Ориентированная основа действия.

Инфаркт миокарда представляет острое заболевание, обусловленное развитием ишемического некроза участка мышцы сердца, проявляющееся в большинстве случаев характерной болью, нарушениями основных функций сердца, как правило, с формированием клинических симптомов острой сосудистой и сердечной недостаточности и других осложнений, угрожающих жизни больных.

Этиология

Самой частой причиной, определяющей развитие инфаркта, является атеросклероз коронарных артерий, обнаруживаемый у 95% умерших от ИМ.

В редких случаях ИМ развивается при возникновении спазма в коронарных артериях, иногда - при их эмболии (например, у больных митральным или аортальным стенозом, бактериальным эндокардитом).

Врожденные аномалии венечных артерий, например аномальное отхождение левой передней нисходящей коронарной артерии от легочного ствола, могут вызвать острую ишемию миокарда и даже инфаркт у детей, однако они редко служат причиной ишемии миокарда у взрослых.

Патогенез.

Инфаркт миокарда определяют как гибель кардиомиоцитов вследствие продолжительной ишемии.

Более чем в 90% случаев острого ИМ коронарная артерия, питающая пораженную область и исходно суженная атеросклеротической бляшкой, перекрывается остро развившимся тромбом, формирование которого часто связано с разрывом этой бляшки. При этом коллагеновые волокна обнажаются, происходит активация тромбоцитов, запускается каскад реакций свертывания, что приводит к острой окклюзии коронарной артерии.

Нарушение баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой приводит вначале к ишемии миокарда, а в дальнейшем, если восстановления перфузии не происходит, – к его ишемическому некрозу.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

(Утверждена на VI Национальном конгрессе кардиологов Украины, 2000)

Острый инфаркт миокарда. Диагноз устанавливается с указанием даты возникновения (до 28 суток), локализации (передняя стенка, передневерхушечный, переднебоковой, переднесептальный, дифрагмальний, нижнебоковой и нижнезадный, нижнебазальний, верхушечнобоковой, базальнолатеральний, верхнебоковой, боковой, задний, заднебазальный, заднебоковой, заднесептальный, перегородочный, правого желудочка), рецидивирующий (от 3 до 28 суток), первичный, повторный.

1 Острый инфаркт миокарда с наличием патологического зубца Q (трансмуральный, крупноочаговый).

2 Острый инфаркт миокарда без патологического зубца Q (мелкоочаговый).

3 Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда.

4 Острый инфаркт миокарда, неуточненный.

5 Рецидивирующий инфаркт миокарда (от 3 до 28 суток).

6 Повторный инфаркт миокарда (после 28 суток).

Осложнения острого инфаркта миокарда указываются по времени их возникновения:

• острая сердечная недостаточность (классы Killip I-IV),

• нарушение ритма сердца и проводимости,

• разрыв сердца внешний (с гемоперикардом, без гемоперикарда) ли внутренний (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, разрыв сухожильной хорды, разрыв сосочковой мышцы), тромбоэмболии разной локализации, тромбообразование в полостях сердца, острая аневризма сердца,

• синдром Дресслера (ранний до 14 суток, поздний — после 14 суток),

• постинфарктная стенокардия (после 72 ч., до 28 суток)

Различают:

• крупноочаговый ( «проникающий», «инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q на ЭКГ»). Внутри этой группы выделяют трансмуральный инфаркт миокарда ( с желудочковым комплексом типа QS). Трансмуральные инфаркты пронизывают всю толщу миокарда, от эпикарда до эндокарда, и характеризуются желудочковым комплексом типа QS на ЭКГ.

• мелкоочаговый ( «непроникающий», «ИМ без патологического зубца Q»).

Отсутствие зубца Q на ЭКГ у больных с клинической картиной инфаркта миокарда, глубокими, остроконечными, симметричными зубцами Т на ЭКГ в отведениях, отражающих его локализацию, позволяет трактовать ИМ как мелкоочаговый. Поскольку клинически определить анатомическую распространенность некроза невозможно, в настоящее время рекомендовано инфаркты миокарда классифицировать электрокардиографически как ИМ с патологическим зубцом Q» и «ИМ без патологического зубца Q» ( вместо прежнего разделения на крупноочаговые и мелкоочаговые). К инфарктам этого типа может приводить длительная артериальная гипотензия любой этиологии.

ИМ развившийся у больного, переносившего в прошлом это состояние, называют повторным ИМ

Локализация некроза обычно соответствует бассейну наиболее пораженной (тромбированной) артерии.

Окклюзия передней межжелудочковой коронарной артерии, как правило, сопровождается инфарктом миокарда передней стенки и верхушки левого желудочка; в некроз могут также вовлекаться межжелудочковая перегородка, боковая стенка и сосочковые мышцы.

Поражение левой огибающей артерии приводит к инфаркту миокарда нижнезадней или боковой стенки левого желудочка.

Нарушение кровообращения в правой коронарной артерии приводит к инфаркту задненижних отделов миокарда левого желудочка, заднего отдела межжелудочковой перегородки, заднемедиальной сосочковой мышцы и миокарда правого желудочка.

Изолированное поражение правого желудочка встречается лишь у 3—5% больных и даже реже, преимущественно у пациентов с хроническим легочным сердцем. Правый желудочек имеет меньшую потребность в кислороде и более развитую сеть межкоронарных анастомозов; кроме того, возможно кровоснабжение тонкостенного миокарда правого желудочка непосредственно из полости сердца.

Некротическое поражение предсердий отмечено у 7—17% погибших от инфаркта миокарда. Очаги некроза чаще наблюдаются в правом предсердии, так как тонкие стенки предсердий снабжаются кровью непосредственно из полости сердца, а содержание кислорода в крови, протекающей через правое предсердие, значительно ниже, чем слева. Изолированный инфаркт миокарда предсердий относится к казуистике.