1.2. Соблюдение принципов охранительного режима при использовании оборудования
1.2.1. Влияние внешних воздействий (факторов «микроокружения») в неонатальном периоде на развитие нервной системы новорожденного ребенка
Физиологическая последовательность событий, влияющих на процессы созревания и развития центральной нервной системы, нарушается при преждевременном рождении ребенка и длительном нахождении его в условиях стационара. Интенсивная терапия направлена на поддержание основных жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой системы, дыхания, параметров гомеостаза, питания и др.), но лишь в последние годы пришло понимание того, что в отношении физиологических механизмов развития центральной нервной системы также необходима продуманная и обоснованная система лечебно-профилактических мероприятий с первых минут и часов жизни ребенка.
Уровень взаимодействия новорожденного ребенка с окружающим в первую очередь определяется степенью его нейрофизиологической зрелости. Нервная система доношенного новорожденного имеет достаточно развитые механизмы, позволяющие ему сигнализировать об элементарных потребностях, чередовать состояния сна и бодрствования, осуществлять социальный контакт. У доношенного ребенка развита система саморегуляции: короткие периоды активной зрительной, слуховой концентрации и моторной активности волнообразно чередуются с периодами «отключения внимания», которые служат для предохранения нервной системы от перевозбуждения. Ребенок способен регулировать продолжительность этих периодов: избыточная сенсорная стимуляция приводит к удлинению периодов «отключения», во время которых осуществляется синтез полученного опыта. Благодаря механизмам саморегуляции доношенный ребенок успешно переносит умеренный стресс. Сильный стресс приводит к дезорганизации функций нервной системы и проявляется специфическими признаками.
Поведенческие реакции недоношенного новорожденного существенно отличаются от таковых у доношенного и зависят от гестационного и постконцептуального возраста. Примерно до возраста 33—35 недель гестации приоритетом функционирования нервной системы новорожденного является достижение стабильности основных физиологических функций. Избыточная стимуляция ЦНС, в отличие от доношенных, реагирующих «отключением», у недоношенных приводит к дезорганизации функций вегетативной нервной системы, что проявляется нарушениями цвета кожи, дыхания, частоты и ритма сердечных сокращений. В случае чрезвычайно сильного воздействия данные реакции могут иметь угрожающий для жизни характер.
Способность к социальным контактам постепенно развивается у недоношенных, начиная с 33-х недель. Так, например, простой социальный контакт (восприятие речи взрослого) переносится ребенком 33—34 недель гестации удовлетворительно (ребенок открывает глаза, концентрирует внимание), тогда как более сложный (речь и тактильное взаимодействие) приводит к появлению признаков дистресса (закрывание глаз, гримаса, изменение частоты сердечных сокращений). Дети, находившиеся в более тяжелом состоянии, требуют более длительной адаптации к простым и сложным социальным контактам.
Пребывание в специфическом «микроокружении» стационара характеризуется депривацией физиологических сенсорных стимулов, которые ребенок получает, находясь в матке. Наряду с этим присутствует избыточная многокомпонентная, негативная сенсорная стимуляция — одновременное воздействие шума, света, тактильных и болевых раздражителей, охлаждение, нарушение цикличности сна и бодрствования. Патологическое влияние данной стимуляции заключается еще и в том, что она не предусматривает обратной связи с ребенком, не подкрепляет взаимодействие по типу сигнал — ответная реакция. В среднем, в сутки ребенок в ОИТН переносит от 40 до 132-х манипуляций, большинство из которых — медицинские процедуры, нередко очень болезненные.
