I жжение и болезненность языка;

усиление боли при приеме пищи;

часто моргает глазами (вследствие сухости глаз);

сухая кожа (вследствие поражения потовых и сальных желез); I затруднения при пережевывании сухой пищи;

сухая, истонченная, с трещинами красная кайма губ;

атрофия сосочков языка (как проявление гипоацидного гастрита);

бледная слизистая полости рта (вследствие развившейся В^- дефицитной анемии, часто встречается при синдроме Шегрена вследствие поражения париетальных клеток желудка происходит не только уменьшение образования соляной кислоты, но также нарушение образования фактора Кастла - мукопротеина, защищающего витамин В12 от разрушения соляной кислотой).

Кроме синдрома Шегрена у больной также имеется:

В12-дефицитная анем ия;

Гунтеровский глоссит (глоссит Меллера-Гунтера, «лакированный» язык).

Какие исследования следует провести, чтобы обоснованно направить больную на лечение?

Общепринятых критериев диагностики синдрома Шегрена не существует. Ниже перечислены критерии диагноза болезни и синдрома Шегрена (Институт ревматологии РАМН):

Сухой конъюнктивит/кератоконъюнктивит.

снижение слезовы деления;

окрашивание эпителия конъюнктивы/роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином; 1

снижение времени разрыва прекорнеальной слезной пленки.

Паренхиматозный с нал аденит:

сиалометрия <2,5 мл/5 минут (стимулированная);

обнаружение полостей >1 мм при сналографии;

очагово-диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация в биоптатах

слюнных желез. __

Лабораторные признаки аутоиммунного заболевания:

Положительный РФ (ревматоидный фактор); оложительный АНФ (антинуклеарный фактор); ^обнаружение антиядерных антител. [Таким образом, для уточнения диагноза следует:

ювести лабораторное исследование крови с целью аутоантител; 'провести сиалографию; [провести биопсию слюнных желез.

Тактика врача-стоматолога.

Следует направить больную на консультацию к офтальмологу,

юэнтерологу и возможно к ревматологу.

Для лечения синдрома Шегрнена назначают (по показаниям):

преднизолон;

цитостатические иммуно депрессанты; нестероидные противовоспалительные препараты; витамины (А, Е, В₁₂, С);

если не повреждена железистая паренхима, показаны средства, усиливающие саливацию (1% раствор пилокарпина по 4-5 капель вечером, прозерин, галантамин - ганглиоблокаторы, лекарственные травы - мать-и-мачеха, девясил, термопсис); местное симптоматическое лечение;

местно - противовоспалительные препараты и средства, повышающие резистентность слизистой оболочки к действию раздражителей (лизоцим, масляный раствор витаминов А, Е и др.).

Синдром Шегрена, Гунтеровский глоссит, В12-дефицитная

Клиническая задача № 85.

Жалобы - сильные односторонние иррадиирующие боли в области верхней челюсти справа, которые изменили свой характер при появлении высыпаний на слизистой неба. Больная отмечает недомогание, головную боль, озноб, повышенную температуру тела в течение двух суток, боли при разговоре и еде в области слизистой твердого неба справа.

Анамнез заболевания - два дня назад начались сильные постоянные односторонние боли. Обратилась к врачу-стоматологу.

Пример ответа.

Диагноз - опоясывающий герпес (опоясывающий лишай), так как:

имеется сочетанное поражение кожи, слизистой оболочки и глазницы (на что указывает слезотечение, возможно, что у больной кератоконъюнктивит) - при опоясывающем герпесе изолированное поражение слизистой оболочки полости рта встречается редко;

эрозии имеют фестончатые края и покрыты фибринозным налетом;

появлению высыпаний предшествовала сильная иррадиирующая боль;

при еде возникают сильные боли в области неба;

отмечается нарушение общего состояния - недомогание, головная боль, озноб, повышение температуры тела;

на коже щеки имеются пузырьки, вытянутые в одну линию на гиперемированном фоне (пузырьки вытянуты по ходу ветвей тройничного нерва);

в детстве болел ветрянкой (чаще всего опоясывающий герпес возникает на фоне снижения иммунитета у взрослых людей, которые в детстве перенесли ветрянку);

больной присущи простудные заболевания - опоясывающий герпес возникает на фоне снижения иммунитета;

увеличенные и болезненные лимфатические узлы;

цитограмма указывает на наличие эпителиальных клеток с большими ядрами (клетки-монстры или клетки баллонирующей дистрофии).

