеки и на

боковые поверхности языка;

психотерапию.

Медикаментозная терапия:

у пациента повышенная тревожность (легко возбудим, обильное потоотделение), поэтому ему показана терапия транквилизаторами группы бензодиазепинов (хотя длительный их прием может стимулировать или усиливать депрессию). Чаще используют феназепам в дозе 0,25-0,5 мг 2-3 раза в день или реланиум (диазепам) 5-10 мг в сутки и др. В период обострения неприятных ощущений при стомалгии следует внутримышечно ввести реланиум;

витаминные препараты — парентеральное введение тиамина (витамин ВО, рибофлавина (витамин В₂), пиридоксина (витамин В₆), цианокобаламина (витамин В₁₂), аскорбиновой кислоты (витамин С), пероральный прием токоферола ацетата (витамин Е) и ретинола (витамин А);

прием вегетотропных препаратов - ганглиоблокаторов (ганглерон, бензогексоний);

антигистаминная терапия - димедрол, супрастин и др.; с целью тормозящего воздействия на периферические механизмы следует использовать местноанестезируюшие средства (раствор анестезина в глицерине, растворы тримекаина и лидокаина) в виде аппликаций, ротовых ванночек, аэрозольного орошения.

Физиотерапевтические процедуры: массаж воротниковой зоны и головы; гальванизация верхних шейных симпатических узлов; эндоназальный электрофорез новокаина и т.д.

Курс психотерапевтического лечение, состоящий из гипнотерапии и тогенной тренировки.

Стомалгия и глоссалгия

Клиническая задача 93

Жалобы - появление болезненных «язвочек» в полости рта последних трех лет, кровоточивость десен.

Анамнез заболевания - в связи с переменой места жительства к стоматологу не обращался, лечился самостоятельно. Принимал ибупрофен, поливитамины, полоскания отварами трав, содовые полоскания. Отмечал временное улучшение.

Пример ответа.

Поставьте диагноз - хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС), легкая форма, так как:

болезненные «язвочки» на слизистой полости рта;

объективно - элемент поражения, характерный для ХРАС: эрозия округлой формы с ободком гиперемии, четко ограниченная от окружающей слизистой, слизистая вокруг незначительно отечна;

эрозия покрыта фибринозным налетом;

локализация афты на слизистой, постоянно подвергающегося травмирование — по линии смыкания зубов;

частая смена климатических поясов (связанная с работой), хронический стресс (связанная с работой), пищевая аллергия, хроническое заболевание, частые ОРВИ, плохая гигиена полости рта - все эти

Обоснуйте возможные патогенетические механизмы имеющейся

патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит иммунной ! системы. Для рецидивирующего афтозного стоматита жципДО I пониженная иммунологическая реактивность и нарушения I неспецифической защиты, причиной развития которых являются очаги хронической инфекции в организме, а также влияние ряда неблагопр^тных (факторов (хронические стрессовые ситуации, частая смена климатических поясов, профессиональные вредности и др.). .-»„«ич

У больных рецидивирующим афтозным стоматитом вьювлены ■нарушения Т- и В-системы иммунитета, что проявляется увеличением »количества В-лимфоцитов, депрессией Т-системы иммунитета, [уменьшением количества Т-хелперов и увеличением Т-супрессоров^акжс установлено ослабление фагоцитарной активности лейкшщтов> к [большинству микробных аллергенов. Имеется нарушение местах факторов ■защиты полости рта: снижение концентрации лизоцима, умлнпгатс оета I лизинов, уменьшением содержания секреторного и сывороточногс [ротовой жидкости. Вследствие этого ослабляется запщта слюисгой оболочки рта к воздействию патогенных микроорганизму

План лечения. Проф гигиена. После этого приступают к лечению ХРАС. Оно включает местное

общее лечение. .