Истощение защитных механизмов центральной нервной системы может привести к срыву механизмов ауторегуляции, что проявляется как генерализованным неспецифическим ответом немедленного типа (нарушение витальных функций), так и более отдаленными последствиями, в виде дезорганизации социального поведения, потери мотивации, задержки нервно — психического развития, нарушения формирования личности ребенка по типу нарушенной самооценки. Крайней степенью поведенческих нарушений у тяжелобольных детей, перенесших длительную госпитализацию в периоде новорожденности, является так называемый симптомокомплекс «госпитализма»:
инверсия взгляда — быстрый скользящий взгляд с избеганием прямого зрительного контакта;
снижение ответа на социальный контакт со взрослым — не следит глазами и не улыбается взрослому;
снижение или отсутствие состояния спокойного бодрствования — ребенок быстро переходит ото сна к возбуждению и плачу;
инверсия ответа на прикосновение;
избегание любых прикосновений (прямая ассоциация прикосновения и стресса): изменение мышечного тонуса, моторное возбуждение и другие признаки стресса в ответ на прикосновение;
трудности вскармливания;
отказ от сосания вследствие инверсии прикосновения (в том числе, к области рта), позднего начала энтерального питания, вскармливания по расписанию (не по потребности);
синдром руминации;
отставание в развитии;
отсутствие или плохая прибавка массы тела, несмотря на адекватное питание;
отставание темпов психомоторного развития.
В настоящее время клинически обоснована и доказана эффективность целенаправленной оценки и индивидуального подхода к выхаживанию недоношенных с учетом физиологических особенностей их центральной нервной системы.
Наиболее широко распространена программа мероприятий индивидуализированного развивающего ухода и оценки развития новорожденных (NIDCAP).
Основными элементами индивидуализированного развивающего ухода являются:
1. Поддержание физиологической позы при помощи различных приспособлений (гнезд, валиков).
Независимо от используемого комплекса приспособлений ребенок размещается в «гнезде» по следующим правилам:
Стенки «гнезда» формируют опору голове и нижним конечностям ребенка, имитируя внутриматочное положение.
Используются три основных положения: на боку, на животе, на спине.
В каждом из положений направление оси позвоночника соответствует направлению взгляда ребенка.
Физиологическим положением конечностей является флексия (руки согнуты в локтевых суставах и приведены к лицу, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и приведены к животу). Конечности располагаются симметрично относительно оси туловища.
В положении на животе следует избегать позы «лягушки», прокладывая между ног или под коленями ребенка специальный валик.
Положение тела ребенка в гнезде меняется каждые 3 часа.
2. Поддержка саморегуляторного поведения («ненутритивное» сосание, приведение конечностей к лицу, удерживание в физиологической позе руками взрослого при проведении манипуляций и перемещении ребенка).
3. Формирование циркадных ритмов: ночные периоды тишины, перерывы в манипуляциях в дневное время не менее 60 минут, необходимые для завершения полного цикла сна.
4. Наблюдение за появлением признаков стресса (физиологических и поведенческих) во время манипуляций с новорожденным. Дифференцированный подход к одновременно выполняемому объему манипуляций в зависимости от наличия признаков стресса.
5. Предохранение от избыточной многокомпонентной сенсорной стимуляции (снижение уровня шума в ОИТН, приглушенный свет, минимально необходимое количество прикосновений к ребенку).
6. Привлечение родителей к уходу — отсутствие ограничений в доступе к ребенку, обучение интерпретации поведенческих реакций, использование метода «кенгуру», подкрепление саморегуляторного поведения, формирование обратной связи.
Концепция охранительного режима и индивидуализированного ухода, направленная на поддержание физиологических механизмов развития ЦНС у недоношенных новорожденных учитывает тот факт, что существует разительный контраст между внутриутробным миром, который представляет собой мир тьмы, тепла и ритмичных движений, и постнатальным миром. Когда рождается ребенок, особенно если это происходит преждевременно, тихий мир превращается в мир ярких огней, громкого шума, болезненных стимулов, неприятных прикосновений и ограниченной подвижности.
В настоящее время известно, что шум и интенсивная освещенность неблагоприятно влияют на развитие слуха, формирование физиологического сна, физиологические и поведенческие реакции у новорожденных, особенно у глубоконедоношенных детей, находящихся в отделении интенсивной терапии и реанимации. Сенсорное развитие прогрессирует в определенном порядке, от тактильного/вестибулярного, обонятельного/вкусового, а затем слухового и зрительного. Ребенок при переходе от внутриутробного состояния к внеутробной жизни обладает достаточно развитыми органами чувств, и готов взаимодействовать с окружающей средой посредством сложных форм поведения, которые мы начинаем понимать все лучше.
Все это следует учитывать в неонатологической практике, однако это особенно важно при организации внешней среды для выхаживания больного и/или недоношенного новорожденного.