1.2.4. Тактильные контакты как важная составляющая окружающей среды и эффективного выхаживания
Нередко под понятием уход подразумевается только тактильное воздействие при различных манипуляциях с ребенком — обработка, терапевтические вмешательства или процедуры по уходу. Прикосновение к ребенку, тактильный контакт может иметь благоприятное воздействие на его организм и дальнейшее развитие, может быть целенаправленным и утешить его, но также может быть источником страданий для ребенка. С момента рождения большинство недоношенных новорожденных подвергаются чрезмерному тактильному воздействию, что является мощным стрессорным фактором и не может не оказывать влияние на развивающийся организм ребенка. Очень многие рутинные манипуляции оказывают неблагоприятное воздействие, что может быть одной из причин задержки психомоторного развития в дальнейшем.
Для того чтобы понять, какова цель контакта между ребенком и ухаживающим персоналом, следует ответить на следующие вопросы:
Можно ли организовать свою работу таким образом, чтобы любое тактильное воздействие на ребенка было бы полезным для его развития?
Можно ли организовать свою работу таким образом, чтобы любое тактильное воздействие на ребенка не приносило ему физических страданий и не вредило?
Какое значение имеет прикосновение к ребенку?
Стараемся ли мы свести беспокойство ребенка к минимуму или ребенок постоянно подвергается каким-то процедурам?
Какова температура рук персонала, который ухаживает за ребенком? Возьмите электронный термометр и измерьте температуру. Результаты могут вас удивить.
Тактильный контакт чаще всего возникает при проведении болезненных медицинских процедур и манипуляций, а также как начало социального взаимодействия с окружающими. Однако в клинической практике проведению процедур уделяется гораздо больше внимания, чем общению, которое оказывает глубокое воздействие на состояние ребенка и его развитие.
В то же время возможность возникновения неприятных и болезненных ощущений у ребенка при выполнении иногда совершенно безобидных процедур и их негативное влияние на его состояние не учитывается, несмотря на то, что часто мы не можем объяснить причины ухудшения состояния ребенка. Клинически это может выглядеть как одышка, значительное снижение ЧСС, транскутаиного напряжения кислорода и насыщения гемоглобина кислородом (снижение сатурации), изменение артериального давления, внутричерепного давления, мозгового кровотока, нарушения сна.
Наиболее выраженные изменения сатурации отмечаются при санации верхних дыхательных путей и заборе крови. Другие процедуры, которые могут привести к объективному ухудшению состояния, включают: осмотр, проведение рентгенологического или ультразвукового исследования, взвешивания, смены подгузника.
Все процедуры и манипуляции в условиях стационара можно разделить на несколько категорий:
Мониторинг — размещение, корректировка или снятие датчиков постоянного мониторинга, например, чрескожного кислородного датчика.
Проведение диагностических или терапевтических процедур, таких как ультразвуковое исследование, рентгенография грудной клетки, эндотрахеальная санация, внутримышечные инъекции, катетеризация периферических и центральных сосудов.
Изменение положения ребенка, смена подгузника, постельного белья, взвешивание, подмывание.
Прикосновение родителей, что является наиболее позитивным вид тактильного воздействия на ребенка в отделении.
Первое сенсорное воздействие в жизни происходит при прикосновениях, движении и поддержке еще во внутриутробном периоде. Тактильное взаимодействие является основным средством восприятия мира в период младенчества и в детстве, а также во всех возрастных группах, если наступает слепота и глухота.
К сожалению, в рутинной клинической практике чаще всего ограничивается взаимодействие родителей с ребенком, а при организации ухода учитывается удобство для работы персонала и не предпринимаются попытки уменьшить возможность негативного влияния процедур на ребенка.
Выбор корректного способа тактильного взаимодействия во время выполнения манипуляций и ухода за ребенком зависит от тяжести состояния и гестационного возраста пациента. Для глубоконедоношенных детей до 33—34 нед постконцептуального возраста многокомпонентная сенсорная стимуляция (звуковые стимулы одновременно с тактильными, болевыми) является нежелательной и может усилить проявления стресса. Оптимальным методом немедикаментозного обезболивания манипуляций для глубоконедоношенного ребенка является удержание во флексорной позе одновременно со стимуляцией сосательного рефлекса (так называемое «ненутритвное сосание»). У новорожденных старше 30 недель постконцептуального возраста дополнительно применяется закапывание в ротовую полость 1—2 капель 30% раствора глюкозы. Желательно, чтобы в манипуляции участвовали два человека (это могут быть два медицинских работника, либо медицинский работник и мать ребенка).