Местное лечение ХРАС;

санация полости рта, устранению травмирующих факторов и очагов хронической инфекции;

обезболивающие средства, поскольку афты вызывают сильные болевые ощущения - аппликации анестетиков (1-2% раствор лидокаина, 1-2% раствор тримекаина, 1-2% раствор пиромекаина или 5% пиромекаиновая мазь), а также 10% взвесь анестезина в глицерине или жидких маслах (персиковом, абрикосовом, подсолнечном);

возможно применение физиотерапевтических методов обезболивания - микроэлектрофорез на область поражения слизистой оболочки рта 2% раствора новокаина с последующим аэроионным массажем, лазерное облучение;

удаление фибринозного и некротического налета с поверхности афт с помощью протеолитических ферментов - трипсин, химотрипсин, химопсин, лизоамидаза;

антисептическая обработка эрозий растворами антисептиков - \% раствор этония, 0,02-0,06% раствор хлоргексидина, 0,02% раствор фурацилина и др.;

после обезболивания поверхности эрозий, удаления некротического и фибринозного налета на эрозии наносят (с целью стимуляции эпителизации пораженной слизистой) масляный раствор витаминов А, Е, каротолин, 5% мазь л и нетола, мазь и желе солкосерила, солкосерил дентальную адгезивную пасту, 5% мазь и 20% желе актовегина и др. (более подробный список в конце методички).

Аппликации и орошения слизистой оболочки рта растворами антисептиков выполняют 3-4 раза в день после еды.

Общее лечение:

для иммунокоррекции применяют тимоген — его вводят внутримышечно по 100 мкг ежедневно, в течение 10 дней, обязательно под контролем иммунограммы до и после лечения;

с целью нормализации клеточного метаболизма лимфоцитов назначают! метаболические препараты, стимулирующие обменные процессы на уровне митохондрий. Назначают 2 комплекса препаратов метаболического действия. Первый комплекс, применяемый в течение 10 дней, направлен на активизацию энергетических процессов в лимфоцитах: пантотенат кальция (по 2 мл 20% раствора внутримышечно или внутрь по 0,1 грамм 4 раза в день); рибофлавина мононуклеотнд (по I мл 1% раствора внутримышечно); липам ид (по 0.025 грамм 3 раза в день после еды); кокарбоксилаза (по 0,05 грамм внутримышечно); оротнт калия (по 0,5 грамм 3 раза в день за 1 ч до еды). В течение последующих 10 дней назначают второй комплекс метаболических препаратов, участвующих в синтезе гемоглобина, регулирующих синтез липидов и стабилизирующих клеточные мембраны: витамин В_ц (по 1 мл 0,01% раствора внутримышечно); фолиевая кислота (по 0,005 грамм 3 раза в день); пиридоксальфосфат (по 0,02 грамм 3 раза в день после еды); метилметионинсульфония хлорид (по 0,1 грамм 3 раза в день после еды); пангамат кальция (по

О 05 грамм 3-4 раза в день); фитин (по 0,25 грамм 3 раза в день); оротат калия (по 0,5 грамм 3 раза в день за 1 ч до еды). Для достижения стойкой клинической ремиссии рецидивирующего афтозного стоматита, характеризующейся нормализацией показателей цитохимического статуса лимфоцитов крови, требуется 4-6 курсов метаболической коррекции с интервалами 6 месяцев независимо от особенностей клинического течения заболевания;

седативные препараты (корень валерианы, «малые» транквилизаторы - аморфа кустарниковая, вереск обыкновенный, дурнишник обыкновенный и др. Их не следует применять данному пациенту перед работой), глицин;

ликвидация очагов хронической инфекции;

важную роль играет диета - больному запрещается употребление острой, пряной пищи, спиртных напитков, курение.

Легкая форма хронического рецидивирующего афтозного стоматита, хронический генерализованный пародонтит.

Клиническая задача № 94.

Жалобы - сухость губ и небольшое шелушение, зуд и жжение губ.

Анамнез заболевания — несколько дней назад пациентка начала пользоваться помадой той же фирмы, что и духи. Вскоре появилось чувство зуда в области губ, некоторая их отечность.

Анамнез жизни - 35 лет. Практически здорова. Регулярно посещает

стоматолога.

Пример ответа.

