1.1. Поддержание нормальной температуры тела у новорожденных
1.1.1. Особенности терморегуляции у новорожденных и понятие «нейтральной температуры», гипертермии и гипотермии
Нормальный уровень аксилярной температуры тела у новорожденного колеблется между 36,5 и 37,5 °С.
Если ребенок охлаждается, то повышение теплопродукции возможно путем озноба, вазоконстрикции и увеличения двигательной активности. При перегревании ребенок реагирует вазодилатацией, потоотделением, однако у недоношенного ребенка все эти механизмы практически не действуют в силу своей морфо-функциональной незрелости.
В первые дни после рождения даже доношенный ребенок является практически пойкилотермным существом, так как его адаптационные возможности при охлаждении ограничены. Позднее прикладывание к груди и голодание в течение первых часов и суток жизни снижают возможности теплопродукции. Относительно большая поверхность тела новорожденного (особенно у детей с низкой массой тела при рождении — менее 2500 г) увеличивает передачу тепла от внутренних органов на поверхность. Разгибательная поза недоношенного ребенка в отличие от физиологической позы полуфлексии у здорового новорожденного увеличивает площадь поверхности тела, с которой происходит потеря тепла. Тонкий подкожно-жировой слой является плохой изоляцией для сохранения тепла. Если у здорового новорожденного есть возможность увеличения теплопродукции за счет бурого жира и гликогена, то у недоношенного ребенка такая возможность практически отсутствует.
Новорожденный может поддерживать нормальную температуру тела при относительно небольшом диапазоне колебаний температуры окружающей среды.
Термонейтральная окружающая среда — это окружающая температура, при которой потребление кислорода и расход энергии являются минимальными для поддержания жизненной активности и при условии сохранения нормальной температуры тела.
Значение термонейтральной температуры индивидуально, так как зависит от массы тела при рождении, гестационного и постнатального возраста, от того, как одет ребенок. Задача медицинских работников, осуществляющих уход за ребенком — создать для него именно термонейтральную окружающую среду.
В соответствии с МКБ X нарушения терморегуляции у новорожденного представлены в классе XVI: Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (Р00-Р96), в блоках Р80-83.
Состояния, вовлекающие наружные покровы и терморегуляцию плода и новорожденного (Р80—Р83):
Р80 Гипотермия новорожденного
Р80.0 Синдром холодовой травмы
Р80.8 Другая гипотермия у новорожденного
Р80.9 Гипотермия у новорожденного неуточненная
Р81 Другие нарушения терморегуляции у новорожденного
Р81.0 Гипертермия новорожденного, вызванная факторами внешней среды
Р81.8 Другие уточненные нарушения терморегуляции у новорожденного
Р81.9 Нарушение терморегуляции у новорожденного неуточненное
Гипертермия — результат нарушения температурного баланса в сторону повышения теплопродукции или снижения естественной потери тепла, что приводит к повышению аксилярной температуры тела выше 37,5°С. Гипертермия может развиться так же легко, как гипотермия, и она также опасна для ребенка. Если ребенок начинает перегреваться, он становится беспокойным, плачет, затем постепенно становится сонливым. В тяжелых случаях гипертермии могут наступить шок, судороги и кома.
Повышение температуры тела может быть обусловлено как перегреванием, так и являться симптомом инфекционно-воспалительного заболевания. Согласно МКБ X (Р81.0) «Гипертермия новорожденного, вызванная факторами внешней среды» развивается в том случае, если температура окружающей среды слишком высока, и его температура поднимается выше 37,5°С (99,5°F), что обычно возникает, при повышении температуры воздуха в палате выше 24°С. Это происходит в том случае, если кроватка находится рядом с батареей отопления или под прямыми солнечными лучами, а также если ребенок находится около инфракрасного обогревателя или в инкубаторе, а работа оборудования контролируется недостаточно четко.
При повышении температуры тела у новорожденного ребенка необходимо рассматривать оба варианта — перегревание и повышение температуры инфекционного генеза. Первым всегда возникает подозрение о наличии инфекции, если нет очевидных внешних причин для перегревания ребенка.