Дифференциальная диагностика. Опоясывающий герпес следует дифференцировать от:

острого герпетического стоматита;

пузырчатки;

пемфигоида;

аллеогического стоматита. Важное значение в диагностике опоясывающего герпеса имеют:

односторонность поражения; отсутствие рецидивов; выраженный болевой симптом;

локализация везикул строго в зоне, иннервируемой пораженным нервом.

I Для постановки окончательного диагноза используют следующие Волнительные методы исследования: общий клинический анализ крови, вирусологический (выделение вируса из свежих везикул, крови, церееброспинальной жидкости или смыва из зева), цитологический.

Большое значение при диагностике острого герпетического оматита имеет: заболевание возникает в детском возрасте;

2 элементы поражения локализуются не по ходу ветвей пораженных нервов;

могут возникать рецидивы. Пузырчатка:

пузыри не располагаются по ходу ветвей пораженных нервов; эрозии длительное время не заживают; положительный симптом Никольского; (• при цитологическом исследовании выявляются акантолитические клетки (клетки Тцанка);

характерно длительное волнообразное течение;

без лечения процесс заканчивается летальным исходом.

Пемфигоид:

высыпания на слизистой полости рта почти безболезненны; течение заболевания длительное, с периодическими ремиссиями; пузыри не располагаются по ходу ветвей пораженных нервов. Аллергический стоматит: в дифференциальной диагностике большое [значение имеют установление из анамнеза связи изменений слизистой оболочки рта с приемом лекарственного препарата и быстрая ликвидация клинических симптомов поражения после его отмены. Герпетический стоматит отличается от эрозивного медикаментозного стоматита [фестончатым очертанием эрозий, их типичной локализацией и наличием гигантских клеток герпеса в соскобах с поверхности эрозий.

План лечения.

противовирусные препараты: метисазон (по 0,6 грамм 2 раза н день после еды в течение 6 дней), бонафтон (по 0,1 грамм 3-5 раз в день, три 5-дневных цикла с перерывами 1-2 дня), ацикловир (по 0,8 грамм 5 раз в день в течение 5 дней);

использование с первых дней заболевания препаратов противовирусного действия (теброфен, флореналь, госсипол, мегосин, оксолин, интерферон);

эффективна с первых дней заболевания лазерная терапия (гелий- неоновый, инфракрасный лазеры), УФ-лучи;

в период разрешения везикулярной сыпи показаны кератопластические средства - масло шиповника, облепихи, витамин А, каротолин, мазь «Актовегин» и др.;

для устранения отека и нормализации микроциркуляторных (патогенетическую основу болевого симптома и гер невралгий при опоясывающем лишае составляют развиваю^ отечность нервных стволов и их ущемление в узких костны" пространствах) назначают дегидратационную терапию: салицилаты (ацетилсалициловая кислота, натрия салицилат по 0,5 грамм 1-3 раза в день), 40% раствор глюкозы; диакарб (по 0,125-0,25 грамм 2 раза в день утром и вечером). Своевременное проведение дегидратационной терапии быстро (уже в первые сутки) снимает острый болевой синдром, способствует быстрому купированию воспалительного процесса; для снятия болевого симптома назначают анальгетики, проводи новокаиновые блокады, электрофорез новокаина по ходу пораженного нерва;

симптомы симпаталгии (симпаталгия - "жгучие" боли и трофические нарушения тканей при поражении симпатической нервной системы) купируют ганглиоблокаторами: ганглероном, пахикарпином; повышение защитных сил организма и его сопротивляемости достигается назначением витаминов: В_ь В12 внутримышечно в течение 2 недель, аскорбиновая кислота;

также можно назначить адаптогены (препараты элеутерококка, аралии маньчжурской).