У детей постконцептуального возраста более 33—34 недель на втором этапе выхаживания подготовка к проведению манипуляции может включать положительные тактильные и вербальные стимулы (поглаживание ребенка, ласковый разговор с ним).
Понятие «минимального манипулирования», то есть ограничения ненужных прикосновений к ребенку, относится к персоналу, но не к общению родителей с новорожденным. Родителям надо это специально объяснить, иначе они могут считать, что прикосновение к собственному ребенку нежелательно. Развивая высокотехнологичную медицинскую помощь, мы склонны полагаться на визуальную или устную коммуникацию, однако часто забываем или не оцениваем того, что инстинкт воспитания, который заложен в родителях, является тем качеством, которое имеет жизненно-важное значение для правильного развития ребенка. Родителям больных, недоношенных детей нужны помощь, поддержка и советы, а первоначально необходимо активно предлагать им коснуться своего младенца. Медицинские сестры должны обратить внимание родителей на важность прикосновений для ребенка, а также объяснить, когда нежелательно его беспокоить. Всем детям, независимо от состояния и степени недоношенности, необходимо, чтобы их любили. Большинство родителей имеют выраженную потребность (на уровне инстинкта) прикоснуться к ребенку, это является важной частью процесса формирования привязанности между ребенком и его родителями. Это особенно важно, когда другие контакты, такие как взгляд, грудное вскармливание невозможны. Тактильная связь является мягким способом помочь родителям включиться в уход и общаться со своим ребенком. Конечно, это лишь часть «зонтика», которым является уход за ребенком в целях его развития, уход, ориентированный на участие семьи. Как в зонтике, если одна часть отсутствует, купол не защищает от дождя, поэтому в уходе за ребенком важно все (свет, шум, прикосновение, поза ребенка, возможность двигаться и т.д.). В идеале, при каждом прикосновении мы должны начать говорить ребенку о том, что произойдет, описывать предстоящую процедуру мягким, успокаивающим голосом. Это показывает уважение к маленькому пациенту, и хотя ребенок не в состоянии понимать слова, общение происходит с помощью позитивного поведения и зрительного контакта.
При общении с ребенком, наблюдая за ним, можно отметить очень важные изменения в его состоянии. Держа ребенка за руку, вы сможете наблюдать за позитивными признаками принятия или знаками недовольства, отторжения. Разрешая и активно предлагая потрогать ребенка, тем самым мы поощряем чувство доверия и позитивного отношения к тактильному контакту родителей и ребенка. Наблюдая за общением матери/родителей с ребенком и его реакцией, медицинский персонал получает очень ценную информацию об изменении в состоянии ребенка. Это очень тонкие сигналы, которых не было в течение первых нескольких недель жизни, когда состояние ребенка было тяжелым. Они включают в себя яркие глаза и сосредоточенное выражение лица, неподвижные глаза (спокойная внимательность), расслабленные плечи, руки. Неприятие общения со стороны ребенка более заметно, так как это сразу отмечается изменением его внешности (недовольная гримаса на лице, движения рук, ног).
Естественный инстинкт прикосновения побуждает родителей к легкому поглаживанию ребенка пальцами. Медицинская сестра может попросить родителей для начала только положить руки на тело ребенка, чтобы и они и ребенок привыкли друг к другу, может помочь родителям успокоить ребенка и создать ему наиболее комфортные условия, что тоже можно определить по реакции ребенка на прикосновение или проведение каких-либо манипуляций.
Непосредственный контакт с кожей матери сразу после рождения, так называемый метод «кенгуру», является безопасной и эффективной альтернативой обычному уходу за новорожденным, состояние которого достаточно стабильное. Большинство исследований доказали что метод «кенгуру» оказывает серьезное позитивное воздействие на детей и их родителей. Некоторые исследования не доказали каких-либо преимуществ этого метода, но ни в одном исследовании не были получены отрицательные результаты.
Метод «кенгуру» известен также как метод выхаживания ребенка «кожа-к-коже», когда обнаженный ребенок кладется на обнаженную грудь матери.