Описывают как пограничное состояние «транзиторную гипертермию», которая возникает, как правило, на 3—5-й день жизни, температура тела при этом может повышаться до 38,5—39,5 °С и выше. Отмечается тахикардия, одышка, большая потеря веса,, беспокойство, сухость слизистых и другие признаки обезвоживания. По-видимому, это состояние следует рассматривать как погрешности ухода (перегревание, тугое пеленание и т.п.) и результат ошибочных рекомендаций при грудном вскармливании (кормление по часам, короткие кормления, отсутствие ночных кормлений). Последнее обстоятельство ведет к недостаточному поступлению питательных веществ, увеличивается катаболическая направленность обмена, развивается обезвоживание, гипернатрие-мия. Гипертермия ускоряет метаболические процессы и скорость потери жидкости из-за испарения, что может привести к обезвоживанию.
При оптимальных условиях выхаживания гипертермия, не связанная с воспалительным процессом или иными заболеваниями, практически не встречается.
Гипотермия — результат нарушения температурного баланса в сторону увеличения потерь тепла, что приводит к падению температуры тела ниже 36,5 °С.
Снижение температуры тела до 36,0°С определяется как холодовой стресс, выраженная гипотермия диагностируется при 35,9—32,0°С, тяжелая гипотермия — при температуре тела ниже 32,0°С.
Гипотермия развивается при потере тепла, которая происходит разными путями:
Потеря тепла путем радиации (излучения) происходит в том случае, если новорожденный окружен холодными предметами, даже если нет непосредственного контакта с холодной поверхностью, например, если кроватка или кувез, где находится новорожденный, расположены близко у холодной стены или окна.
Потеря тепла путем кондукции (проведения) происходит в том случае, если кожа ребенка непосредственно контактирует с холодной поверхностью (столик, весы).
Потеря тепла путем конвекции происходит в том случае, если воздух в помещении, где находится новорожденный, холодный. Движение воздуха (сквозняк) еще больше увеличивает потерю тепла.
Потеря тепла путем испарения происходит в том случае, если кожа новорожденного влажная (околоплодные воды, купание). Кожа новорожденного содержит большое количество воды, поэтому потери тепла путем испарения особенно велики.
Длительное воздействие пониженной температуры увеличивает потребление кислорода и утилизацию глюкозы, что является причиной развития гипоксии и гипогликемии. При этом у ребенка появляются приступы апноэ, дыхательные нарушения, может развиться легочное кровотечение, тяжелый метаболический ацидоз. Гипогликемия и метаболический ацидоз требуют коррекции и являются причиной появления патологических симптомов со стороны ЦНС. Таким образом, многие симптомы, на основании которых весьма часто диагностируется перинатальное поражение центральной нервной системы, на самом деле могут быть вызваны гипотермией.
При уходе за новорожденным необходимо учитывать механизмы потери тепла с поверхности кожи ребенка в окружающую среду и организовать работу персонала таким образом, чтобы сохранялась так называемая «тепловая цепочка».
Достаточно простые мероприятия — оптимальная температура в родильном зале 25 °С и обсушивание ребенка промокательными движениями с помощью теплой пеленки сразу после рождения могут оказать существенное влияние на последующее благополучное развитие ребенка.
Испарение с поверхности кожи приводит к снижению температуры тела новорожденного в течение нескольких секунд после рождения. Это интенсивный сенсорный стимул, вызывающий спонтанное дыхание после рождения. В этот момент потеря тепла носит физиологический характер, ее невозможно избежать. Если охлаждение продолжается в течение нескольких минут, то температура тела ребенка снижается до 36,0°С и ниже, что уже является патологическим состоянием, развитие которого необходимо предупредить.
Ребенка следует обсушить предварительно подогретым полотенцем или пеленкой, уделяя особое внимание обсушиванию головки. Затем необходимо положить ребенка на грудь матери и укрыть их теплым одеялом.
Постоянный контакт матери и ребенка обеспечивает поддержание нормальной температуры тела, предотвращает развитие гипотермии, облегчает грудное вскармливание, позволяет постоянно наблюдать за состоянием ребенка.