Опоясывающий герпес =опоясываюший лишаи.

Клиническая задача № 86.

Жалобы - боли во время приема пищи и курения, наличие изъязвлени в области слизистой щеки по линии смыкания зубов, оголение корней зуоов, их подвижность.

Анамнез заболевания - лечился самостоятельно. Прикладывал лист столетника, применял содовые полоскания. Отмечал периодическое улучшение.

Пример ответа.

Диагноз - травматическая язва слизистой оболочки щеки вследствие хронической механической травмы, так как:

боли во время приема пищи и курения;

эрозия на фоне гиперемированной слизистой;

эрозия покрыта фибринозным налетом.

План лечения.

В первую очередь следует выявить причину травмы. Им, скорее всего, является'некачественный протез, поэтому следует заменить его (направить к стоматологу-ортопеду).

Также следует провести профессиональную гигиену полости рта, шинирование зубов, с целью профилактики дальнейших осложнений.

Параллельно с этим следует провести лечение/ направленное на устранение язвенного поражения. Лечение заключается в:

антисептической обработке язвы (перманганат калия 1:5000, фурациллин 1:5000, этоний и др.);

полоскании полости рта (отвары трав шалфеи, ромашки и др.);

аппликации обезболивающих средств;

тщательном удалении механически под анестезией или с помощью протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, лизоамидаза) некротических тканей со дна язвы;

после образования грануляционной ткани - аппликация кератопластических средств (масло шиповника, масло облепихи, желе, мазь солкосерила, актовегина, масляный раствор витамина А, Метацил, сок алоэ, сок коланхоэ и др.).

Прижигания категорически противопоказаны!!!

Травматическая язва вследствие хронич. Механической травмы.

Клиническая задача № 871

Жалобы - появление «язвы» на боковой поверхности язш» слева, болезненность при приеме пищи.

Анамнез заболевания - считает себя больной на протяжении 2,5 лет Находилась на лечении в диспансере, но все время чувствует себя хухе. Регулярно посещает стоматолога по поводу лечения заболеваний пародош.

Анамнез жизни - 35 лет. Находится на диспансерном учете в туберкулезном диспансере.

Пример ответа.

Диагноз - милиарно-язвенный туберкулез (вторичная туберкулезная инфекция), так как:

появление болезненной язвы;

язва с неровными краями;

края язвы подрытые, отечные, мягкие на ощупь;

дно язвы имеет зернистый вид (за счет не распавшихся бугорков);

регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации;

имеется нарушение общего состояния: снижение массы тела, повышенная потливость, повышенная температура, эмоциональная лабильность;

в соскобе со дна язвы обнаружены гигантские клетки Пирогова- Лангханса.

План лечения.

Общее лечение больных проводят в специализированных |явотуберкулезных диспансерах. Местное лечение:

устранение травмирующих факторов; лечение заболеваний твердых тканей зубов и пародонта; применение некролизирующих (протеолитических) препаратов (трипсин, химотрипсин, лизоамидаза);

обработка слизистой оболочки рта антисептическими (0,25-0,5% раствором перекиси водорода, 0,25% раствором хлорамина, 0,02% раствором хлоргексидина, 0,5% раствором этония) и обезболивающими препаратами (1-2% раствора тримекаина, 1-2% раствора пиромекаина, 1-2% раствора лидокаина) в виде ротовых ванночек и аппликаций. В случае, даже если отсутствует местное лечение, то язва исчезает сама о себе через 2 недели - 1 месяц. "

Милиарно-язвенный туберкулез - вторичная туберкулезная инфекция.

Клиническая задача № 88.

Жалобы - боль в полости рта при приеме пищи, запах изо рта и появление «язвочек» на слизистой щеки.

Анамнез заболевания — год назад перенесла операцию по поводу новообразования челюстно-лицевой области, получала лучевую терапию, с которой связывает изменения в полости рта.