Диагноз - контактный аллергический хейлит (представляет собой клиническое проявление аллергической реакции замедленного типах так

I зуд, жжение, шелушение, сухость губ;

I на красной кайме и коже губ - резко отечная эритема, пузыри, мокнущие участки;

развитие симптомов после контакта с предполагаемым аллергеном (губной помадой);

симптомы развились через несколько дней (гиперчувствительность замедленного типа).

Проведите дифференциальную диагностику. Контактный аллергический хейлит дифференцируют с: 1 эксфолиативным хейлитом;

сухой формой актинического хейлита;

атопического хейлита.

Контактный аллергический хейлит встречается преимущественно | женщин в возрасте старше 20 лет. Поражается красная кайма губ, иногда с вовлечением прилежащей кожи и слизистой оболочки полости рта. В анамнезе - контакт с аллергеном. Диагноз подтверждается проведением кожных проб с предполагаемым аллергеном. Заболевание возникает только при контакте с аллергеном.

Эксфолиативный хейлит проявляется поражением только красной каймы губ! Процесс никогда не переходит на кожу и слизистую оболочку рта. Поражается красная кайма губ от линии Югейна до ее середины Красная кайма, прилежащая к коже, а также углы рта никогда не поражаются. В зоне поражения образуются сухие, полупрозрачные, прикрепленные центральной своей частью к красной кайме губы серые или серовато-коричневого цвета чешуйки. Отсутствует эритема губ. Заболевание имеет длительное течение.

Сухая форма актинического хейлита чаще проявляется поражением нижней губы, верхняя губа и кожа поражаются реже. Характерна сезонность течения заболевания с обострением в весенне-летний период и ремиссиями в осенне-зимний период. Отмечается аллергическая реакция замедленного типа на У Ф-лучи.

Атопический хейлит чаще встречается у детей и подростков обоего пола 7-17 лет. Поражается красная кайма и прилежащие участки кожи. Процесс никогда не переходит на слизистую оболочку рта! Заболевание протекает длительно с периодическими обострениями в осенне-зимний период. В большинстве случаев обнаруживаются сопутствующие кожные поражения (так как атопический хейлит является одним из симптомов атопического дерматита или нейродермита): на коже лица, локтевых сгибов, подколенных впадинах, иногда на коже туловища.

Выберите метод лечения. I устранить фактор, вызвавший аллергическую реакцию (губная помада); I местно - мази, содержащие кортикостероиды (0,5% преднизолоновая, К «Флуцинар», «Лоринден»), которые необходимо наносить на

поверхность красной каймы губ 5-6 раз в день; I внутрь - десенсибилизирующие препараты (супрастин тавегил фенкарол и др.).

Контактный аллергический хейлит.

Клиническая задача № 95.

Жалобы - боли в полости рта, особенно при приеме пищи.

Анамнез заболевания — считает себя больной в течение полугода, впервые обратилась к врачу с жалобами на осиплость голоса, был назначен курс антибиотиков как при ангине, некоторое время состояние было удовлетворительным, затем появились эрозии на слизистой щек, эпителизировались через 7-10 дней, а потом не появились.

Анамнез жизни - по специальности геолог, часто выезжает в экспедиции. Часто болеет ОРЗ (три, четыре раза в год).

Пример ответа.

Диагноз — истинная пузырчатка (акантолитическая). Существуют четыре формы истинной пузырчатки: пузырчатка обыкновенная; ирующая пузырчатка;

(эксфолиатиаиая) пузырчатка Н этой

ЩШш we вцммктя); себореяия« (зрннгематтная) пузырчатка (с/тщщ р поражается изредка). '

lane всего встречается обыкновенная форма истинной ВК тшй форме поражение слизистой оболочки наблюдается чаше мего В

р5%<бйуч(аеа). .