Такой тактильный контакт с матерью полезен для любого новорожденного, но все-таки термин «кенгуру уход», как правило, чаще употребляется в отношении преждевременно родившихся детей. Основной целью такого метода является формирование привязанности между матерью и ребенком, особенно если ребенок не может постоянно находиться с матерью и нуждается в интенсивной терапии. В этой позиции ребенок всегда согрет, а также имеет возможность слышать сердцебиение матери. Младенец, как правило, должен оставаться в этом положении от 30 минут до нескольких часов, что определяется состоянием ребенка и возможностью матери находиться вместе с ним. Проведение метода «кенгуру» в тихом с низкой освещенностью помещении помогает ребенку успокоиться и заснуть. Доказано, что при этом значительно увеличивается продолжительность сна, сокращается число эпизодов апноэ. Отмечено также положительное влияние на сердечно-сосудистую систему, дыхание, пульс и насыщение гемоглобина кислородом. Проведение сеанса «кенгуру» возможно также у детей, которые находятся на искусственной вентиляции легких. Телесный контакт между ребенком и матерью (а возможно и отцом) способствует формированию «сенсорного диалога», а также развитию центральной нервной системы, совершенствованию регулирования вегетативной, моторной и двигательной функции. Улучшение легочной функции в вертикальном положении, приводит к возрастанию насыщения гемоглобина кислородом, при этом удается снизить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Такой подход к выхаживанию помогает родителям понять необходимость их участия, увидеть эффективность их действий и изменить их поведение и отношение к ребенку. Luddington в 1990 году предположил и продемонстрировал, что температура тела матери меняется синхронно с изменением температуры тела ребенка. В исследовании, где младенец был помещен на грудь матери, было ясно показано, что, когда ребенку слишком холодно, температура тела матери увеличится. Обратная связь тоже существует, если кожа ребенка горячая, температура матери на груди будет снижаться в течение нескольких минут. Ваиг и соавторы (1997) установили, что в течение одного часа контакта с кожей матери холодовой стресс у недоношенных младенцев не развивается, и, по сути, происходит регуляция матерью температурного режима ребенка. Дополнительное преимущество метода «кенгуру» заключается в том, что он предоставляет возможность ребенку быть у матери на груди и это является идеальной экологической нишей для новорожденного. Ребенок и мать могут чувствовать сердцебиение друг друга, слышать дыхание. Запах грудного молока может создать позитивные ассоциации с матерью, с сенсорными стимулами, которые ребенок испытывал во внутриутробном периоде, а это снижает стрессорное воздействие окружающей среды. Метод «кенгуру» позволяет обеспечить легкий доступ к груди, а тактильная стимуляция кожи повышает продукцию молока. При широком и достаточно длительном использовании метода «кенгуру» (длительность сеанса не менее 50 минут), значительно увеличивается число детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании.
Программы по уходу за недоношенными детьми в целях развития показали, что метод «кенгуру» играет важную роль в физическом и психомоторном развитии глубоконезрелого ребенка.
Организовать уход за ребенком с использованием метода «кенгуру» не сложно, но, прежде всего, необходимо разъяснить основные действия родителям и убедиться, что они понимают, зачем надо использовать метод «кенгуру» и что родители хотят участвовать в этой деятельности. Нужно подготовить место, где мать будет находиться с ребенком, (это может быть удобное кресло), желательно использовать ширму, за которой родители могут чувствовать себя с ребенком более спокойно. С ребенка необходимо снять одежду, за исключением подгузника, положить ребенка на грудь матери вертикально, прямо между грудей и закрыть мать халатом или одеялом. Нужно помочь матери выбрать удобную позицию, чтобы и ей и ребенку было комфортно, при этом нет необходимости использовать дополнительное тепло. Желательно периодически проводить мониторинг температуры у ребенка, когда он находится на руках родителей.
Если ребенок получает кислородную поддержку через эндотрахеальную трубку использование метода кенгуру тоже возможно, но при этом необходимо научить мать вынимать ребенка из кувеза таким образом, чтобы не изменить положение эндотрахе-альной трубки и венозных катетеров. Следует наблюдать за матерью и ребенком, чтобы при первых признаках ухудшения состояния сразу же поместить ребенка в инкубатор.