У данной паииеитки обыкновенная форма истинной пузырчатки № •егетируюшей пузырчатке на поверхности эрозии образуются неге тирующие разрастания), так как:

пузыри вскрылись очень быстро (пациент отметил появление эрозий на слизистой, без предшествовавших им пузырей);

эрозии долго не заживали;

отмечается мономорфизм высыпных элементов;

по периферии эрозии можно обнаружить обрывки покрышки пузыря;

эрозии вызывают сильную болезненность, особенно при приеме пищи;

эрозии находятся на видимо неизменной слизистой (иногда эрозии располагаются на слегка гиперемированной слизистой);

на поверхности эрозий не обнаруживается налет (иногда может быть тонкий слой легко снимающегося налета);

отмечается типичная локализация очагов поражения - на слизистой неба и на слизистой по линии смыкания зубов;

осиплость голоса — свидетельствует о поражении также и слизистом гортани;

на красной кайме губ имеются легко удаляющиеся кровянистые корки;

положительный симптом Никольского (симптом расслоения эпителия) - если потянуть за край пузыря, то происходит отслоение пленки эпителия на видимо неизменной, здоровой слизистой;

наличие клеток Тцанка (акантолитические клетки) - измененные клетки шиповатого слоя (по размеру меньшие клеток шиповатого слоя в норме, имеют округлые очертания, крупное ядро).

Какие дополнительные методы обследования необходимо провести? Существуют три разновидности симптома Никольского. Ниже перечислены все из них. Положительный результат каждой последующей формы говорит о более тяжелом течении заболевания:

если захватить пинцетом покрышку пузыря или верхний слой эпителия у края эрозии и потянуть, то происходит отслоение пленки эпителия на видимо неизмененной здоровой слизистой оболочке и коже. Тонкая пленка эпителия очень непрочна и легко рассекается пинцетом;

потирание неизмененной на вид слизистой оболочки или кожи между областями поражения приводит к быстрому образованию пузырей или эрозий;

если потереть участки, располагающиеся далеко от области поражения, то там также отслаиваются верхние слои эпителия. Вторая и особенно третья разновидности симптома Никольского свидетельствуют об усилении интенсивности акантолиза.

Патогистологические исследования. Установлено, что основными морфологическими изменениями при акантолитической пузырчатке Ьпштся акантолиз и отек, в результате чего образуются Киэпителиальные пузыри. Между клетками шиповатого слоя ¹ Хаются связи - явление акантолиза, в результате чего происходит ■Оплавление межклеточных мостиков, между клетками образуются щели, а |затем пузыри. Дно таких пузырей, как и впоследствии поверхность эрозий, I _ВЫстлано преимущественно акантолитическими клетками.

Тактика врача-стоматолога по ведению такого больного. Стоматологу следует провести соответствующую терапию пузырчатки [полости рта (местное лечение) и направить больную к дерматологу для [лечения кожных проявлений данного заболевания, так как у пациентки обязательно имеются поражение кожи (пузырчатка — это дерматоз, иногда сопровождающийся поражением также и слизистых оболочек). После проведения лечения пациент находится под наблюдением дерматолога.

Лечение больных акантолитической пузырчаткой следует проводить только в условиях специализированного стационара. Общее лечение (проводится дерматологом):

[ • кортикостероид - преднизолон (триамцинолон, дексаметазон) в ударных дозах: по 60-80 (до 100/мг/сут, триамцинолон по 40-80 мг/сут, дексаметазон по 8-10 мг/сут). Такие высокие, так называемые ударные дозы больная принимают до эпителизации эрозий, что в среднем составляет 10-15 дней. После чего медленно уменьшают суточную дозу преднизолона сначала на 5 мг через каждые 5 дней, в дальнейшем эти сроки удлиняются до 7-10 дней. При достижении суточной дозы 20-30 мг ее снижают очень осторожно. В дальнейшем суточную дозу снижают до тех пор, пока не определят минимальную, так называемую индивидуальную поддерживающую суточную дозу, которую вводят перманентно. Для преднизолона она обычно составляет 2,5-5 мг, для дексаметазона - 0,5-1 мг через каждые 4-5 дней;

хороший эффект дает одновременное, вместе с кортикостероидами, назначение цитостатиков (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат); плазмаферез и гемосорбция — способствуют уменьшению побочного действия глюкокортикоидов и цитостатиков, а также позволяют уменьшить их дозу.

Длительное применение кортикостероидных препаратов вызывает побочные эффекты (повышение артериального давления и содержания глюкозы в моче, остеопороз костной ткани, усиление тромбообразования и Др.). В связи с этим для уменьшения осложнений от кортикостероидной терапии рекомендуется ограничение в пище поваренной соли, воды. Питание должно быть преимущественно белковым с ограничением жиров и углеводов. Внутрь назначают препараты калия (хлористый калий, аспаркам), аскорбиновую кислоту, витамины группы В, препараты кальция,

тиреокальцитонин. ^ .

Местное лечение (главным образом направленное на профилактику

вторичного инфицирования эрозий и язв и ускорение их эпителизации | проводится стоматологом):

санация полости рта;

обезболивающие средства в виде ванночек для полости рта; аппликации на слизистую оболочку рта или ее смазывание кортикостероидными мазями (Флуцинар, Локакортен);

после каждого приема пищи и перед аппликат кортикостероидсодержащих мазей необходимы полоскания теплыми слабыми растворами антисептиков - перманганата калия, 0,25% хлорамина, 0,02% хлоргексидина и др.; | для лечения поражения красной каймы губ проводят аппликации и смазывания мазями, содержащими кортикостероиды и антибиотики, а также масляным раствором витамина А; I для ускорения эпителизации эрозий и язв на слизистой оболочке рта показана лазеротерапия (гелий-неоновый и инфракрасный лазер). Однако даже при правильном и своевременном лечении прогноз при истинной (акантолитической) пузырчатке остается серьезным. Больные, которые длительное время принимают кортикостероидные препараты, нуждаются в санаторно-курортном лечении (желудочно-кишечного и сердечно-сосудистого профиля). Им категорически противопоказана инсоляция.

Истинная (акантолитическая) пузырчатка.

Клиническая задача № 96.

и

Жалобы - боли во время приема пищи, появление шероховатосте изъязвлений на слизистой оболочке щек по линии смыкания зу - кровоточивость десен, подвижность зубов, периодические ноющие оо деснах.

Анамнез заболевания - некомфортное состояние в полости испытывает более полугода. Связывает с оперативным лечени калькулезного холецистита.

Пример ответа.

«Приливы» - мгновенное повышение температуры тела, как правило, сопровождаемое покрасневшим лицом и потом. Приливы — наиболее частые симптомы наступающей менопаузы. Они возникают у двух третей женщин в период перед менопаузой (у 85%) и почти у всех — после её наступления.

Проведите дополнительные методы обследования:

при поскабливании белый налет (папулы) не удаляется;

патогистологическое исследование: наличие гиперкератоза, паракератоза, акантоза. В строме - отек и диффузный воспалительный инфильтрат. Геморрагии в собственном слизистом слое;

микробиологическое исследование.

Поставьте диагноз - эрозивно-язвенная форма (самая тяжелая форма) красного плоского лишая (КПЛ), с локализацией в наиболее типичной области (по линии смыкания зубов) так как:

шероховатости и изъязвления на слизистой щек;

болезненность при приеме пищи;

эрозии и папулы белесовато-перламутрового цвета в виде кружевной (сетки Викхема) сеточки;

эрозии с неровными краями, покрыты фибринозным налетом;

элементы поражения локализуются на фоне гиперемированной слизистой оболочки (слизистая оболочка не всегда бывает гиперемированной).

У больной (скорее всего) имеется хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, так как:

подвижность 1-2 степени тяжести;

кровоточивость десен;

над- и поддесневые зубные отложения;

периодические ноющие боли в деснах.

Умеренно увеличенные и болезненные лимфатические ■Ш могут указывать на обострение пародонтнта.

Для уточнения диагноза следует провести обследование - изучение ортопантомограммы (резорбция перегородок и отсутствие кортикальной кшвстмнки), зубодесневых карманов, собрать более подробны! мииим

Охарактеризуйте предрасполагающие факторы развития данной патологии:

раздражительность, «приливы» (нейрогенная теория возникновения КПЛ);